Enquête aéronautique A11H0002

Accident d'un avion de First Air, Resolute Bay (Nunavut), 20 août 2011

L'événement

Le 20 août 2011, l'aéronef mixte Boeing 737-210C exploité par First Air volait en provenance de Yellowknife (T.N.-O.) à destination de Resolute Bay (Nunavut). Durant l'approche de la piste 35T, l'aéronef a heurté une colline située à environ 1 mille marin à l'est du centre de la piste d'atterrissage de l'aéroport. L'appareil transportait 4 membres d'équipage et 11 passagers. Les membres d'équipage et 8 passagers ont perdu la vie. Trois passagers ont survécu à l'accident et ont été secourus du lieu de l'accident par des membres des Forces canadiennes qui se trouvaient à Resolute Bay dans le cadre de l'exercice Opération Nanook. L'aéronef a été détruit et un incendie s'est déclaré après l'impact.

Enregistreurs de données

L'appareil était doté de deux enregistreurs de données, un enregistreur de données de vol (FDR) et un enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR).

Le FDR enregistre des paramètres comme la vitesse, l'altitude, le cap, les réglages de puissance du moteur, les mouvements et positions des commandes de vol et le réglage des instruments. Ces paramètres aident les enquêteurs à comprendre comment l'aéronef se comportait lors des dernières minutes de vol.

Le CVR enregistre les conversations entre les pilotes et le contrôle de la circulation aérienne, ainsi qu'entre les pilotes. Un micro situé dans le poste de pilotage enregistre quant à lui les sons entendus dans le poste et toute alarme sonore.

Les enregistreurs de données jouent un rôle essentiel pour permettre aux enquêteurs de comprendre ce que l'aéronef et l'équipage étaient en train de faire au cours des derniers instants d'un vol.

Brian MacDonald, enquêteur désigné

Brian MacDonald, enquêteur désigné

Brian MacDonald est enquêteur à la Direction des enquêtes aéronautiques du Bureau de la sécurité des transports (BST) depuis 8 ans. Avant d'entrer au service du BST, M. MacDonald a servi dans les Forces canadiennes en tant que pilote d'hélicoptère au sein d'unités opérationnelles diverses, notamment Recherche et sauvetage. M. MacDonald a aussi travaillé 7 ans à titre d'enquêteur sur des accidents pour la Aviation royale du Canada. Il a enquêté sur de nombreux accidents en tant qu'enquêteur désigné. Son expérience d'enquêteur couvre une variété de types d'accidents mettant en cause différentes sortes d'appareils, y compris des Boeing 747.

Photos

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Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.


Média

Rapport

Impact sans perte de contrôle
Bradley Air Services Limited (First Air)
Boeing 737-210C, C-GNWN
Resolute Bay (Nunavut)
le 20 août 2011

Lire le report: HTML PDF

Animation
 
2014-03-25

Animation de l'approche du vol First air 6560 Resolute Bay (Nunavut) le 20 aout 2011
Regardez la présentation

Avis aux médias
 
2014-03-21

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada tiendra une conférence de presse pour la publication de son rapport d'enquête sur l'accident mettant en cause le vol 6560 de First Air à Resolute Bay (Nunavut)
Lire l'avis aux médias

2011-08-22

Point de presse du BST au sujet de l'enquête sur l'écrasement du vol 6560 de First Flight
Lire l'avis aux médias

2011-08-20

Le BST envoie une équipe pour mener une enquête aérienne sur un accident survenu à Resolute Bay (Nunavut)
Lire l'avis aux médias

Avis de sécurté

2012-02-08

Avis de sécurité aérienne A11H0002-D1-A1 : Espacement IFR dans l'espace aérien de classe D
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Communiqués
 
2014-03-25

Le BST met en évidence le problème mondial des approches non stabilisées et demande l'amélioration de la communication entre les membres d'équipage par la suite de l'écrasement d'avion à Resolute Bay (Nunavut)
Lire le communiqué

2011-08-21

Point sur l'enquête aéronautique du BST : vol 6560 de First Air
Lire le communiqué

Document d'information
 
2014-03-25

A11H0002 (Resolute Bay): Recommandation A14-01 - Approches stabilisées
Lire le document d'information

2014-03-25

A11H0002 (Resolute Bay): Gestion des ressources de l'équipage
Lire le document d'information

Information sur la sécurité

2012-04-12

Information sur la sécurité aérienne A11H0002-D2-L1 : Directives insuffisantes en matière d'entretien des FDR
Lire l'information sur la sécurité

Mise à jour des progrès de l'enquête
 
2012-01-05

Point de presse du BST au sujet de l'enquête sur l'écrasement du vol 6560 de First Flight
Lire le mis à jour