Discours

Bonjour,

Mon nom est Daniel Verreault. Je suis le directeur des enquêtes aéronautiques du Bureau de la sécurité des transports du Canada. Je suis accompagné aujourd'hui de mon collègue Marc Fernandez, qui est l'enquêteur désigné pour l'enquête sur l'accident d'aviation survenu à Sept-Îles le 12 août 1999.

Je vais d'abord faire un bref résumé des événements qui ont mené à l'accident et de quelques-unes des conclusions de l'enquête, puis Marc vous fera part des détails plus techniques. Je vous présenterai ensuite les recommandations du BST.

Après la présentation, nous répondrons à vos questions.

L'accident est survenu à un appareil Beech 1900D de la compagnie Régionnair qui effectuait un vol régulier entre Port-Menier, sur l'île d'Anticosti, et Sept-Îles. Un Beech 1900D peut transporter 19 passagers. Il s'agissait du vol de retour de la liaison Sept-Îles-Port-Menier-Mont-Joli. L'appareil a décollé à 23 h 34, heure avancée de l'Est, avec deux pilotes et deux passagers à son bord, et il s'est écrasé à 23 h 57, après avoir heurté des arbres. Il a été retrouvé sur un terrain en pente à un mille marin de la piste d'atterrissage de Sept-Îles. Un incendie s'est déclaré après l'impact et a détruit les ailes de l'avion, le moteur droit et la partie centrale droite du fuselage. La cabine est restée relativement intacte,ce qui a permis aux passagers d'évacuer l'appareil, mais le poste de pilotage s'est détaché de l'appareil et a été écrasé, et le commandant de bord a perdu la vie et le premier officier a été grièvement blessé. Les passagers ont subi des blessures légères.

L'équipage a décollé selon les règles de vol aux instruments dans un espace aérien contrôlé. Le décollage et le vol de croisière se sont déroulés sans incident. Le premier officier (en place droite) était aux commandes de l'appareil.

Après le décollage de Port-Menier, l'équipage a reçu un bulletin météorologique de la station d'information de vol de Sept-Îles. Ce bulletin signalait un plafond à 200 pieds et une visibilité de 1/4 de mille terrestre dans le brouillard. Le jour de l'accident, le plafond et la visibilité signalés sont demeurés inférieurs aux limites de l'altitude minimale de descente établies pour toutes les approches sur l'aéroport de Sept-Îles.

L'avion

Le BST a fait un examen de l'appareil et des dossiers de maintenance de l'appareil.

Les dossiers indiquent que l'appareil était entretenu conformément à la réglementation en vigueur et aux normes établies par le constructeur. Le train d'atterrissage était sorti avant l'accident, et l'enregistreur de données de vol révèle que les moteurs fonctionnaient normalement au moment de l'impact.

Aucun problème relatif aux aides à la navigation ou à l'équipement de communication n'a été signalé dans la région ou sur l'aéroport de Sept-Îles au moment de l'accident.

En résumé, aucune anomalie systémique ni problème technique ou structurel n'a compromis la sécurité du vol.

L'équipage

Comme vous le constaterez à la lecture du rapport, les deux membres d'équipage possédaient une solide expérience et une très bonne connaissance de la région où ils pilotaient.

Les deux pilotes travaillaient cependant pour le compte de deux compagnies aériennes différentes et leur temps de service dépassait, pour les 30 derniers jours et les 90 derniers jours, les limites établies par Transports Canada. Le premier officier, en particulier, souffrait probablement de fatigue chronique, puisqu'il avait travaillé en moyenne 14 heures par jour et n'avait bénéficié que d'un seul jour de congé dans les 30 derniers jours précédant l'accident. Le gestionnaire des opérations de la compagnie n'exerçait pas une surveillance suffisante des temps de vol et des temps de service des pilotes de la compagnie, et les heures de vol faites quotidiennement pour l'autre compagnie ne faisaient l'objet d'aucun suivi chez Régionnair.

Je cède maintenant la parole à Marc Fernandez.

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Avant de résumer les deux recommandations contenues dans le rapport du BST et de répondre à vos questions, je vous rappelle que le rôle du Bureau de la sécurité des transports n'est pas de déterminer les responsabilitéés civiles ou pénales. Notre rôle est de faire une enquête pour déterminer ce qui s'est passé et pourquoi c'est arrivé, et de relever les lacunes de sécurité. Le BST a pour mission de promouvoir la sécurité des transports.

