Discours

Notes pour une allocution
de
M. Benoît Bouchard,

Président du
Bureau de la Sécurité des Transports du Canada

Lors de la diffusion du rapport final
le 5 avril 2001

sur le déraillement et la collision du
train de voyageurs 74 de Via Rail Canada Inc.
à Thamesville (ontario)
le 23 avril 1999


Bonjour Mesdames et Messieurs,

Il y a deux ans, sur un tronçon de voie du CN tout près de l'endroit où nous nous trouvons aujourd'hui, une erreur humaine et un système de contrôle de la circulation ferroviaire désuet ont mené à une tragédie. Deux employés de VIA ont perdu la vie. Soixante-dix-sept personnes ont subi des blessures, dont plusieurs blessures graves.

Chacun et chacune d'entre nous __ et surtout les familles des victimes __ aurait espéré que cet accident ne survienne pas. Mais il est survenu.

En tant que société qui a la sécurité à coeur, nous devons unir nos efforts pour tirer des leçons de cette tragédie et prendre les mesures qui s'imposent pour éviter qu'une telle catastrophe ne se reproduise.

C'est donc au Bureau de la sécurité des transports du Canada qu'il incombait de faire enquête sur cet accident. Cet après-midi, nous publions nos conclusions et nos recommandations pour que les autorités réglementaires et l'industrie ferroviaire puissent prendre toutes les mesures possibles pour améliorer la sécurité du public.

Dans quelques minutes, M. Dan Holbrook du Bureau de la sécurité des transports du Canada, enquêteur désigné pour l'enquête sur cet accident, vous en dira plus long sur les circonstances et les facteurs qui ont mené à cet accident.

Avant de céder la parole à M. Holbrook, j'aimerais vous placer dans le contexte.

Le 23 avril 1999, le train de voyageurs 74 de VIA roulait vers l'est dans la subdivision Chatham du CN dans le sud-ouest de l'Ontario avec 186 personnes à bord. L'équipe ignorait qu'un aiguillage était mal orienté, ce qui a fait dévier le train vers une autre voie.

Le train 74, qui ne s'attendait pas à cette situation, n'a pu ralentir suffisamment de façon à passer sur l'autre voie en toute sécurité, et a déraillé. Pendant qu'il a déraillé, il s'est renversé sur le côté et est entré en collision avec des wagons-trémies immobilisés sur une voie de garage adjacente. Quatre des wagons-trémies transportaient du nitrate d'ammonium.

Je tiens ici à souligner que les mesures prises rapidement par les deux membres de l'équipe qui se trouvaient dans la locomotive du train de VIA ont probablement permis de sauver un grand nombre de vies.

Lorsque les membres de l'équipe ont constaté le danger que présentait l'aiguillage qui était mal orienté, ils ont rapidement serré les freins d'urgence afin de ralentir le train.

Ils ont coupé le moteur, ce qui a éliminé une source d'inflammation, réduisant par le fait même le risque d'incendie ou d'explosion du nitrate d'ammonium qui s'est déversé lors de la collision avec les wagons-trémies.

En outre, même s'ils ne disposaient que de quelques secondes, les membres de l'équipe ont fait un appel radio pour avertir l'équipe d'un autre train de voyageurs qui approchait en direction inverse. Le train circulant vers l'ouest a donc pu s'arrêter à temps.

Donc, j'aimerais dire aux familles des deux victimes que les Canadiens et les Canadiennes leur sont reconnaissants. Les mesures qu'ils ont prises ont probablement permis de sauver la vie ou des blessures, ou les deux, aux quelque 300 personnes qui étaient à bord des deux trains.

Je désire aussi féliciter les équipes d'intervention d'urgence de Chatham-Kent d'être intervenues si rapidement. Elles sont arrivées sur les lieux quelques minutes à peine après l'accident, ont fait sortir du train les survivants, ont envoyé les personnes grièvement blessées à l'hôpital, et ont stabilisé le gazole qui s'échappait. Toutes ces mesures ont été prises en l'espace de 50 minutes.

Donc, comment est arrivé cet accident?

En termes simples, il a été causé par un aiguillage mal orienté et cadenassé en position renversée. Au lieu de continuer de rouler sur la voie principale, le train 74 a heurté l'aiguillage et a dévié vers une autre voie. Un train qui roule à la vitesse affichée en voie ne peut changer de direction aussi brusquement.

Au cours de l'enquête, nous avons constaté que l'aiguillage avait été mal orienté par suite d'une simple erreur humaine.

