Divulgation de la vérification interne

Réponse et plan d'action de la direction du BST Vérification interne de l'optimisation des ressources Phase du travail sur le terrain pour l'enquête sur l'accident d'Air France Janvier 2007

Le BST accepte les résultats de cette vérification et convient généralement des recommandations qui y sont associées. La réponse de la direction et les mesures prévues sont décrites en détail dans les tableaux qui suivent.

Recommandation 1 Le directeur général, Coordination des enquêtes devrait :

a) mettre au point un processus qui permettrait de garantir que les nouveaux enquêteurs qui reçoivent leur certificat de nomination au cours de leur première journée d'emploi sont avisés du fait que ce certificat ne les habilite pas à exercer les pouvoirs d'un enquêteur avant qu'ils n'aient été effectivement autorisés à exercer ces pouvoirs, tel que prévu dans le Manuel des opérations d'enquête du BST, volume 1; et

b) évaluer le bien-fondé du processus décrit dans les volumes du Manuel des opérations d'enquête du BST et assurer sa mise en ouvre après qu'il a été validé ou mis à jour.
Réponse de la direction La direction est d'accord sur l'importance d'avoir un processus clair en place et que le processus approuvé doit être effectivement mis en oeuvre.
Mesures prévues 1. Une révision coordonnée du Manuel des opérations d'enquête du BST, volume 1, section 3.8, sera réalisée pour garantir la pertinence des lignes directrices qui y sont stipulées.

2. Dans l'intérim, une note de service sera envoyée à tous les gestionnaires pour leur rappeler la portée des exigences, ainsi que la nécessité d'informer les nouveaux enquêteurs des limites de leurs pouvoirs, le cas échéant.

3. De la formation et/ou information sur l'utilisation des pouvoirs d'enquêteur stipulés dans la Loi sur le BCEATST sera fournie à tous les nouveaux employés qui pourraient devoir exercer les pouvoirs des enquêteurs du BST.
Responsables Directeur général, Coordination des enquêtes
Calendrier 1. Complété par le 28 février 2008

2. Complété par le 28 février 2008

3. Complété par le 31 mars 2008


Recommandation 2 Avec le concours du directeur général, Services intégrés, le directeur des enquêtes devrait :

a) émettre des directives à toutes les divisions du BST afin que tous les coûts engagés et devant être inscrits au budget de l'enquête soient préapprouvés par l'enquêteur désigné ou le directeur des enquêtes auquel l'article 34 de la LGFP confère le pouvoir d'approuver des opérations financières pour le centre de responsabilitéé associé à une enquête sur un accident majeur;

b) voir à ce que les agents financiers ayant le pouvoir d'effectuer des paiements aux termes de l'article 33 connaissent le nom des agents habilités, en vertu de l'article 34 de la LGFP, à approuver des opérations financières pour le centre de responsabilitéé associé à une enquête sur un accident majeur;

c) élaborer des procédures claires sur les types de coûts indirects pouvant être inscrits à un budget d'enquête et communiquer ces procédures à ceux qui devraient les connaître.
Réponse de la direction La direction reconnaît le besoin de directions claires à cet égard.
Mesures prévues 1. Les Finances développeront et émettront des directives claires pour ce domaine problématique.
Responsables Directeur général, Services intégrés
Calendrier 1. Complété par le 31 mars 2008


Recommandation 3 Le directeur des enquêtes et le directeur général, Services intégrés devraient se mettre d'accord au sujet du rôle de soutien que devrait assumer la Direction générale des services intégrés dans le cadre d'une enquête majeure afin d'éviter à l'équipe d'enquête de consacrer trop de temps à l'enregistrement des transactions et à l'établissement d'un budget, ce qui permettrait à l'enquêteur désigné et à l'enquêteur désigné adjoint de se concentrer sur la gestion efficace de l'enquête.
Réponse de la direction La direction accepte de revoir la documentation pertinente et les programmes de formation afin de déterminer si des ajustements sont requis.
Mesures prévues 1. Une révision coordonnée du Manuel des opérations d'enquête du BST, volume 1, Section 6, ainsi que de la Liste de vérification d'enquêtes majeures de la direction des enquêtes aéronautiques, Section 8, sera réalisée pour garantir la pertinence des lignes directrices qui y sont stipulées.

