Communiqués

BST no A 15/2000

RECOMMANDATIONS DE SÉCURITÉ PROVISOIRES SUR LA LUTTE CONTRE LES INCENDIES EN VOL
DOSSIER NO A98H0003

Halifax (Nouvelle-Écosse) le 4 décembre 2000 - Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié aujourd'hui cinq recommandations en matière de sécurité aérienne concernant les moyens de lutte contre les incendies en vol. Ces recommandations découlent de l'enquête en cours sur l'accident du vol 111 de Swissair.

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L'enquête de sécurité a suscité des préoccupations sur l'approche généralement adoptée par la communauté aéronautique quant aux moyens dont disposent les équipages pour détecter, trouver, évaluer, maîtriser et éteindre un incendie en vol dans certaines zones situées à l'intérieur d'un avion de transport.

Jusqu'à présent, l'enquête sur le vol 111 de Swissair a révélé des dommages considérables causés par le feu dans une zone située au-dessus du plafond et parfois appelée « espace inoccupé », dans la partie avant de l'avion, à environ 1,5 mètre devant et à 5 mètres derrière la cloison du poste de pilotage. L'origine de l'incendie n'a pas été déterminée, mais le Bureau croit que des lacunes au chapitre de la conception et de l'équipement, de l'entraînement de l'équipage, de la sensibilisation, des procédures et des listes de vérifications ont peut-être gêné la détection de l'incendie et n'ont pas permis de l'éteindre rapidement.

Au cours de cette enquête, les enquêteurs ont évalué les moyens de lutte contre les incendies au sein de l'industrie de l'aviation, notamment les procédures et l'équipement destinés à prévenir, à maîtriser ou à éteindre les incendies dans les avions. L'inflammabilité des matériaux, l'accessibilité aux zones situées à l'intérieur de l'avion, l'équipement de protection contre la fumée et les incendies, l'équipement de suppression de la fumée et des incendies, les procédures d'urgence et l'entraînement comptent parmi les sujets étudiés.

Le BST a cerné des lacunes à plusieurs égards dans les exigences gouvernementales et les normes de l'industrie en vigueur relatives à la lutte contre les incendies en vol. Chaque lacune peut augmenter le temps dont l'équipage a besoin pour maîtriser une situation qui risque de s'aggraver rapidement. Chaque seconde compte lorsqu'il s'agit de détecter et de maîtriser un incendie en vol.

Dans le cas du vol 111 de Swissair, environ 20 minutes se sont écoulées à partir du moment où l'équipage a détecté une odeur inhabituelle jusqu'au moment où l'avion s'est abîmé dans l'océan, et environ 11 minutes se sont écoulées entre le moment où la présence de la fumée a été confirmée par l'équipage et le moment où l'incendie aurait en fait commencé à gêner les circuits de bord. Le BST a examiné un certain nombre de bases de données pour trouver des cas d'incendie présentant des similitudes avec le déroulement de l'accident. Quinze cas ont été relevés, le plus ancien s'étant produit en 1967. Dans ces cas, le temps qui s'est écoulé entre le moment où l'incendie a été détecté et le moment où l'avion s'est écrasé s'échelonne entre 5 et 35 minutes. Chaque cas présente la même caractéristique: l'incendie en vol s'est propagé rapidement et est devenu incontrôlable.

Le Bureau croit que les cinq recommandations qu'il rend publiques aujourd'hui décrivent des mesures pouvant permettre de réduire les dangers cernés.

Si d'autres manquements à la sécurité devant faire l'objet de mesures immédiates sont relevés à mesure que l'enquête se poursuit, le Bureau s'empressera de faire d'autres recommandations en matière de sécurité aérienne.

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada est un organisme indépendant régi par une loi du Parlement. Sa mission est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilitéés civiles ou pénales.

