Les enquêtes sur les questions de sécurité : découvrir les problèmes sous-jacents

ISSN 2369-8748

29 Janvier 2015
Signé par : Peter Hildebrand

Comme on le dit souvent, chaque accident est différent. Et c’est justement parce qu’il n’y a pas deux accidents identiques que la méthodologie du Bureau de la sécurité des transports (BST) met l’accent sur l’importance pour les enquêteurs de demeurer objectifs tout au long de chaque enquête.

À cette fin, ils recueillent tous les renseignements pertinents, puis les analysent afin de comprendre leurs implications et de déterminer les mesures à prendre pour éviter que d’autres incidents du même type surviennent. Mais que faire quand les mêmes problèmes reviennent sans cesse?

Au cours des dernières années, des enquêteurs du BST ont souvent dû se rendre sur le lieu d’accidents mettant en cause des taxis aériens. Un taxi aérien, aux termes de la sous-partie 703 du Règlement de l’aviation canadien (RAC), est un avion monomoteur ou multimoteur (autre qu’à turboréacteur) dont la masse maximale homologuée au décollage ne dépasse pas 19 000 lb et dont la configuration prévoit au plus neuf sièges, sans compter les sièges pilotes.

On pourrait se dire que chaque accident de taxi aérien sur lequel nous enquêtons ne touche que peu de gens, mais il ne faut pas oublier que tous ces accidents s’additionnent. Au cours des 10 dernières années, les activités de taxi aérien ont fait 175 morts, ce qui représente 65 % de toutes les pertes de vies dans l’aviation commercial.

C’est pour cette raison que la présidente du BST, Kathy Fox, a récemment annoncé le lancement d’une enquête approfondie du BST sur les questions de sécurité portant sur les risques qui persistent dans les activités de taxi aérien partout au Canada. Une enquête sur les questions de sécurité a une portée plus large et comprend l’examen de plusieurs événements en vue de cerner les enjeux de sécurité sous-jacents; le Bureau peut ensuite faire des recommandations pour corriger les lacunes systémiques qu’il a relevées.

Les taxis aériens, qui sont exploités à la grandeur du Canada, sont aux prises avec plusieurs défis, notamment effectuer des décollages et atterrissages dans de petits aéroports en région éloignée qui offrent moins d’infrastructure. Ce sont souvent des aéronefs plus petits et plus anciens dotés de systèmes de navigation et d’avertissement moins sophistiqués, qui entraînent une augmentation de la charge de travail de l’équipage. En outre, il n’est pas rare que les équipages de conduite qui travaillent pour ces exploitants débutent dans le métier et aient moins de formation et d’expérience; ils doivent aussi souvent faire eux-mêmes la régulation des vols sans pouvoir compter sur le soutien d’un personnel de contrôle opérationnel de société aérienne établie connaissant bien leur itinéraire et les conditions à leur destination. Cela peut avoir pour conséquence des accidents comme l’écrasement d’un avion à North Spirit Lake (Ontario) en 2012, où les pressions opérationnelles, le mauvais temps et le manque d’expérience ont été identifiés comme étant des facteurs contributifs.

Épave de l’avion à North Spirit Lake (Ontario)
Image du épave de l’avion à North Spirit Lake (Ontario)

Le BST a déjà mené des enquêtes sur les questions de sécurité dans le secteur de l’aviation. Par exemple, le Rapport d’enquête sur des problèmes de sécurité aéronautique SII A05-01, qui a étudié la question des incendies après impact par suite à des accidents de petits aéronefs, a révélé que les incendies après impact contribuent toujours aux blessures et aux pertes de vies lors des accidents impliquant de petits appareils. Cette enquête a déterminé que dans les cas où des incendies après impact avaient contribué aux blessures et aux pertes de vies, les occupants de l’aéronef s’étaient trouvés à proximité immédiate de l’incendie ou de la fumée pendant un certain temps après l’impact. Elle a ensuite analysé les mesures de sécurité qui pourraient être améliorées dans le but de réduire les blessures causées par le feu lorsqu’un incendie survient après un accident auquel il aurait été possible de survivre autrement.

Depuis la publication de ce rapport d’enquête sur les questions de sécurité, des constructeurs ont commencé à offrir des circuits de carburant résistant aux impacts et revu la conception de certains de leurs réservoirs de carburant. Il reste du travail à faire pour éliminer les risques associés aux incendies après impact, mais c’est précisément à cela que servent les enquêtes sur les questions de sécurité : déterminer les mesures qu’il faut prendre et faire pression pour que s’opèrent des changements.

Avec son enquête sur les questions de sécurité entourant l’exploitation de taxis aériens, le BST veut découvrir ce qu’ont en commun les accidents dans ce secteur et ce qu’il est possible de faire pour les prévenir. Le Bureau pourra ensuite faire des recommandations pour corriger les lacunes systémiques qu’il aura relevées. L’enquête commencera dès 2015 et, comme d’habitude, le BST fera connaître ses conclusions lorsqu’elle sera terminée.


Image de Peter Hildebrand

Peter est le gestionnaire du secteur aérien au bureau régional de Winnipeg, et il travaille au BST depuis plus de 20 ans. Il vit près de Stonewall au Manitoba avec sa femme, Hermina, et son chat, Freckles.

Date de modification :