2. Modifications des manuels et des listes de vérification, si nécessaire.

3. La pertinence de la formation des adjoints administratifs des équipes d'enquête et des enquêteurs désignés sera aussi revue.

4. Les Services intégrés établiront un protocole standardisé afin de faciliter la prestation de services de soutien fonctionnel pour les enquêtes majeures.
Responsables Directeur, Enquêtes aéronautiques
Directeur général, Services intégrés
Calendrier 1. Complété par le 31 mars 2008

2. Complété par le 31 mars 2008

3. Complété par le 30 novembre 2008

4. Complété par le 30 novembre 2008


Recommandation 4 Le directeur général, Services intégrés devrait mettre au point un gabarit de budget d'enquête qui pourrait être joint à la Liste de vérification d'enquêtes majeures et faire partie de la trousse Go-Kit destinée au groupe de soutien administratif; et fournir de la formation à ceux qui sont susceptibles de prendre part à l'établissement du budget d'une enquête majeure.
Réponse de la direction La direction est d'accord qu'il serait bénéfique de fournir des gabarits de budget et prendra des mesures appropriées à cet égard.
Mesures prévues 1. Addition d'une feuille calcul modèle ainsi que d'instructions préliminaires sur son utilisation à la plus récente version de la Liste de vérification d'enquêtes majeures de la direction des enquêtes aéronautiques, Section 8.

2. Les Finances développeront des gabarits de budget et des instructions appropriés et les rendront disponibles à toutes les directions d'enquête.

3. La pertinence de la formation sur la préparation des budgets des enquêtes sur les accidents majeurs destinée aux adjoints administratifs et aux enquêteurs responsables des enquêtes sera aussi révisée.
Responsables Directeur général, Services intégrés
Directeur, Enquêtes aéronautiques
Calendrier 1. Complété par le 8 janvier 2007

2. Complété par le 30 novembre 2008

3. Complété par le 30 novembre 2008


Recommandation 5 Le directeur général, Coordination des enquêtes devrait documenter une politique qui fournirait un encadrement pour la gestion des heures supplémentaires travaillées par les divers participants durant l'étape du travail sur le terrain, ainsi que durant les étapes subséquentes. Ces lignes directrices devraient avoir pour objet de trouver un équilibre entre la nécessité de travailler rapidement pour recueillir les éléments de preuve nécessaires avant qu'ils ne disparaissent de façon naturelle et d'exercer une meilleure gestion du temps supplémentaire, afin de limiter les risques pour la santé et la sécurité auxquels sont exposés les participants à une enquête durant l'étape du travail sur le terrain.
Réponse de la direction La direction reconnaît l'importance de bien gérer le temps supplémentaire et accepte de revoir les lignes directrices fournies aux enquêteurs désignés et aux gestionnaires.
Mesures prévues 1. Premièrement, des directives additionnelles sur la gestion et le suivi des heures de travail et des heures supplémentaires ont été ajoutées à la section 2, Enquêteurs désignés de la Liste de vérification d'enquêtes majeures de la direction des enquêtes aéronautiques.

2. Une révision coordonnée du Manuel des opérations d'enquête du BST, volume 1, Section 5 et de la Liste de vérification d'enquêtes majeures de la direction des enquêtes aéronautiques, Section 8 sera réalisée pour évaluer la pertinence des directives sur la gestion et le suivi des heures supplémentaires au cours des enquêtes, en particulier au point de vue de la santé et de la sécurité au travail.

3. Des directives similaires seront ajoutées dans le Manuel des opérations d'enquête du BST, volume 2, Partie IV, Section 2.