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Document d'information: Cinq recommandation provisoires du BST sur la sécurité aérienne

Mesures intégrées de lutte contre les incendies

Au cours de l'enquête sur l'accident du vol 111 de Swissair, le BST a nécessairement regardé au-delà des circonstances propres à cet accident pour examiner les normes de l'industrie dans le domaine de la lutte contre les incendies en vol. Le Bureau croit que les efforts de l'industrie laissent à désirer dans ce domaine et que cette dernière devrait considérer la prévention, la détection et l'extinction des incendies comme des éléments d'une approche coordonnée et détaillée. Cette approche devrait envisager et inclure tous les aspects de la lutte contre les incendies, notamment:

  • la conception des avions;
  • la certification des matériaux;
  • l'accessibilité aux endroits vulnérables de l'avion à des fins de lutte contre les incendies;
  • l'efficacité de l'équipement de détection et d'extinction des incendies;
  • des procédures d'urgence en vol bien conçues;
  • un équipage bien entraîné et bien équipé.

Le Bureau se préoccupe du fait que l'approche actuelle en matière de lutte contre les incendies en vol, tant du point de vue de la conception que de la mise en oeuvre, laisse à désirer. Il faut en faire plus pour mettre au point un système efficace de lutte contre les incendies et pour assurer que chaque élément d'un tel système est entièrement intégré, compatible et complété par tous les autres éléments.

Les organismes de réglementation et l'industrie de l'aviation doivent assurer que les équipages disposent d'un système intégré approprié leur permettant de détecter et d'éteindre tout incendie en vol. L'enquête du BST sur le vol 111 de Swissair a révélé que certaines lacunes peuvent compromettre les chances de détecter rapidement un incendie en vol et de l'éteindre, notamment:

  • l'absence de systèmes de détection et d'extinction d'incendie efficaces dans les endroits vulnérables à l'intérieur de l'avion;
  • le fait qu'il faut s'en remettre aux sens de l'être humain pour la détection des odeurs et de la fumée;
  • le fait qu'il est difficile d'évaluer le peu de temps disponible pour la détection, l'analyse et l'extinction d'un incendie en vol.

En général, ces lacunes révèlent des problèmes dans l'approche visant à se préparer à l'éventualité d'un incendie en vol.

Recommandationo 1

  • Que les organismes de réglementation pertinents, de concert avec la communauté aéronautique, examinent la question de la lutte contre les incendies en vol dans son ensemble pour assurer que les équipages d'aéronef disposent d'un système dont les éléments sont complémentaires et optimisés en vue d'offrir le plus de chances possible de détecter et d'éteindre tout incendie en vol.[A00-16]

Détection et suppression de la fumée et des incendies

À l'heure actuelle, des systèmes intégrés de détection et de suppression de la fumée et des incendies dans les avions de transport ne sont exigés que dans les zones désignées comme des « zones de feu », lesquelles sont des zones difficiles d'accès et qui contiennent des sources d'inflammation et de combustibles connues. Ces zones sont les groupes motopropulseurs, les groupes auxiliaires de bord (APU), les toilettes et les soutes.

La présente recommandation porte sur les manquements à la sécurité associés aux systèmes de détection et d'extinction d'incendie situés à l'intérieur des parties pressurisées du fuselage des avions de transport pour les endroits qui ne sont pas à l'heure actuelle des zones désignées comme des zones de feu.

La plupart des avions de transport contiennent des kilomètres de câbles électriques ainsi qu'une multitude de composants électriques qui peuvent, dans certaines conditions et face à certaines défectuosités, produire de la chaleur qui pourrait enflammer des matériaux inflammables.

Même si les matériaux utilisés dans les avions doivent répondre à des critères précis de résistance au feu, certains matériaux inflammables sont toujours en place dans certains avions, notamment le matériau de matelas d'isolation thermique et acoustique en Mylar métallisé mentionné dans la recommandation de sécurité provisoire A99-08 du BST datée du 11 août 1999. La Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis a exigé que ce matériau soit enlevé des avions; toutefois, la Notice of Proposed Rulemaking (avis public concernant l'établissement de règlements) connexe de la FAA indiquait que d'autres matériaux de matelas d'isolation thermique et acoustique présentent des caractéristiques de propagation des flammes semblables à celles du Mylar métallisé. De plus, à l'intérieur d'un avion de transport, il existe de nombreux espaces qui sont rarement inspectés et où il peut s'accumuler de la saleté et d'autres débris combustibles pouvant contribuer à la propagation d'un incendie.

