Prendre le temps qu’il faut

ISSN 2369-8748

5 Juillet 2013
Signé par : Dan Holbrook

Réaliser une enquête du BST

Au BST, le temps nécessaire à la réalisation d’une enquête et à la préparation d’un rapport public est une question qui figure sans cesse à l’ordre du jour. À l’interne, nous parlons ici de « rapidité d’exécution ». Ces dernières années, nous avons amélioré nos mécanismes de suivi de l’évolution des enquêtes à chacune des phases et fait en sorte que tous assument leurs responsabilités à chacune des étapes. Les directeurs des enquêtes sont tenus responsables du déroulement des enquêtes, et les cibles font l’objet de discussions régulières au plus haut niveau. En conséquence, nous avons grandement amélioré la gestion de notre production.

Nous sommes tout à fait conscients que la diffusion rapide de nos rapports d’enquête peut être directement liée à notre pertinence et à notre efficacité. Dans la plupart des cas, l’intérêt du public s’étiole avec le temps; voilà un aspect que le BST doit prendre en compte sérieusement. Voici pourquoi.

Améliorer la sécurité des transports

Nous œuvrons dans le domaine des enquêtes de sécurité. Notre mandat est de promouvoir la sécurité des transports sans attribuer de faute à qui que ce soit. Par le truchement d’enquêtes indépendantes sur des événements de transport choisis, nous relevons des lacunes de sécurité et formulons des recommandations visant à réduire ou à éliminer les risques inhérents à ces lacunes. Bien que nous disposions d’un pouvoir d’enquête complet, nous devons travailler à l’intérieur du cadre restreint d’organisme de recommandation. En somme, lorsque nous voulons changer les choses, nous devons absolument constituer un dossier éloquent ou formuler un argument convaincant. Nous devons tirer le maximum de tous les éléments à notre disposition, y compris l’intérêt du public. Il est nettement plus facile d’instaurer des changements si nous bénéficions de l’appui du public. Ainsi, la réalisation rapide des enquêtes peut contribuer à promouvoir la sécurité des transports.

Passer le mot sur la sécurité des transports

Il importe également d’acheminer le message de sécurité aux destinataires en mesure d’apporter les changements nécessaires. Le BST n’est pas tenu d’attendre la fin d’une enquête pour communiquer des renseignements de sécurité essentiels. De plus, les questions de sécurité exigeant une intervention urgente nous sont souvent signalées au moyen d’un système de signalement confidentiel : SECURITAS. Quelles que soient les circonstances, ces enjeux de sécurité peuvent être communiqués sans délai en adressant des lettres d’information sur la sécurité et des avis de sécurité aux personnes habilitées à effectuer les changements qui s’imposent. Dans le cas de lacunes de sécurité validées à l’échelle nationale ou internationale, le Bureau peut émettre des recommandations provisoires pendant le cours d’une enquête.

Mener une enquête approfondie

Maintenant, entrons dans le vif du sujet que je tenais à aborder, à savoir les raisons pour lesquelles il est crucial de prendre le temps nécessaire pour mener une enquête en profondeur. Dans le cas d’enquêtes complexes d’envergure, une analyse détaillée nécessite souvent des travaux poussés en laboratoire, de même que de l’interprétation et de l’extrapolation de données, des simulations et des tests précis. Certaines des tâches peuvent être menées en parallèle, certaines autres doivent attendre la conclusion d’une tâche déterminant la suite des opérations. Dans notre domaine, les dommages résultant d’un accident nous fournissent parfois peu d’indices physiques et, malheureusement, nous avons parfois peu de témoins à interroger. Dans de tels cas, nous devons être en mesure de consacrer le temps nécessaire à l’enquête au détriment de la rapidité d’exécution. Les enjeux sont tout simplement trop importants et ne permettent pas d’agir avec précipitation. Permettez-moi de vous faire part d’un exemple tiré de mon expérience personnelle.

Enquête du BST sur le déraillement d’un train à Lillooet

(Colombie-Britannique)

Le 29 juin 2006, en fin d’après-midi, peu après avoir monté la pente abrupte d’une montagne, le train 567 du CN amorce une descente de 30 milles vers Lillooet (Colombie-Britannique), durant laquelle survient une perte de maîtrise de la vitesse. Les membres de l’équipe prennent tous les moyens à leur disposition pour contrôler la vitesse du train; mais celui-ci continue d’accélérer avant de dérailler, entraînant ainsi la mort de deux des trois membres de l’équipe. L’enregistreur d’événements de la locomotive est détruit dans l’incendie qui a suivi le déraillement. La tâche du BST, consistant à déterminer pourquoi les freins n’ont pas pu permettre de maîtriser la vitesse du train, a été compliquée par l’absence de données tangibles. Tout indiquait que nous ne serions jamais en mesure d’élucider cet accident.

Puis, après 18 mois d’enquête, d’analyses, de tests et de simulations, un enquêteur tenace décide de réexaminer le dispositif de contrôle de queue, plus précisément l’unité de détection et de freinage (UDF). Ce dispositif, monté à la queue des trains de marchandises, est en fait un dispositif de radiotélémesure qui mesure et transmet au mécanicien de locomotive les données sur le fonctionnement des freins. L’enquêteur avait précédemment noté la présence d’une antenne de GPS sur l’UDF, mais on lui avait indiqué que ce modèle ne possédait pas la fonction GPS. Après un examen plus approfondi, on a pu établir que cette UDF était effectivement munie d’un appareil GPS. On informe alors l’enquêteur que toutes les données potentiellement stockées dans un tel dispositif sont volatiles et qu’elles seraient donc disparues une fois les piles à plat.

Tout cela pour dire que la mémoire du dispositif était non volatile (la conservation n’exige aucune alimentation). L’enquêteur a été en mesure d’extraire les données sur les freins à air, sur l’heure et les coordonnées GPS, lesquelles ont permis de simuler l’accident et de déterminer la cause de la perte de maîtrise du train.

Animation du déraillement d’un train à Lillooet (Colombie-Britannique)

Regardez la présentation

En clair, si nous n’avions pas pris tout le temps nécessaire, jamais nous n’aurions pu établir la cause de l’accident.

On pourrait croire que je tiens un double langage, mais il s’agit d’un dilemme auquel nous sommes confrontés. D’une part, le BST accorde de l’importance à la rapidité d’exécution, car celle-ci fait en sorte que notre message soit accepté et pris en compte et, d’autre part, je soutiens que les enquêtes complexes exigent du temps. Les enquêteurs doivent disposer du temps nécessaire pour réfléchir aux différentes situations et suivre leur intuition. S’il importe de promouvoir la sécurité des transports, nous devons accepter le fait que la rapidité d’exécution doit parfois être reléguée au second plan.


Image de Dan Holbrook

Dan Holbrook a amorcé sa carrière dans l’industrie ferroviaire en 1977, et a occupé des postes syndiqués et des fonctions de cadre. Après son entrée au service de Transports Canada, M. Holbrook a occupé les fonctions d’inspecteur de la sécurité ferroviaire et de gestionnaire régional. Depuis 1995, il travaille au BST, où il a d’abord occupé le poste de spécialiste de l’exploitation ferroviaire. Au cours des 12 dernières années, il occupe le poste de gestionnaire régional de l’Ouest à la Direction des enquêtes (rail et pipeline). M. Holbrook est père de trois adolescents. Il aime l’activité physique, la cuisine et les divertissements.

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