Discours

Notes pour une allocution de
Benoît Bouchard

Président du
Bureau de la sécurité des transports du Canada
à l'occasion de la diffusion d'un rapport sur le naufrage
du « TRUE NORTH II »
Rapport no M00C0033
Port Elgin (Ontario)
Le 11 mai 2001

Je tiens à vous remercier tous d'être venus entendre aujourd'hui ce que le Bureau de la sécurité des transports du Canada a appris grâce à son enquête sur le naufrage du navire à passagers « TRUE NORTH II », qui a coulé devant l'île Flowerpot, dans la baie Georgienne, le 16 juin 2000.

Le navire avait à son bord le capitaine et 19 passagers, dont 13 enfants- des écoliers de septième année qui rentraient à la maison après une nuit de camping.

Le « TRUE NORTH II » naviguait par mauvais temps et les vents soufflaient presque en bourrasque. De grosses vagues se sont abattues sur le navire qui a embarqué de l'eau et a coulé si rapidement que le capitaine n'a pas pu lancer un message « Mayday » ou un signal de détresse.

Les 7 adultes et 11 des écoliers ont réussi à survivre dans les eaux de 10 degrés de température en s'agrippant aux deux engins flottants du navire tandis que le vent les poussait petit à petit vers la rive.

Malheureusement, les deux autres enfants se sont noyés.

Avant de passer aux résultats de l'enquête, je tiens à souligner le précieux soutien que nous ont accordé les familles des victimes, et toutes les autres familles qui n'oublieront jamais ce naufrage tragique.

Je vous avoue que j'admire la force de caractère dont ces familles ont fait preuve au cours des mois qui ont suivi le naufrage.

Et j'ai été profondément troublé. Tout accident mortel est évidemment déplorable, mais un accident qui coûte la vie à des enfants est particulièrement tragique.

On entend dire parfois que telle ou telle personne a commis une erreur, ou qu'un équipement s'est brisé, ou qu'une règle n'a pas été respectée.

Dans ce cas-ci, tous ces facteurs sont entrés en jeu - et il y en avait d'autres.

Le naufrage du « TRUE NORTH II » est le résultat d'une foule de facteurs défavorables. Pris isolément, aucun de ces facteurs n'aurait suffi à causer l'accident, mais tous ces facteurs réunis ont mené à la tragédie.

Des facteurs qui, de prime abord, semblent sans conséquence, se sont combinés et ont donné lieu à ce regrettable accident.

Il est malheureusement impossible de retourner en arrière. Par contre, nous pouvons faire de notre mieux pour comprendre ce qui s'est passé, dans l'espérance d'empêcher qu'une pareille tragédie se reproduise.

C'est ici que le Bureau de la sécurité des transports accomplit sa mission, qui n'est pas d'attribuer la faute ou de jeter le blâme, mais bien de découvrir ce qui s'est produit et pourquoi, et de formuler des recommandations en vue d'améliorer la sécurité.

Il incombe ensuite à d'autres intervenants, comme l'organisme de réglementation, l'industrie et les exploitants de navires tel que le « TRUE NORTH II », d'apporter les changements nécessaires pour protéger nos enfants et nos familles.

J'invite maintenant les deux enquêteurs chargés du dossier, M. Paul van den Berg et notre architecte naval Lance Bedlington, à nous faire part des conclusions de l'équipe d'enquête.

Merci Paul et Lance pour votre exposé.

Mesdames et messieurs, tous les modes de transport présentent des risques, et voyager à bord d'un navire dans des eaux non abritées ne fait pas exception.

Il faut savoir cependant qu'il incombe au propriétaire et à l'exploitant du navire ainsi qu'aux organismes de réglementation, de réduire les risques le plus possible.

Et ce principe est valable pour tous les navires, qu'il s'agisse d'un bateau de pêche qui se dirige vers le large ou d'un navire de marchandises qui traverse les Grands Lacs.