4. Des directives plus détaillées seront publiées dans les manuels multimodaux pertinents.

5. Tous les enquêteurs seront informés des nouvelles directives.
Responsables Directeur général, Coordination des enquêtes
Calendrier 1. Complété par le 8 janvier 2007

2. Complété par le 31 mars 2008

3. Complété par le 30 juin 2008

4. Complété par le 31 mars 2008

5. Complété par le 31 mars 2008


Recommandation 6 Le directeur général, Services intégrés devrait concevoir un rapport sur le temps supplémentaire qui pourrait être utilisé par la direction pour évaluer et superviser la quantité d'heures supplémentaires travaillées en général, et dans le cadre d'enquêtes.
Réponse de la direction La direction est d'accord sur l'importance du suivi et de la gestion efficace du temps supplémentaire.
Mesures prévues 1. Les Finances consulteront les gestionnaires et agents administratifs afin de déterminer leurs besoins d'information pour la gestion du temps supplémentaire et on déterminera par la suite la marche à suivre.
Responsables Directeur général, Services intégrés
Calendrier 1. Complété par le 30 novembre 2008


Recommandation 7 Le directeur des enquêtes devrait examiner les critères minimums applicables à la sélection d'un endroit où sera logé un centre de coordination d'enquête temporaire durant l'étape du travail sur le terrain. Ce critère devrait dorénavant englober l'accès à une connexion Internet haute vitesse et des caractéristiques de sécurité convenant à un centre de coordination d'enquête. Après avoir documenté ce processus d'examen, on devrait soumettre ces critères remaniés aux personnes chargées de choisir un endroit où sera établi le centre de coordination d'enquête et de s'assurer que cet endroit sera sécuritaire durant toute l'étape du travail sur le terrain.
Réponse de la direction La documentation existante traite déjà la sélection d'installations appropriées.
Mesures prévues 1. Même si les documents existants traitent des directives pour obtenir les installations et les outils appropriés afin de respecter les exigences de l'enquête en cours, la Liste de vérification d'enquêtes majeures de la direction des enquêtes aéronautiques sera modifiée pour accentuer les mesures de sécurité.
Responsables Directeur, Enquêtes aéronautiques
Calendrier 1. Complété par le 8 janvier 2007


Recommandation 8 Les coprésidents du Comité national des politiques en matière de santé et sécurité au travail du BST devraient s'assurer que l'on réalisera au complet les études entreprises comme mesures de suivi adoptées pour traiter les neuf problèmes soulevés lors de la réunion spéciale du comité conjoint tenue à la suite de l'enquête sur l'accident d'avion d'Air France.
Réponse de la direction La direction accepte que les suivis aux neuf problèmes soulevés doivent être complétés.
Mesures prévues 1. La Liste de vérification d'enquêtes majeures de la direction des enquêtes aéronautiques a été modifiée pour séparer clairement les responsabilitéés du coordonnateur des lieux, de l'agent de sécurité des lieux et du président du Groupe de documentation des lieux. Cette modification comprend des processus clairs pour officialiser et documenter les transferts de responsabilitéés sur les lieux, la sécurité et la gestion des lieux et l'étude de la sécurité des lieux, ainsi que pour garantir que les normes sur la SST soient respectées.

2. Ces nouveaux processus, ainsi que les autres mesures adoptées par le sous-comité de L'ÉPP, sont en cours d'évaluation par le Comité national de la politique en matière de SST.