Je crois qu'il est important de vous rappeler ici que l'attribution des responsabilitéés civiles ou pénales n'est pas du ressort du BST, mais des tribunaux. Notre rôle est de faire enquête sur les accidents de transport afin de déterminer les circonstances entourant l'accident ou ayant mené directement à l'accident et de constater les lacunes en matière de sécurité.

En effet, il se peut que ces lacunes aient contribué à l'accident qui fait l'objet de l'enquête, ou qu'elles puissent représenter un risque __ un autre accident qui pourrait se produire.

Dès que nous constatons une lacune, nous la portons à l'attention des autorités compétentes, notamment l'organisme de réglementation, l'exploitant du train, le fabricant. Elles peuvent trouver une solution aux problèmes; notre travail consiste à les faire ressortir.

Ce qui m'amène donc à la principale préoccupation que cet accident a fait ressortir __ la manoeuvre des aiguillages et la façon dont les équipes sont averties des aiguillages mal orientés.

Au cours de l'accident à l'étude, le train roulait dans un endroit qu'on appelle souvent « zone exempte de signalisation ». En « zone exempte de signalisation », il n'y a ni signal lumineux ni signal électronique pour avertir un mécanicien qui approche d'un aiguillage de la position de cet aiguillage.

Lorsqu'un mécanicien fait rouler son train, il s'attend à ce que tous les aiguillages aient été bien orientés par le personnel ferroviaire responsable de la manoeuvre de ces aiguillages.

Dans de telles circonstances, les erreurs humaines peuvent donc facilement ne pas être relevées. Étant donné qu'il faut un certain temps pour que le mécanicien puisse voir le petit signal rouge qui indique qu'un aiguillage a été laissé en position renversée, il peut être trop tard.

De l'opinion du BST, cette situation est inacceptable.

Je tiens à vous dire qu'il ne s'agit pas là d'un problème anodin. Au Canada, il y a 4 700 kilomètres de voie où des trains de voyageurs circulent dans des « zones exemptes de signalisation » et où les équipes des trains ne sont pas averties de la position des aiguillages.

Quel est le résultat de cette situation? Depuis 1993, 79 trains __ en moyenne 10 par année __ sont arrivés inopinément à la hauteur d'aiguillages de voie principale laissés en position renversée. Les deux tiers de ces événements sont survenus dans des « zones exemptes de signalisation ».

Bon nombre de ces trains avaient à leur bord des voyageurs; d'autres transportaient de la cargaison qui aurait pu s'avérer dangereuse. Il en va de soi que la possibilité d'un désastre est grande.

Vu le grand nombre d'événements, pourquoi attendre jusqu'à maintenant pour demander que des changements soient apportés?

En fait, le BST a déjà soulevé à maintes reprises le problème des aiguillages à manoeuvre manuelle et de la signalisation des aiguillages en zone exempte de signalisation.

Certaines améliorations sont effectivement en train d'être apportées. Mais le Bureau croit que ces changements ne sont pas assez rapides. Un grand nombre de mesures s'imposent encore.

Dans un moment, je vous parlerai de quelques-unes des mesures qui ont été prises afin de régler les lacunes constatées au cours de cette enquête. Avant, je cède la parole à M. Holbrook qui vous expliquera les conclusions de notre enquête.

[Dan Holbrook présente les conclusions de l'enquête]

Merci Dan.

Par le passé, le BST a recommandé de meilleures stratégies soient mises en oeuvre pour éviter que les aiguillages de voie principale soient laissés en position renversée sans autorisation parce que nous croyions qu'un grand nombre des systèmes en place n'avaient pas de mesures de protection afin d'aider à minimiser les répercussions des erreurs.

Par exemple, les mesures de protection en place devraient permettre de relever une erreur à temps afin d'éviter un désastre si quelqu'un oriente mal un aiguillage par erreur.

Heureusement, on est déjà en train de prendre certaines mesures importantes en ce sens.

Par exemple, le Canadien National donne plus de formation à ses employés sur la manoeuvre des aiguillages en toute sécurité.

La compagnie a également amélioré la taille et la visibilité de ses cibles d'aiguillage de voie principale, qui avertissent les mécaniciens de la position des aiguillages lorsqu'ils doivent les emprunter.

Dans un même temps, le CN a entrepris des essais sur le terrain d'un système qui emploie des signaux radio pour transmettre la position des aiguillages __ bien au-delà de la distance maximale de freinage d'un train.