Le Bureau croit qu'un incendie pourrait se déclarer et se propager sans être détecté dans des endroits non désignés comme des zones de feu. Ces endroits comprennent entre autres:

  • les compartiments de matériel électrique et électronique (habituellement situés sous le plancher du poste de pilotage et de la partie avant de la cabine);
  • les espaces situés derrière les panneaux muraux intérieurs dans le poste de pilotage et la cabine;
  • les espaces situés derrière les tableaux de disjoncteurs et derrière d'autres tableaux éélectroniques;
  • l'espace situé entre le sommet de l'avion et le plafond suspendu (parfois appelé « espace inoccupé »).

Le Bureau croit que les moyens actuels de détection et d'extinction d'incendie dans les zones non désignées comme des zones de feu à l'intérieur de l'avion laissent à désirer. À l'heure actuelle, ces moyens se limitent pour la plupart à la détection de la fumée et des incendies par les sens. Dans la plupart des avions de transport, les espaces occupés sont isolés des zones très difficiles d'accès par des systèmes de ventilation et de filtration très efficaces pouvant éliminer efficacement les produits de combustion des petits incendies et nuire à la détection en temps opportun de la fumée par les sens. Par conséquent, de petits incendies peuvent continuer à se propager sans être détectés par les occupants de la cabine. En outre, toute tentative d'évacuation de la fumée ou d'extinction d'un incendie dans ces endroits nécessite une intervention humaine directe à l'aide d'extincteurs portatifs. Comme le montre l'accident du vol 111 de Swissair et d'autres accidents, chaque seconde compte quand il s'agit de détecter un incendie en vol et il faut absolument lutter rapidement contre l'incendie pour arriver à le maîtriser.

Recommandation no 2

  • Que les organismes de réglementation pertinents, de concert avec la communauté aéronautique, examinent la méthodologie régissant la détermination des zones désignées comme des zones de feu à l'intérieur des parties pressurisées des avions en vue de fournir de meilleurs moyens de détection et d'extinction des incendies.[A00-17]

Préparation rapide à un atterrissage d'urgence

La présence de diverses odeurs à bord d'un avion est relativement courante; par contre, la présence d'odeurs ou de fumée se traduit rarement par des incendies en vol incontrôlables. L'accident du vol 111 de Swissair a sensibilisé les gens à la présence d'odeurs et de fumée et à leurs conséquences. Depuis cet accident, le nombre de déroutements a augmenté. Quelques lignes aériennes ont modifié leurs politiques, leurs procédures, leurs listes de vérifications et leur programmes d'entraînement pour permettre aux déroutements de se faire plus facilement et en temps opportun et pour que les équipages puissent se préparer rapidement à un atterrissage immédiat si de la fumée d'une source inconnue se manifeste et qu'elle ne peut être facilement évacuée. La société Swissair a pris diverses mesures, mais elle a également modifié la liste de vérifications du MD-11 à la rubrique « Fumée et émanations d'origine inconnue » pour qu'elle indique « Atterrir à l'aérodrome d'urgence le plus proche » comme étant la première mesure à prendre. Même si ces mesures permettront de réduire les risques d'accident, le Bureau croit que des mesures supplémentaires doivent également être prises à l'échelle de l'industrie.

Au sein de l'industrie de l'aviation, on s'attend par expérience à ce que la source des odeurs ou de la fumée soit découverte rapidement et à ce que les procédures d'évaluation de la situation « règlent le problème ». Bien que des incendies en vol comme celui du vol 111 de Swissair soient rares, l'examen du BST révèle que quand un incendie en vol continue de gagner en intensité, l'équipage a peu de temps pour poser l'avion. Quand l'origine des odeurs ou de la fumée est inconnue, la décision d'amorcer un déroutement et de se préparer à un atterrissage d'urgence doit être prise rapidement.