3. Des mesures de suivi seront formulées et mises en oeuvre, au besoin.
Responsables Directeur général, Services intégrés
Calendrier 1. Complété par le 8 janvier 2007

2. Complété par le 31 mars 2008

3. Complété par le 31 décembre 2008


Recommandation 9 Le directeur des enquêtes devrait s'assurer que les mesures correctives recommandées par le Comité national des politiques en matière de santé et sécurité au travail soient mentionnées dans la Liste de vérification d'enquêtes majeures et mises en application durant le processus d'enquête.
Réponse de la direction La direction est d'accord que les mesures correctives devraient être mises en ouvre.
Mesures prévues 1. Les mesures recommandées ont été évaluées et la Liste de vérification d'enquêtes majeures de la direction des enquêtes aéronautiques a été modifiée pour séparer clairement les responsabilitéés du coordonnateur des lieux, de l'agent de sécurité des lieux et du président du Groupe de documentation des lieux. Cette modification comprend des processus clairs pour officialiser et documenter les transferts de responsabilitéés sur les lieux (mesure recommandée no 3), la sécurité et la gestion des lieux (mesure recommandée no 2) et l'étude de la sécurité des lieux, ainsi que pour garantir que les normes sur la SST sont respectées (mesure recommandée no 5).
Responsables Directeur, Enquêtes aéronautiques
Calendrier 1. Complété par le 8 janvier 2007


Recommandation 10 Les trois directeurs des enquêtes devraient, de concert avec les Ressources humaines :

a) déterminer l'ensemble des compétences que devraient posséder les agents administratifs qui participent au déploiement pour une enquête sur un accident majeur, et s'assurer que les nouveaux agents administratifs recrutés en soient dotés;

b) adapter le programme de formation destiné aux agents administratifs de manière à ce qu'il englobe les tâches dont un agent doit pouvoir s'acquitter durant le processus d'enquête sur un accident majeur, y compris savoir comment composer avec la pression liée au travail qui doit être accompli en pareilles circonstances;

c) établir la liste des agents administratifs possédant les compétences et la formation requises pour participer au déploiement pour une enquête sur un accident majeur ainsi qu'à l'étape du travail sur le terrain.
Réponse de la direction La direction reconnaît la nécessité de définir de manière formelle les attentes de travail, les compétences requises et les exigences de formation pour les agents administratifs desquels on s'attend à ce qu'ils fournissent des services de soutien pour les enquêtes majeures.
Mesures prévues 1. Une liste des agents administratifs qui ont pour mandat d'appuyer les travaux d'enquêtes sur des accidents majeurs a été établie.

2. Les descriptions de postes des agents administratifs seront révisées et les attentes de travail seront clairement définies pour les l'énoncé des critères de mérite sera mis à jour pour les postes d'agents administratifs qui ont pour mandat d'appuyer les travaux d'enquêtes sur des accidents majeurs.

3. De la formation de familiarisation de tous les agents administratifs avec les considérations particulières pour le soutien administratif relié aux enquêtes majeures a été effectuée en octobre 2006. De la formation plus détaillée ser développée et donnée une fois que les descriptions de postes auront été mises à jour.
Responsables Directeur général, Services intégrés
Directeurs des enquêtes
Calendrier 1. Complété par le 8 janvier 2007

2. Complété par le 31 octobre 2008

3. Complété par le 31 décembre 2008


Recommandation 11 Le directeur des enquêtes devrait examiner la Liste de vérification d'enquêtes majeures afin de déterminer quel agent administratif est le président du groupe.
Réponse de la direction La Section 8 de la Liste de vérification d'enquêtes majeures de la direction des enquêtes aéronautiques indique clairement et sans ambiguïté que l'agent administratif de l'équipe d'enquête est responsable du soutien administratif de l'équipe d'enquête. Il n'y a aucune modification à apporter à la documentation.
Mesures prévues 1. Une formation appropriée sera donnée aux agents administratifs qui doivent participer aux enquêtes majeures afin de s'assurer qu'ils soient familiers avec les rôles et responsabilitéés.
Responsables Directeur, Enquêtes aéronautiques
Calendrier 1. Complété par le 30 juin 2008


