Communiqués
BST no A03/2009
Le Bureau de la sécurité des transports du Canada publie une mise à jour sur l'enquête sur l'accident survenu à l'hélicoptère Sikorsky S-92A (dossier A09A0016)
Gatineau (Québec) le 18 juin 2009 - Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) progresse dans son enquête exhaustive sur l'accident survenu à l'hélicoptère Sikorsky S-92A, assurant le vol 491 de Cougar Helicopters, à 30 milles marins à l'est de St. John's (Terre-Neuve-et-Labrador) le 12 mars 2009.
Il est nécessaire de procéder à une enquête exhaustive et impartiale pour comprendre le plus possible tous les facteurs contributifs qui ont mené à l'accident. Pour ce faire, une équipe dédiée d'enquêteurs du BST ainsi que plusieurs experts du Laboratoire technique du BST unissent leurs efforts pour mener l'enquête à terme. De nombreux autres experts et observateurs de Cougar Helicopters, de Transports Canada, de Sikorsky et de la Federal Aviation Administration (FAA), de même que le représentant accrédité du National Transportation Safety Board (NTSB) des États-Unis, continuent de contribuer de façon importante à l'enquête du BST.
Travaux accomplis
Beaucoup a été accompli, mais il reste beaucoup à faire. Des douzaines d'entrevues ont été réalisées avec des personnes de différentes organisations. Les dernières entrevues ont eu lieu en mai dernier et comprenaient notamment un entretien de suivi avec l'unique survivant. D'autres entrevues auront lieu dans les prochaines semaines. On a réuni des centaines de documents techniques et opérationnels, des bulletins météorologiques, des communications du contrôle de la circulation aérienne, des rapports d'incident, des études et des rapports de recherche. L'examen de ces documents est en cours. Le BST a examiné la boîte de transmission principale (BTP), l'arbre d'entraînement du rotor de queue, l'enregistreur des données de vol (FDR) et l'enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR) de l'hélicoptère. Comme on l'a mentionné précédemment, le FDR a cessé d'enregistrer vers 12 h 25 min 17 sNote de bas de page 1 alors que l'hélicoptère se trouvait à environ 800 pieds au-dessus du niveau de la mer (asl). La raison pour laquelle le FDR a cessé d'enregistrer n'a pas encore été établie. Le Laboratoire technique du BST, en collaboration avec les experts du constructeur, a réussi à extraire d'autres données du système de contrôle et de maintenance des hélicoptères (HUMS) ainsi que de l'ordinateur des commandes de vol (FCC). C'est ainsi qu'il a été possible de reconstituer la plus grande partie du profil de vol sous l'altitude de 800 pieds. Bien que cette portion du profil de vol soit encore à l'étape préliminaire et qu'une analyse plus poussée reste à faire, les données factuelles supplémentaires suivantes peuvent être communiquées.
Données factuelles
L'analyse de la BTP a permis d'établir qu'il n'y a pas eu de perte d'entraînement du rotor principal et que les pales du rotor principal tournaient au moment de l'impact. L'analyse de la BTP a également révélé que les engrenages du rotor de queue ont subi de lourds dommages entraînant une perte d'entraînement du rotor de queue qui a alors cessé d'exercer une poussée. Le Laboratoire technique du BST poursuit ses analyses afin d'établir la cause et la séquence des événements de la perte d'entraînement du rotor de queue.
L'analyse métallurgique des goujons de fixation en titane du filtre à huile a révélé la présence de fissures de fatigue sur les goujons ainsi que des dommages aux filets. On procède actuellement à une analyse métallurgique détaillée des goujons, des écrous et de la cuve du filtre pour trouver l'origine des fissures de fatigue et établir le mécanisme de fracture en cause.
Peu avant l'arrêt du FDR, la puissance moteur a été réduite. L'hélicoptère a amorcé une descente à partir de 800 pieds et la vitesse s'est mise à diminuer à partir de 133 nœuds. L'hélicoptère a poursuivi sa descente et son ralentissement de façon contrôlée jusque vers 12 h 25 min 44 s, heure à laquelle le rotor de queue a cessé d'être entraîné. À ce moment, l'hélicoptère suivait un cap au 290 °M à 85 nœuds et franchissait quelque 500 pieds en descente. À 12 h 25 min 47 s, les deux moteurs ont été coupés, ce qui concorde avec une mesure d'urgence en cas de défaillance d'entraînement du rotor de queue.
Par la suite, l'hélicoptère a subi de nombreux changements d'assiette rapides et importants. À 12 h 25 min 54 s, l'assiette longitudinale de l'hélicoptère est passée de 10° en piqué à 16° en cabré, ce qui concorde avec une manœuvre d'atterrissage sans moteur. Vers 12 h 26, l'hélicoptère a heurté la surface de l'eau, légèrement incliné à droite avec une assiette de cabré prononcée, par 47°26'03" N, 051°56'34,8" W, avec une vitesse modérée et un taux de descente important. L'épave a été retrouvée par 165 m de fond sur un relèvement de 283° par rapport à la position en surface.
