Investir dans la sécurité : sur les lieux du déraillement du train VIA à Burlington

ISSN 2369-8748

11 Juin 2013
Signé par : Julie Leroux

Arrivée sur place au déraillement du train VIA à Burlington

Je n’oublierai jamais le jour du déraillement du train 92 de VIA Rail. Ce dimanche-là, j’ai reçu l’appel en fin d’après-midi, et en quelques heures à peine j’avais fait mes valises, pris l’avion à destination de l’aéroport Pearson à Toronto, et je filais sur la 407 en direction de Burlington. Lorsque je suis arrivé à l’hôtel tout juste après 1 h, j’ai retrouvé deux enquêteurs du BST qui dressaient déjà un plan d’action pour plus tard ce matin. Le cœur lourd et en manque de sommeil, nous sommes arrivés sur les lieux de l’accident à 9 h où un peloton de journalistes attendait anxieusement des réponses.

L’enquêteur Tom Griffith s’adresse aux médias
sur les lieux du déraillement du train VIA à Burlington
Image de l’enquêteur Tom Griffith s’adresse aux médias sur les lieux du déraillement du train VIA à Burlington

L’une des premières choses que nous avons confirmées, c’est que nous avions récupéré le consignateur d’événements de locomotive. Semblable à la « boîte noire » à bord d’avions, cet appareil enregistre des données très utiles, y compris la vitesse exacte à laquelle circulait le train. Ce que cet appareil ne pouvait nous dire, toutefois, ce sont les paroles échangées entre les membres de l’équipe dans la cabine – lacune que nous signalons depuis 2003.

L’enquête s’est poursuivie au cours des mois suivants, et notre équipe a travaillé très fort pour brosser un tableau des événements de ce jour. Nous avons examiné la locomotive et les wagons, mené des entrevues et analysé de nombreux documents portant sur la signalisation ferroviaire, l’entretien des voies et la formation des employés. À chacune des grandes étapes de l’enquête, nous avons également tenu les familles et proches au fait de l’évolution de l’enquête, et dimanche dernier nous les avons renseignés sur le rapport définitif.

Aujourd’hui, nous publions les résultats de notre enquête, et une fois de plus je me trouve sur place à Burlington pour annoncer publiquement nos conclusions. Pourtant, pour comprendre ce qui est arrivé, il faut savoir ce qu’est la signalisation ferroviaire et comment elle fonctionne.

Comment fonctionne la signalisation ferroviaire

Tout comme les feux de circulation routière, la signalisation ferroviaire a ses propres feux verts, jaunes et rouges. Ces feux communiquent aux conducteurs et aux exploitants de train quand ils doivent avancer, ralentir ou s’immobiliser. La différence, dans le cas des signaux ferroviaires, c’est qu’ils indiquent aussi aux équipes à quelle vitesse rouler et comment approcher le signal suivant. C’est la position des feux et leur clignotement qui communique cette information additionnelle, de même que la combinaison de feux qui brillent simultanément. C’est beaucoup d’information à digérer!

Enquête sur le déraillement du train VIA à Burlington

Très tôt dans notre enquête, nous avons déterminé que le train voyageait beaucoup plus rapidement qu’il le devait. Ce jour-là, les signaux ferroviaires indiquaient une vitesse maximale de 15 mi/h, mais le train filait en réalité à 67 mi/h à l’approche de la liaison d’Aldershot.

Au cours des semaines suivantes, nos enquêteurs ont confirmé le bon fonctionnement des signaux et que ceux-ci avaient indiqué à l’équipe de ralentir exactement comme prévu. Mais alors, pourquoi ne l’a-t-elle pas fait? La réponse à cette question a été difficile à trouver, et en vérité, nous ne la connaîtrons jamais avec certitude. C’est impossible – pas sans preuve incontournable provenant d’enregistrements des conversations ou vidéo.

Cela n’a toutefois pas empêché nos experts en facteurs humains de poursuivre leurs efforts. Ils étaient tout à fait certains que l’équipe avait bien vu les signaux. La question devient alors : les ont-ils mal interprétés? Il y a plusieurs théories possibles, l’une d’elles se fondant sur la familiarité de l’équipe avec cette route.

Une des théories concernant le déraillement du train VIA à Burlington

Les équipes de train parcourent continuellement les mêmes routes et viennent à connaître parfaitement chaque courbe et crampon. C’est ainsi lorsque l’on conduit sa voiture sur les mêmes routes chaque jour pour aller au même endroit. Le cerveau devient quelque peu habitué. Prenons maintenant l’exemple d’un Canadien, qui durant toute sa vie a conduit du côté droit de la route, qui doit maintenant prendre le volant pour la première fois en Angleterre ou en Australie. Il devra constamment se souvenir de demeurer du côté gauche.

Chacun de nous a ses habitudes bien ancrées, et nos gestes sont souvent déterminés par ce que nous attendons. Il faut une raison très convaincante pour changer nos attentes. Il en va de même pour les équipes de train. Sur la voie sur laquelle roulait le train 92 de VIA, les équipes avaient l’habitude de filer droit devant à la même vitesse. En fait, c’est exactement ce qu’elles faisaient 99 % du temps. Mais ce jour-là, le train devait emprunter une liaison pour utiliser une autre voie, raison pour laquelle les signaux indiquaient au train de ralentir.

Au Canada, on exploite le corridor Québec-Windsor, le plus occupé au pays, comme s’il s’agissait d’une sorte de chorégraphie. Les contrôleurs de la circulation ferroviaire déterminent comment les trains vont se déplacer, puis programment le système pour qu’il affiche les bons signaux aux équipes. Toutefois, environ une fois par mois, quelque part au Canada, le message transmis par les signaux est mal perçu par une équipe. Un changement fondamental s’impose pour éviter qu’un accident pareil se reproduise – un changement qui nous protégera contre notre comportement humain faillible.

Recommandations du BST issues du déraillement d’un train VIA à Burlington

En recommandant un moyen automatique à sécurité intégrée pour ralentir ou immobiliser les trains, le BST demande un changement majeur. Sans oublier les enregistreurs de conversations et vidéo à bord des trains pour que la prochaine fois, nous puissions mieux comprendre pourquoi une équipe a agi de telle ou telle façon. Enfin, nous demandons des normes plus strictes qui donneront aux équipes une meilleure chance de survivre à un accident.

J’ai l’espoir que cette enquête va changer la donne, et je suis fière d’y avoir pris part, sur place à Burlington.

Enregistreurs vidéo et de la parole


Image de Julie Leroux

Julie est passionnée des communications depuis toujours! Elle a fait ses débuts comme communicatrice au gouvernement du Canada en 1999. Depuis son arrivée au BST en 2007 à titre de spécialiste des relations avec les médias, elle a pris part à plusieurs enquêtes et a organisé de nombreuses conférences de presse. Julie adore voyager, lire et faire du magasinage!

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