Recommandation 12 Le directeur des enquêtes devrait réviser les pratiques de transmission des politiques et les listes de vérification automatiquement mises à jour afin que les enquêteurs des autres groupes de soutien (ingénierie, performance humaine, macro-analyse et publications et services linguistiques) puissent aussi les recevoir.
Réponse de la direction Toutes les politiques, normes et listes de vérification utilisées au cours des enquêtes sont disponibles dans le « centre de références » du BST et tous les employés y ont accès à partir de leur poste de travail usuel. De plus, la trousse Go-Kit de l'administration comprend un disque contenant ces documents.
Mesures prévues 1. Les disques durs des ordinateurs des enquêteurs de la section Performance humaine et de la Direction de l'ingénierie ont été ajoutés à la liste de distribution automatisée de la direction des enquêtes aéronautiques.
Responsables Directeur, Enquêtes aéronautiques
Calendrier 1. Complété par le 8 janvier 2007


Recommandation 13 Le directeur des enquêtes et le chef des opérations d'enquête devraient tenter de terminer et de diffuser la Liste de l'équipe d'enquête de la direction des enquêtes aéronautiques en temps opportun afin que les enquêteurs soient toujours prêts en cas d'accident majeur.
Réponse de la direction Le BST a étudié l'objectif, le contenu et l'exactitude de la Liste de l'équipe d'enquête de la direction des enquêtes aéronautiques. Les résultats de cette étude indiquent que :

• dans le cas des postes dont les titulaires doivent effectuer des tâches qui ne font pas partie de leurs responsabilitéés quotidiennes, les noms détaillés doivent figurer sur la liste pour garantir que ces personnes soient bien préparées à assumer ces tâches additionnelles;

• dans le cas des postes dont les titulaires doivent effectuer seulement leurs tâches courantes, la liste comprend soit la désignation « à déterminer », le nom du gestionnaire du BST qui est responsable de l'expertise technique, ou le nom d'une personne ressource pour une fonction de soutien donnée.
Mesures prévues 1. L'objectif et le calendrier de révision de la Liste de vérification de l'équipe d'enquête de la direction des enquêtes aéronautiques ont été documentés à la section 1 de la Liste de vérification d'enquêtes majeures, ainsi que sur la liste des membres de l'équipe.
Responsables Directeur, Enquêtes aéronautiques
Calendrier 1. Complété par le 8 janvier 2007


Recommandation 14 Conformément aux exigences relatives à la collecte de données énoncées dans le Manuel des opérations d'enquête du BST, vol. 2-4, chapitre 1, le directeur des enquêtes devrait, de concert avec des enquêteurs désignés et les gestionnaires des opérations régionales expérimentés, examiner les procédures établies afin de s'assurer que les groupes produisent leur rapport à temps et avant que l'on ne mette la dernière main au rapport préliminaire. Ces procédures devraient ensuite figurer sur la liste de vérification en cas d'enquête majeure.
Réponse de la direction Nous avons révisé les procédures de production et de présentation des rapports des groupes et de la Direction de l'ingénierie. Selon notre évaluation, les normes et lignes directrices sont adéquates. Même s'il est souhaitable que les rapports des groupes et de la Direction de l'ingénierie soient complétés le plus tôt possible, les circonstances particulières font en sorte qu'il n'est pas toujours possible de terminer les rapports avant que l'enquêteur désigné commence la rédaction du rapport préliminaire. Dans de tels cas, l'enquêteur désigné peut profiter d'autres sources et outils pour obtenir les renseignements nécessaires à la préparation du rapport préliminaire. L'ajout d'une exigence obligatoire, tel que recommandé, se traduirait par des retards importants dans la présentation du rapport préliminaire, surtout dans les cas d'enquêtes sur des accidents majeurs.
Mesures prévues Aucun autre suivi n'est prévu sur cet item.
Responsables Directeur, Enquêtes aéronautiques
Directeur, Direction de l'ingénierie
Calendrier N/A


