Quand le BST formule-t-il des recommandations?

ISSN 2369-8748

17 février 2014
Signé par : Kathy Fox

Chaque année des milliers d’événements aériens, ferroviaires, maritimes et de pipelines sont signalés au BST. Après avoir évalué et documenté chacun d’entre eux, nous menons entre 50 et 70 enquêtes indépendantes et exhaustives.

Notre but consiste à promouvoir la sécurité des transports. C’est pourquoi nous nous concentrons sur les événements les plus riches d’enseignements, puis nous partageons les leçons apprises avec les organismes de réglementation, l’industrie et le public canadien.

Quand une recommandation du BST est-elle nécessaire?

Chacune des enquêtes du BST vise à expliquer ce qui s’est passé et pourquoi. Nous déterminons les facteurs qui ont causé l’événement ou y ont contribué, ainsi que tout risque non résolu.

Nous prenons aussi les devants afin de faire connaître les principaux problèmes de sécurité aux personnes les mieux placées pour amener un changement, souvent avant même la publication du rapport final. De fait, dans bien ces cas, lorsqu’un rapport est mis à la disposition du public, des correctifs sont déjà en place et la probabilité qu’un accident similaire se reproduise est déjà moindre.

Cependant, les enquêtes du BST mettent parfois en lumière des problèmes très dangereux ou des questions de sécurité d’envergure nationale. Il peut être plus difficile d’y remédier. Dans un tel cas, le BST formule une recommandation. La majorité de ces recommandations s’adressent à Transports Canada, mais cela ne veut pas dire pour autant que l’industrie ne peut pas apporter des changements de son propre chef.

Une recommandation du BST à propos des enregistreurs des données de vol

Au cours de l’été, le BST a publié son rapport sur l’écrasement, en 2011, d’un appareil Otter de Havilland au Yukon. Bien que notre enquête ait déterminé qu’il y avait eu perte de contrôle et que l’avion s’était désintégré en vol, plusieurs questions restaient sans réponse. En fait, étant donné la mort du pilote et le manque de données enregistrées, nous n’avons pas pu trouver la cause fondamentale de l’accident.

Ce n’était pas la première fois que nous devions surmonter ce type d’obstacle au cours d’une enquête. Le Bureau a donc formulé une recommandation pressant Transports Canada de collaborer avec l’industrie pour mettre au point des enregistreurs de données de vol légers destinés aux petits exploitants qui ne sont présentement pas obligés d’avoir une « boîte noire ».

La raison en est bien simple. L'accès à un plus grand nombre de données enregistrées à la suite des futurs accidents aidera les enquêteurs à découvrir ce qui s’est passé et pourquoi.

Les recommandations du BST à l’œuvre : une cote « entièrement satisfaisante » signifie que le pays est plus sûr

Depuis sa création en 1990, le BST a publié plus de 500 recommandations. Il évalue régulièrement les suites données à ces recommandations. En 2013, environ 74 % d’entre elles avaient été jugées « entièrement satisfaisantes », soit la cote la plus élevée du Bureau. Ce pourcentage montre bien que les recommandations du BST peuvent être un puissant facteur de changement, et ce, dans les quatre modes de transport.

Par exemple, dans le secteur maritime, on exige maintenant des combinaisons de survie pour les membres d’équipage des navires commerciaux, et tous les passagers à bord de traversiers au Canada reçoivent désormais un exposé sur la sécurité avant chaque voyage. Dans le domaine de l’aviation, les aéronefs privés et commerciaux comptant six sièges passagers ou plus doivent avoir un système d’avertissement et d’alarme d’impact.

L’industrie ferroviaire canadienne a elle aussi pris en compte les recommandations du BST pour réduire le nombre d’accidents touchant les trains plus longs et plus lourds. De plus, grâce au renforcent des normes de surviabilité des enregistreurs d’événements de locomotive, les enquêteurs ont de meilleures chances d’obtenir des données cruciales après un accident.

Les pipelines sont plus sûrs eux aussi. Les procédures d’arrêt d’urgence ont été renforcées grâce à nos recommandations, et les sociétés propriétaires de pipelines ont maintenant des programmes de sécurité pour prévoir, prévenir, gérer et corriger les situations présentant un risque de danger.

Anciennes recommandations du BST : des changements à apporter

Tout cela est très bien, et le Canada est incontestablement plus sûr grâce aux recommandations du BST. Mais il reste encore beaucoup à faire.

Il y a encore trop de recommandations du BST auxquelles on n'a pas donné suite de manière « entièrement satisfaisante ». C’est donc dire qu’il y a encore beaucoup d’améliorations possibles. Pour y arriver, et pour rendre le réseau de transport canadien aussi sécuritaire que possible, le BST continuera de promouvoir le changement.


Image de Kathy Fox

Présidente du BST, Kathy Fox possède plus de quatre décennies d’expérience dans l’aviation. Elle est membre du Panthéon de l’air et de l’espace du Québec, et s’est vue décerner le prestigieux Prix commémoratif David Charles Abramson pour l’instructeur de vol – sécurité aérienne en raison de son leadership et de son dévouement exceptionnels à l’amélioration de la sécurité de l’aviation canadienne. De plus, Kathy sait se débrouiller à la rame et a pris part à de nombreuses expéditions dans le Grand Nord canadien.

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