Lorsque nous relevons des problèmes, nous les portons à l'attention des autorités compétentes par le biais de recommandations. Il appartient à ces autorités de prendre les mesures correctives qui s'imposent. Dans le cas qui nous occupe, le BST émet deux recommandations.

Recommandation no 1

Quarante-cinq pour cent des accidents signalés au BST entre 1992 et 2001 se sont produits au cours des phases d'approche ou d'atterrissage. Le Bureau a également fait une analyse et a constaté que plusieurs accidents similaires à celui de Sept-Îles s'étaient produits au Canada. Entre janvier 1994 et décembre 1999, des conditions de faible visibilité et/ou de plafond bas ont joué un rôle dans 24 accidents au Canada. Tous ces accidents mettent en cause des pilotes aptes au pilotage, à bord d'avions immatriculés au Canada en état de navigabilité, qui effectuaient soit une approche selon les règles de vol aux instruments, une remise des gaz ou un atterrissage au terme d'une approche aux instruments. Ces accidents ont fait 34 morts et 28 blessés graves, sans compter les pertes en biens matériels et les dommages à l'environnement.

Nous avons déjà constaté que des pilotes effectuent régulièrement des approches au GPS en utilisant leurs propres paramètres et dans des conditions inférieures aux minima publiés dans le Canada Air Pilot. De toute évidence, certains pilotes ne reconnaissent pas l'importance pour la sécurité des critères utilisés pour élaborer les approches; c'est pourquoi il leur arrive de ne pas suivre les procédures d'approche établies et de faire des approches au GPS avec leurs propres paramètres. En outre, les pilotes et les compagnies aériennes sont soumis à de nombreuses pressions d'ordre économique et environnemental.

La nécessité de disposer de restrictions réglementaires additionnelles applicables aux approches aux instruments par mauvais temps fait l'objet de discussions au sein de la communauté aéronautique canadienne depuis plusieurs années. D'ailleurs, Transports Canada a déjà pris des mesures pour mettre en oeuvre de nouvelles interdictions d'approche réglementaires fondée sur la visibilité. Cette nouvelle réglementation devrait permettre de réduire les risques d'accidents lors d'approche aux instruments par faible visibilité. Le BST félicite Transports Canada de cette initiative, mais le processus liée à la nouvelle réglementation est en cours depuis deux ans.

Et tant et aussi longtemps que la nouvelle réglementation ne sera pas promulguée, les dispositifs de sécurité en place demeureront insatisfaisants pour protéger contre les risques liés aux pilotes qui descendent à une hauteur inférieure à la hauteur de décision ou au-dessous de l'altitude minimale de descente.

Le Bureau recommande donc que :

  • le ministère des Transports accélère la promulgation de la réglementation relative aux interdictions d'approche pour interdire aux pilotes de faire des approches quand la visibilité est insuffisante pour une approche en toute sécurité.

Recommandation no 2

Bien que cela ne soit pas le cas de la majorité des pilotes, il est évident qu'un certain nombre d'entre eux, pour toutes sortes de raisons, continuent de faire des approches par mauvais temps même quand les chances de se poser en toute sécurité sont minces. Ces accidents sont directement attribuables au mauvais temps et aux décisions de l'équipage, et de tels accidents continueront de survenir à moins que de nouvelles mesures soient prises. Le Bureau croit qu'un dispositif de sécurité réglementaire à caractère exécutoire s'impose.

Le BST considère que l'interdiction d'approche proposée fondée sur la visibilité est insuffisante à elle seule, car elle ne tient pas compte de la hauteur du plafond. Or, ces dernières années, le Bureau a fait enquête sur bon nombre d'accidents survenus en approche par visibilité suffisante, mais alors que la hauteur du plafond était inférieure aux normes spécifiées dans le Canada Air Pilot pour le type d'approche spécifié.

Le Bureau recommande donc que :

  • le ministère des Transports prenne immédiatement des mesures pour mettre en oeuvre des règlements interdisant aux pilotes de faire des approches quand la hauteur du plafond ne permet pas une approche et un atterrissage en toute sécurité.

Le nombre d'accidents, de morts et de blessés témoignent du fait que les dispositifs de sécurité actuels sont insuffisants pour éviter ce genre d'accident. Il est donc nécessaire d'ajouter de nouveaux moyens de protection afin de minimiser les risques d'accidents lorsque la visibilité est faible ou le plafond très bas. En conclusion, le Bureau de la sécurité des transports considère que ces recommandations sont nécessaires et doivent être mises en place afin de réduire les risques d'accident et pour améliorer la sécurité des passagers et des membres d'équipage.

Maintenant, on peut commencer à répondre à vos questions.