En outre, l'année dernière, par suite de l'accident survenu à Thamesville, le CN a amélioré ses systèmes de contrôle du mouvement des trains en « zone exempte de signalisation » sur toutes les voies qu'empruntent les trains de voyageurs dans le couloir Québec-Windsor, systèmes qui comprennent des signaux en bordure de voie visant à avertir les équipes des aiguillages qui sont laissés en position renversée et d'autres conditions de la voie.

Transports Canada, l'organisme de réglementation du système ferroviaire, a aussi pris des mesures.

En novembre dernier, le ministre des Transports a publié une injonction ministérielle qui demeurera en vigueur pendant six mois. Cette injonction exige que les trains de voyageurs ne roulent pas à plus de 50 milles à l'heure dans les zones exemptes de signalisation jusqu'à ce que l'équipe puisse confirmer que l'aiguillage est orienté correctement pour laisser passer le train. Les trains de marchandises ne doivent pas rouler à plus de 45 milles à l'heure, tandis que les trains de marchandises dangereuses spéciales ne doivent pas rouler à plus de 40 milles à l'heure.

En outre, les employés qui manoeuvrent les aiguillages doivent dorénavant confirmer auprès d'autres employés que les aiguillage sont bien orientés.

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada croit que l'injonction ministérielle publiée par Transports Canada reconnaît le risque accru associé à l'exploitation des trains en zone exempte de signalisation. Nous croyons également que les mesures prises par l'industrie ferroviaire aideront à atténuer certains de ces risques.

Nous ne pouvons cependant nous contenter des initiatives déjà en cours. Nous devons nous assurer que l'on continuera à apporter les améliorations nécessaires après que l'injonction ministérielle de six mois aura pris fin. Il faut non seulement que le champ d'application de ces initiatives soit élargi, il faut également qu'elles deviennent des directives permanentes.

En effet, alors même qu'on procédait à ces améliorations, des trains ont continué d'arriver à la hauteur d'aiguillages laissés en position renversée au Canada. Depuis que l'accident de Thamesville est survenu, il y a eu 14 cas où des trains, dont 4 étaient des trains de voyageurs, ont franchi des aiguillages laissés en position ouverte dans des « zones exemptes de signalisation ».

Il faut que des mesures permanentes soient mises au point afin d'assurer la sécurité des trains qui approchent d'aiguillages laissés en position renversée dans les zones exemptes de signalisation. Il s'agit du message de la première recommandation du Bureau.

Mesdames et messieurs, je dois préciser que personne ne pourra enrayer l'erreur humaine. Nous, les humains, ne sommes pas parfaits; les accidents, malheureusement, continueront de se produire.

Cependant, nous pouvons et nous devons réduire les risques d'erreur, surtout les erreurs qui peuvent avoir des conséquences catastrophiques.

C'est pour cette raison que le BST a aussi recommandé qu'on révise en détails le système de contrôle du mouvement des trains qu'on employait à Thamesville et qu'on emploie encore pour un grand nombre de voies au Canada, afin de s'assurer que la conception de ce système tient dûment compte de l'erreur humaine.

À Thamesville, les wagons de marchandises dangereuses avaient été immobilisés pour une période prolongée sur une voie adjacente à une voie principale où des trains à grande vitesse circulaient. En outre, il y a eu ambiguïté à savoir si ces wagons étaient considérés comme étant dans le réseau de transport ou comme étant arrivés à destination.

Nous reconnaissons que les compagnies ferroviaires qui transportent des marchandises dangereuses au Canada bénéficient d'une bonne réputation en matière de sécurité, mais nous croyons qu'autant que possible, de tels wagons ne devraient pas être immobilisés aussi près des voies principales, surtout aux endroits où des trains de voyageurs circulent. Par conséquent, dans notre troisième recommandation, nous demandons à Transports Canada et à l'industrie ferroviaire canadienne de réviser le cadre réglementaire existant relativement à l'entreposage et la manutention des marchandises dangereuses transportées par rail.

Finalement, le Bureau a fait part de préoccupations liées à la sécurité des voyageurs qui doivent encore être réglées __ plus précisément, à bord des voitures, où les bagages et les coffres à outils non arrimés présentent encore des problèmes dans le cas d'un accident. De nombreuses mesures ont été prises dans le domaine de la sécurité des voyageurs, mais on doit s'attaquer à ce problème le plus rapidement possible.

Nous possédons la technologie et le savoir-faire nécessaires pour régler toutes les questions dont je viens de vous parler. Maintenant, il faut s'engager à les régler.

Je vous remercie de votre attention. Il nous fera maintenant plaisir de répondre à vos questions.