Toutefois, cette responsabilitéé est encore plus importante lorsque le navire transporte des passagers sûrs et certains qu'ils arriveront à bon port.

Et lorsqu'il s'agit de jeunes écoliers qui font une sortie pour fêter la fin de l'année, la nécessité d'assurer leur sécurité est tellement évidente qu'on se demande s'il est même besoin de le mentionner.

La plupart des adolescents ne connaissent pas le danger. Ils s'en remettent aux adultes et aux systèmes qui les entourent pour les protéger. Et ils ont appris que cette confiance implicite est nécessaire à leur sécurité. C'est pourquoi on trouve tellement bouleversant le fait que des enfants soient mis en danger par cette confiance aveugle.

À ce sujet, plusieurs questions viennent à l'esprit quand on songe aux circonstances de l'accident du 16 juin dernier :

  • Le capitaine se rendait-il compte des limites de son navire et des risques qu'il courait en naviguant par mauvais temps? Non, et pourtant son brevet a été renouvelé à plusieurs reprises.
  • Y avait-il un deuxième membre d'équipage à bord du navire avec le capitaine, comme l'exigeait le règlement? Non, il n'y avait que le capitaine.
  • Est-ce que le radeau de sauvetage et les bouées de sauvetage se sont dégagés? Non, ils ont coulé avec le navire.
  • Est-ce que les dalots et les sabords de décharge qui devaient permettre à l'eau de s'écouler par-dessus bord ont bien joué leur rôle? La réponse est que les dalots étaient inefficaces et que deux des quatre sabords avaient été obturés par soudage.
  • Le navire était-il étanche? Non, les panneaux d'écoutille sur le pont ne pouvaient pas être fermés hermétiquement.
  • Y avait-il des moyens d'émettre des signaux ou des appels de détresse? Non, tous les moyens de communication ont coulé avec le navire.
  • Est-ce que les gilets de sauvetage étaient facilement accessibles? Non, ils étaient enveloppés dans des sacs de plastique opaques et l'endroit où ils étaient arrimés était mal indiqué. Les passagers n'avaient pas été renseignés sur l'emplacement de l'équipement de sécurité ni sur la façon de s'en servir.
  • Est-ce que ces problèmes avaient été relevés durant les inspections de sécurité? Non. Pourtant, le navire avait fait l'objet d'inspections annuelles par des inspecteurs de la Sécurité maritime de Transports Canada tous les ans depuis sa refonte en navire à passagers en 1972.

Il y en a encore long à dire, mais vous avez tous le rapport sous les yeux. Vous pouvez lire vous-même la liste des lacunes qui ont mené à cet accident et des facteurs qui y ont contribué.

Tout cela revient à dire qu'il y avait de très nombreux problèmes, dont certains existaient depuis des années, et même des dizaines d'années.

Et tout cela me fait penser à deux choses importantes :

La première, c'est que la sécurité du « TRUE NORTH II » n'a pas été remise en question. La seconde, c'est qu'il faut toujours s'interroger à savoir si un navire qui a déjà été certifié peut être exploité en toute sécurité, surtout si le navire transporte des passagers.

Par conséquent, à l'issue de son enquête sur toutes les circonstances de cette tragédie, le Bureau de la sécurité des transports a formulé trois recommandations :

Premièrement, le Bureau demande à l'organisme de réglementation, c'est-à-dire le ministère des Transports, d'accélérer le travail d'examen qu'il a entrepris au sujet des lacunes du processus d'inspection des navires et de délivrance des certificats. Nous recommandons aussi que l'organisme de réglementation publie des rapports d'étape dans le but d'informer la population canadienne des mesures prises pour régler rapidement les problèmes.

Deuxièmement, nous demandons instamment à la Sécurité maritime de Transports Canada d'instaurer au sein de son organisation une approche à la sécurité qui permettra aux gestionnaires et aux inspecteurs de sécurité de relever toutes les pratiques et conditions dangereuses et d'y remédier.

