Enquête aéronautique A15C0134

Collision avec relief

L'événement

Le 15 septembre 2015, à environ 18 h 22 heure avancée du Centre, le Piper PA31-350 de Keystone Air Service, immatriculé C-FXLO et assurant le vol KEE208, a quitté Thompson (Manitoba) à destination de Winnipeg (Manitoba) selon les règles de vol aux instruments (IFR).

Peu après le décollage sur la piste 06, l’équipage a connu une défaillance et a alerté la station d’information de vol de Thompson pour indiquer qu’il revenait sur la piste 06. L’aéronef est entré en collision avec le relief environ 1 mille marin au sud-ouest de l’aéroport de Thompson. Des équipes de services médicaux d’urgence sont arrivées sur place, et tous les 8 occupants ont survécu et ont été transportés à l’hôpital avec des blessures diverses.

Carte de la région

Travail accompli à ce jour

Un grand nombre de documents techniques et opérationnels ont été recueillis, et sont en cours d'examen par les membres de l'équipe d'enquête. De nombreux entretiens ont été menés auprès de l'équipage, des passagers et de personnes provenant de diverses organisations.

Ce que nous savons

Carburant

L'enquête en cours a confirmé que l'aéronef a reçu le mauvais type de carburant à Thompson (Manitoba) avant son départ pour Winnipeg. L'aéronef bimoteur à piston requiert de l'essence aviation (AvGas), mais a été ravitaillé avec du carburant pour moteur à turbine (Jet A1).

Dommages produits par l'impact

L'aéronef a été détruit par l'impact avec les arbres et le relief; toutefois, la cabine est demeurée en grande partie intacte. Presque tout le carburant a été dispersé dans le site de l'accident à partir des réservoirs de carburant rompus, mais il est demeuré une quantité suffisante pour permettre le prélèvement d'échantillons. Aucun incendie ne s'est déclaré après l'impact.

Prochaines étapes

Le travail comprendra :

  • La poursuite de l'examen des procédures et pratiques de ravitaillement des aéronefs.
  • La tenue d'entretiens supplémentaires au besoin.
  • Un examen supplémentaire des débris de l'aéronef.
  • L'analyse en laboratoire des échantillons de carburant.

Enquêteur désigné

Photo de Allen Barrett

Allen Barrett s’est joint au BST en mars 2010 à titre d’enquêteur technique – aviation au bureau de la région du Centre, situé à Winnipeg (Manitoba). Il possède plus de 36 années d’expérience de maintenance d’aéronefs à voilure fixe et à voilure tournante.

M. Barrett possède une licence de technicien d’entretien d’aéronef (TEA) pour les catégories M1/M2, et a occupé divers postes de maintenance d’aéronefs auprès d’exploitants en Alberta, au Manitoba et en Ontario. Plus récemment, avant de se joindre au BST, il a travaillé 4 années comme instructeur dans le cadre du programme de diplôme et de stage en maintenance d’aéronefs au campus Stevenson du Red River College, à Winnipeg. Depuis qu’il s’est joint au BST, M. Barrett a participé à de nombreuses enquêtes du BST.

Photos

Icone du site Flickr

Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.


Médias

Avis de déploiement
 
2015-09-15

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada envoie une équipe suite à un accident aéronautique survenu à Thompson (Manitoba)
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