L'interrupteur d'activation du système de flottaison du Sikorsky S-92A a été trouvé en position armée après la récupération de l'épave. L'hélicoptère a subi d'importantes contraintes lors de l'impact avec la surface de l'eau. Un examen des bouteilles de gonflage a permis d'établir que le gaz comprimé des bouteilles de gonflage n'a pas été libéré pour gonfler les colliers de flottaison. La raison pour laquelle les colliers ne se sont pas gonflés est toujours à l'étude.
Activités d'enquête en cours
Les évaluations du profil du vol Cougar 491 dans un simulateur S-92A sont au nombre des activités d'enquête en cours. Les enquêteurs du BST avec des experts d'autres agences vont recréer le plus fidèlement possible le profil de vol de l'accident dans l'espoir de mieux comprendre les problèmes auxquels les pilotes du vol Cougar 491 ont été confrontés. De plus, ils feront une évaluation de la formation des pilotes, des aspects de la performance humaine, de la gestion des ressources de l'équipage et de l'ergonomie du poste de pilotage.
Les goujons de fixation de la cuve du filtre à huile de tous les Sikorsky S-92A ont été remplacés par de nouveaux goujons en acier conformément au Bulletin de service Alerte de Sikorsky Aircraft. Par la suite, la FAA a exigé la conformité à ce bulletin dans une Consigne de navigabilité.
L'enquête a révélé que, même si la BTP du Sikorsky S-92A était certifiée comme conforme aux exigences de la partie 29 des Federal Aviation Regulations (FAR 29) de la FAA des États-Unis, on croit encore dans certaines sphères de l'aviation que la BTP peut fonctionner à sec, c'est-à-dire sans huile, pendant 30 minutes. La FAR 29 n'exige pas que la BTP puisse fonctionner à sec pour satisfaire à l'exigence de fonctionnement de 30 minutes en toute sécurité. Selon les guides généraux en vigueur au moment de la certification de la BTP, les défaillances de lubrification se limitent aux conduites, raccords, vannes et refroidisseurs extérieurs. Cette pratique concorde avec l'expérience de l'industrie qui a démontré que la perte de lubrification était le plus souvent attribuable à des dispositifs extérieurs. En conséquence, l'éventualité d'une défaillance du filtre à huile était considérée comme très peu probable. À la suite de la rupture des goujons de fixation de la cuve du filtre qui a entraîné la fuite d'une grande quantité d'huile, on a décidé de revoir les guides généraux. En outre, la FAA et Sikorsky Aircraft cherchent à identifier tous les types de défaillances susceptibles de causer une fuite d'huile de la BTP du Sikorsky S-92A. De là, elle compte établir la probabilité de leur apparition et élaborer des stratégies d'atténuation appropriées.
Le manuel de vol du giravion (RFM) du Sikorsky S-92A a fait l'objet d'une révision pour intégrer la chute de pression d'huile de la BTP au-dessous de 5 lb/po2 et la nécessité d'atterrir immédiatement. La révision du RFM a été approuvée par la FAA et Transports Canada.
On étudie actuellement de nombreuses questions relatives à la survie, notamment l'efficacité de la combinaison d'immersion des passagers et de la combinaison de vol de l'équipage, l'utilisation d'appareils respiratoires de plongée, la suffisance de la formation en survie, la pertinence des procédures d'amerrissage forcé, les balises de localisation personnelle (PLB), les limites de vol en fonction des conditions météorologiques ou de l'état de la mer, ainsi que le système de flottaison du Sikorsky S-92A.
Mesures de sécurité
À mesure que l'enquête avance, l'équipe du BST continue de travailler en étroite collaboration avec les autres organismes concernés. Les préoccupations liées à la sécurité relevées ont été communiquées directement à ces agents de changement et ont donné lieu à des mesures de sécurité qui ont été prises par Cougar Helicopters, Sikorsky Aircraft et les divers organismes de réglementation.
Collaboration avec d'autres organismes
Le BST collabore avec d'autres organismes externes, notamment le Canada-Newfoundland and Labrador Offshore Petroleum Board (C-NLOPB) pour faire en sorte que l'enquête publique qui se tiendra prochainement sous la présidence du juge à la retraite Robert Wells n'empiète pas sur les activités menées par le BST en vertu de son mandat.
À cette fin, plusieurs échanges d'information et des réunions ont eu lieu pour coordonner les activités. Les préoccupations d'ordre général des travailleurs de plates-formes pétrolières ont été transmises au BST. Les préoccupations qui entrent dans le mandat du BST ont été examinées à la lumière des problèmes déjà cernés par l'équipe d'enquête du BST dans le cadre de l'enquête en cours. Les autres préoccupations des travailleurs de plates-formes pétrolières ont été prises en charge par un groupe de travail sur l'exploitation des hélicoptères qui est constitué de représentants de la compagnie d'hélicoptères et des compagnies pétrolières.
Comme toujours, les pensées de l'équipe d'enquête du BST vont d'abord aux familles qui ont perdu un être cher dans cet accident. Les travaux de l'équipe du BST nous aideront à comprendre ce qui s'est passé et permettront, nous l'espérons, d'éviter la répétition d'un accident similaire.
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