Recommandation 15a Le directeur des enquêtes devrait, de concert avec des enquêteurs désignés expérimentés :

a) déterminer s'il convient de ne pas faire de rétroaction pour les enquêtes de moindre envergure;
Réponse de la direction Nous avons revu les méthodes d'enquête, en particulier celles prescrites dans le Manuel des opérations d'enquête du BST, Volume 2-4, Section 2. Même si des exigences et procédures particulières sont précisées sur les réunions de bilan dans le cadre d'enquêtes d'envergure, aucun processus documenté n'est prescrit pour les enquêtes de moindre envergure pour différentes raisons, notamment puisque l'enquêteur désigné doit gérer l'enquête, déterminer les causes des problèmes et trouver des solutions. Les gestionnaires des enquêteurs désignés partagent ces responsabilitéés. L'expérience a démontré que cette approche est efficace et rentable dans le cas des problèmes trouvés dans le cadre d'enquêtes de moindre envergure. Un grand nombre des modifications apportées à notre manuel et à nos procédures résultent de cette approche. Dans tous les cas, il incombe au directeur d'enquête de décider si une réunion de bilan officielle est nécessaire au non, après avoir consulté l'enquêteur désigné, les gestionnaires et les autres personnes en cause. Le directeur des enquêtes peut aussi demander une telle réunion en présence de circonstances particulières.
Mesures prévues Aucune autre mesure n'est prévue sur cet item.
Responsables Directeur, Enquêtes aéronautiques
Calendrier N/A


Recommandation 15b Le directeur des enquêtes devrait, de concert avec des enquêteurs désignés expérimentés :

b) s'assurer que l'évaluation du rendement de chaque président de groupe a lieu durant l'étape suivant le travail sur le terrain, conformément aux dispositions de la Liste de vérification d'enquêtes majeures.
Réponse de la direction Nous avons revu les méthodes d'évaluation du rendement des membres des équipes d'enquête indiquées dans le Manuel des opérations d'enquête du BST Volume 2-4, Section 2 et à la section 2 de la Liste de vérification d'enquêtes majeures de la direction des enquêtes aéronautiques. Même si cette section stipule que l'enquêteur désigné doit remplir un rapport d'évaluation de rendement pour chacun des présidents de groupe, cette évaluation vise à fournir des commentaires pertinents à l'employé et à donner au supérieur de l'employé en cause des renseignements qui serviront à l'évaluation annuelle. Des évaluations écrites officielles ne sont préparées que lorsque l'employé a travaillé pour l'enquêteur désigné à temps plein durant une longue période.
Mesures prévues 1. La Liste de vérification d'enquêtes majeures de la direction des enquêtes aéronautiques sera mise à jour de façon à fournir des directives plus précises sur les circonstances où de telles évaluations doivent être complétées, ainsi que sur les options possibles pour rencontrer cette exigence.
Responsables Directeur, Enquêtes aéronautiques
Calendrier 1. Complété par le 30 juin 2008


Recommandation 16 Le directeur général, Coordination des enquêtes et le directeur des enquêtes devraient prendre connaissance de toutes les observations et recommandations afin de déterminer si elles s'appliquent à d'autres modes de transport et, le cas échéant, devraient prendre les mesures appropriées.
Réponse de la direction Le directeur des enquêtes, Marine et le directeur des enquêtes, Rail/Pipeline participent aux travaux sur les recommandations présentées au terme de la vérification. Ainsi, ils seront bien informés et pourront profiter des leçons apprises dans le cadre de la vérification.
Mesures prévues 1. Des normes et procédures multimodales seront rédigées/modifiées selon les besoins.

2. Les listes de vérification des directions d'enquêtes maritimes et ferroviaires/pipelines seront révisées et mises à jour selon les besoins.
Responsables Directeur général, Coordination des enquêtes
Directeur, Enquêtes maritimes
Directeur, Enquêtes ferroviaires/pipelines
Calendrier 1. Complété par le 31 décembre 2008

2. Complété par le 31 décembre 2008