Facteurs humains et enquêtes sur les accidents : éviter de rejeter le blâme

ISSN 2369-8748

6 Septembre 2013
Signé par : Marilyn French St. George

Comme beaucoup d'autres enquêteurs du BST, je croise souvent des gens qui tiennent pour acquis que « l'erreur humaine » est en cause dans tel ou tel accident. Bien que je comprenne tout à fait cette réaction – c'est facile, surtout en rétrospective, de porter un jugement sur une personne ou une organisation qui a commis une faute –, rejeter ainsi le blâme demeure une réaction instinctive qui n'aide guère à promouvoir la sécurité à l'avenir.

Le spécialiste des facteurs humains cherche plutôt à comprendre les gestes des personnes, pour ainsi déterminer de façon éclairée si certaines conditions risquent de se répéter ou si un accident pourrait se reproduire.

Une hypothèse simple

Je commence par une hypothèse simple : les personnes en cause ne se sont pas levées ce matin-là dans l'intention d'avoir un accident. La question n'est pas : « Quelle faute ces personnes ont-elles commise? », mais plutôt « Pourquoi les gestes qu'elles ont posés leur paraissaient-ils logiques à ce moment-là? ». D'autres questions viennent bientôt à l'esprit, par exemple :

  • Est-il probable que d'autres personnes ou organisations se trouvent dans la même situation et prennent les mêmes décisions?
  • Quels sont les facteurs liés à l'environnement de travail qui ont mené ces personnes à agir ainsi?
  • Quelles mesures pouvons-nous prendre pour améliorer ces facteurs?

Les accidents arrivent habituellement lorsque gestes et circonstances convergent juste au mauvais moment. Plusieurs des variables ou des changements peuvent paraître insignifiants au moment précis, et les gens rapportent souvent qu'ils ont agi à peu près comme ils le font chaque jour. Pour y voir clair, je me concentre sur la façon dont ils doivent hypothétiquement travailler (procédures d'utilisation normalisées, manuels de formation, etc.). Je compare ensuite ces renseignements avec la façon dont ils travaillent vraiment, puis de nouveau avec ce qui est arrivé le jour en question.

Comprendre les adaptations

Il est essentiel de comprendre ces différences, ou adaptations. Cela m'aide en fait à comprendre les facteurs qui motivent les choix que font les gens. Par exemple, à mesure que nous cernons les adaptations, nous évaluons la mesure dans laquelle elles sont devenues la norme « officieuse » du milieu de travail, et l'incidence qu'ont ces adaptations nouvelles (et possiblement non documentées) sur le milieu de travail. Par exemple : les autres employés sont-ils au courant de ces changements? Et la direction?

Les limites des capacités humaines

Dans tout milieu de travail, les gens doivent toujours mener de front différentes tâches – tâches qu'ils accomplissent plus ou moins bien. Les enquêteurs œuvrant sur les facteurs humains évaluent tous les aspects pertinents du rendement humain : la perception, l’attention, la mémoire et la planification. Ce processus permet de déterminer si les exigences du travail à faire dépassent la capacité de la personne de l'accomplir de façon fiable. Nous nous appuyons sur les conclusions d'études de recherche réputées pour définir les limites de la capacité humaine, puis nous développons un argument probant pour expliquer pourquoi l'événement est survenu.

En cernant les facteurs qui ont mené à un accident (ou qui pourraient accroître le risque qu'un autre accident survienne), nous espérons mieux comprendre comment notre système de transport complexe fonctionne vraiment. S'il n'y a jamais de moment où nous nous exclamons « eurêka! » parce que nous avons trouvé la cause unique d'un accident, notre travail permet néanmoins de mettre en évidence les caractéristiques de gestion et d'exploitation qui exigent trop des gens.


Image de Marilyn French St. George

Analyste principale, Facteurs humains, Marilyn prendra bientôt sa retraite après quatre années au BST. Elle a une vision d'ensemble, mais aime néanmoins les menus détails. Par plaisir, sinon pour s'enrichir, elle utilise le verre et le bois pour créer des objets d'une beauté durable.

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