Recommandation no 3

  • Que les organismes de réglementation pertinents prennent des mesures pour assurer que les normes de l'industrie indiquent bien que lorsque des odeurs ou de la fumée de source inconnue sont décelées dans un avion, le plan d'action le plus approprié consiste à se préparer à atterrir le plus rapidement possible.[A00-18]

Temps nécessaire pour évaluer la situation après que des odeurs ou de la fumée ont été décelées

Si la source des odeurs ou de la fumée n'est pas immédiatement évidente, les équipages de conduite sont entraînés à suivre les procédures d'évaluation figurant sur les listes de vérifications afin d'éliminer la source des odeurs ou de la fumée. Certaines de ces procédures comprennent la coupure de l'alimentation électrique ou l'isolement d'un système de ventilation. Il faut du temps pour exécuter ces listes de vérifications, ce qui augmente les risques qu'une source de chaleur cause un incendie.

Le Bureau croit que les listes de vérifications relatives à la présence de fumée ou d'émanations doivent être conçues de manière que les procédures d'évaluation appropriées puissent être exécutées rapidement et efficacement. De fait, il faut un certain temps pour évaluer l'impact de chaque mesure. L'exécution de la liste de vérifications peut prendre beaucoup de temps, y compris les mesures d'évaluation. Par exemple, l'exécution de la liste de vérifications du MD-11 relativement à la fumée et aux émanations d'origine inconnue peut prendre jusqu'à 30 minutes. Aucune directive réglementaire ni aucune norme de l'industrie ne précise combien de temps doit prendre l'exécution de ces listes de vérifications.

Recommandation no 4

  • Que les organismes de réglementation pertinents s'assurent que les procédures des listes de vérifications d'urgence relatives à la présence d'odeurs ou de fumée d'origine inconnue soient conçues pour être exécutées dans un délai permettant de minimiser les risques qu'un incendie se déclare en vol et se propage.[A00-19]

Efficacité de la lutte contre les incendies dans les parties pressurisées de l'avion

Un incendie en vol qui n'est pas maîtrisé est une situation d'urgence complexe et très grave. L'incendie peut provenir de diverses sources, peut commencer lentement et, après avoir gagné en intensité, se propager très rapidement. Le temps de réaction est critique. Les équipages doivent non seulement bien connaître l'avion et ses systèmes, mais ils doivent aussi être entraînés et disposer de l'équipement nécessaire pour combattre n'importe quel type d'incendie rapidement et efficacement dans toutes les zones, y compris celles qui ne sont pas faciles d'accès.

Les normes et les exigences actuelles en aviation stipulent que les équipages doivent être entraînés à combattre des incendies en vol; toutefois, le BST a constaté qu'au sein de l'industrie il n'y a pas de procédures ni d'entraînement coordonnés entre le personnel de cabine et l'équipage de conduite dans la lutte contre les incendies pour leur permettre de trouver, d'évaluer, de maîtriser et d'éteindre rapidement un incendie en vol à l'intérieur de l'avion. Le Bureau se préoccupe aussi du fait que les équipages ne sont pas entraînés ni équipés pour avoir facilement accès aux espaces à l'intérieur de l'avion où des incendies risquent de se déclarer et de se propager. Le Bureau croit que le manque de procédures détaillées relatives à la lutte contre les incendies en vol et le manque de coordination de l'équipage dans l'utilisation de ces procédures constituent un manquement à la sécurité.

Recommandation no 5

  • Que les organismes de réglementation pertinents examinent les normes de lutte contre les incendies en vol, notamment les procédures, l'entraînement, l'équipement et l'accessibilité aux endroits comme les espaces inoccupés, pour assurer que les équipages sont en mesure d'intervenir rapidement et d'une manière efficace et coordonnée et de lutter contre tout incendie en vol.[A00-20]

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements maritimes, de pipeline, ferroviaires et aéronautiques. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

Pour de plus amples renseignements :
Bureau de la sécurité des transports du Canada
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