Il faut notamment faire en sorte que les inspections ne se limitent pas à un contrôle de la conformité avec les règles. Nous croyons que les règles ont une raison d'être, à savoir qu'elles visent à assurer la sécurité des membres d'équipage et des passagers. Pour ce faire, il faut relever les pratiques et conditions dangereuses qui ne sont pas nécessairement interdites par le règlement, et y remédier.

Troisièmement, nous recommandons que Transports Canada oblige les exploitants de petits navires à passagers à prendre un certain nombre de mesures de sécurité bien précises pour améliorer la sécurité.

Ces mesures consistent, entre autres, à présenter aux passagers des exposés sur la sécurité avant l'appareillage portant sur l'équipement de sécurité et les procédures d'urgence. Les navires devraient également être équipés d'un radeau de sauvetage rapidement et facilement utilisable, d'équipement de sauvetage facilement accessible et d'un dispositif permettant de signaler immédiatement une situation d'urgence.

De plus, le Bureau s'inquiète que la formation de certains exploitants de navire ne soit pas adéquate et que le système de délivrance des brevets ne mette pas ces lacunes en évidence.

Je tiens à souligner qu'à la suite de cet accident, Transports Canada, l'organisme chargé de réglementer le transport maritime et les autres modes de transport, travaille à l'élaboration de nombreuses mesures de sécurité.

Par exemple, Transports Canada a annoncé qu'il entend exiger que les petits navires aient des radeaux de sauvetage qui se dégagent d'eux-mêmes en cas de naufrage. De plus, le Ministère met au point une série d'initiatives visant à améliorer les activités d'embauche, de formation et de surveillance des inspecteurs. Il s'est aussi engagé à vérifier la qualité de certains rapports d'inspection relatifs aux navires à passagers.

Je me réjouis de ces initiatives, mais encore est-il essentiel qu'elles soient menées à bien et qu'elles portent fruit.

Il est également d'une importance capitale qu'on assure le suivi des changements apportés. En effet, il ne servirait à rien à l'organisme de réglementation d'annoncer qu'il ordonne qu'on apporte tel ou tel changement, si on constate deux ou trois ans plus tard que les choses n'ont pas changé du tout.

Mesdames et messieurs, le naufrage du « TRUE NORTH II » est un événement des plus bouleversants.

Nous adressons nos plus sincères condoléances aux parents et familles de ces enfants, et à toutes les autres familles qui ont été touchées par cet accident tragique.

Mais il ne suffit pas d'exprimer notre sympathie aux personnes qui ont perdu un être cher. Lorsque le malheur frappe, la société se doit de réagir en s'engageant à instaurer des changements, des changements qui s'attaquent vraiment au problème - des changements au niveau de l'équipement, de l'armement, des procédures, mais d'abord et avant tout, un changement de philosophie de la sécurité qui porte à penser que lorsque des passagers sont en cause, et surtout lorsque ces passagers sont des enfants, il ne faut pas se contenter de faire respecter les règles, il faut aller bien au-delà.

Pour tous les navires à passagers qui sillonnent la baie Georgienne, pour tous les navires d'observation des baleines de la côte ouest et pour tous les bateaux affrétés pour la pêche en haute mer sur la côte de l'Atlantique, il faut instaurer une mentalité axée sur la sécurité qui permette d'affirmer : « À bord de ce navire, les passagers et les membres de l'équipage peuvent avoir l'esprit tranquille. »

Nous ne devrions pas attendre qu'un accident aussi tragique se produise pour penser sécurité.

Mais, l'accident a bel et bien eu lieu. C'est pourquoi nous devons en tirer des leçons dans l'espoir qu'un tel accident ne se reproduise jamais.

C'est ce que les familles espèrent, et c'est ce à quoi tous les Canadiens et Canadiennes s'attendent.

Merci.