Discours

Notes pour une allocution de
M. Charles Simpson

Membre du
Bureau de la sécurité des transports du Canada
À l'occasion du Forum sur la sécurité aérienne de la AIR LINE PILOTS ASSOCIATION à Washington (D.C.) É.-U.
le 21 août 2003

Bonjour. C'est un grand plaisir d'être ici et vous adresser la parole au nom du Bureau de la sécurité des transports du Canada.

(Faire part des regrets du président.)

On a dit que le leadership et l'apprentissage sont indispensables l'un pour l'autre1. C'est ce qui fait que cette conférence annuelle est si stimulante. Le Forum sur la sécurité aérienne de l'ALPA réunit les meilleurs et les plus intelligents ... qui viennent échanger des idées et des informations ... dans le but de bâtir un avenir meilleur pour la sécurité de l'aviation.

Le BST est aussi un milieu stimulant. Cette année a marqué la fin de l'enquête sur l'accident du vol 111 de Swissair - l'enquête la plus complexe et la plus exhaustive jamais menée par notre organisation. En fait, l'une des plus complexes ayant été menées par une organisation quelconque.

Ce fut une catastrophe aérienne tragique, mais notre enquête a eu des résultats positifs.Au total, 23 recommandations sur la sécurité aérienne ont été formulées.

Je suis fier de dire que bon nombre de ces mesures de sécurité sont maintenant en vigueur, notamment des normes plus strictes en ce qui a trait à l'inflammabilité des matériaux d'aéronef et l'amélioration des procédures de lutte contre l'incendie en vol. Par ailleurs, cela intéressera particulièrement les pilotes de savoir que l'on propose des modifications aux règles en ce qui a trait aux sources indépendantes d'alimentation en courant et les durées d'enregistrement des CVR et FDR.

Ces résultats positifs font honneur à ceux et celles qui ont participé à l'enquête, notamment l'Accident Investigation Board de l'ALPA.

J'aimerais prendre un moment pour souligner l'importante contribution de l'ALPA à l'enquête Swissair et exprimer tous nos remerciements.J'en profite pour introduire un thème central pour l'avenir de la sécurité des transports, à savoir la nécessité pour les intervenants de former des relations de travail plus étroites à travers la mosaïque des organisations de sécurité.

Votre équipe a joué un rôle très important, surtout pendant les premiers mois critiques de cette enquête.

C'est pendant cette période que l'équipe de l'ALPA à aidé à trier et à classer par catégories les millions de débris de l'épave de l'avion. Nous avons fini par retirer 98 pour cent de l'aéronef du fond de la mer.

Il y a deux ans, lors de cette conférence, nous avons rendu hommage à bon nombre des membres de l'équipe de l'ALPA et de l'IFALPA qui ont participé à cette entreprise.

Ce fut une lourde tâche. Cependant, votre expertise nous a permis d'identifier les modes de défaillance et de valider des faits qui nous ont aidés à orienter l'enquête.

Grâce à vos connaissances approfondies nous avons pu mieux comprendre la situation à laquelle les pilotes ont dû faire face lors de ce vol tragique.

Toute cette collaboration nous a aidés à mener une enquête approfondie … une enquête qui a révélé une large gamme d'éléments, aux niveaux des systèmes, de l'exploitation et des facteurs humains, dont il était nécessaire d'aborder afin d'améliorer la sécurité aérienne.

L'ALPA s'est beaucoup investie à cet égard. Et je suis persuadé que vos membres, les intervenants et le public voyageur vont récolter les fruits de cet investissement pendant longtemps encore. Nous vous sommes reconnaissants de contribution.

Votre travail dans le cadre de l'enquête Swissair est le parfait exemple de ce que l'on peut accomplir quand des équipes collaborent pour mener une enquête. Il rejoint aussi le thème central sur l'avenir de la sécurité des transports.

Afin de mener des enquêtes approfondies, il faut des partenariats de travail des plus étroits entre les organismes d'enquête et les autres intervenants.

Tout simplement, c'est le meilleur moyen pour les enquêteurs désignés d'accéder à l'expertise et à l'information dont ils ont besoin pour répondre aux trois questions les plus difficiles de tout événement :

  • Que s'est-il passé?
  • Pourquoi cela s'est-il produit?
  • Comment pouvons-nous éviter que cela ne se reproduise?

Il nous faut nouer plus de partenariats comme ceux que nous avons formés pendant l'enquête sur l'accident du vol 111 de Swissair.

Nous sommes dans l'ère de la mondialisation, ce qui signifie que les opérations de transport dépassent les frontières internationales ... les leçons dégagées par un pays doivent absolument être retenues par tous les pays.

D'autres facteurs rendent nécessaires une plus grande coopération.

Prenons certains des changements pragmatiques qui touchent l'industrie. Il y a une explosion d'outils d'enquête perfectionnés qui suivent le rythme rapide des innovations technologiques. Mais en même temps, on assiste à une diminution du nombre d'enquêteurs chevronnés dans le monde entier, à cause du vieillissement de la population active. Le premier phénomène est positif, mais il faut faire face au second. Nous devons combler les départs.

Comment relever ce défi?

Pour commencer, nous devons nous employer à échanger plus d'informations sur les études et les recommandations, les données en matière d'accidents ainsi que les meilleures pratiques au niveau des techniques et des ratiques relatives aux enquêtes. Nous devons aussi appuyer les enquêtes sur place, dans la mesure du possible, et promouvoir une culture plus solide de la sécurité dans le monde entier.

Des efforts sont déployés à cet effet. Par exemple, le BST et dix autres organismes nationaux d'enquête, notamment le National Transportation Safety Board, ont formé l'International Transportation Safety Association. Ensemble, nous avons reconnu que notre mission est d'améliorer la sécurité des transports dans chaque pays membre en tirant les leçons de l'expérience des autres membres.

Il y a d'autres indications d'une plus grande coopération. Les administrations de l'aviation au Canada, en France, en Islande, en Norvège, au Portugal et en Thaïlande ont récemment collaboré au niveau d'enquêtes, de normes internationales, d'ententes et de protocoles bilatéraux.

Le BST, comme beaucoup d'autres organisations, a aussi transféré la technologie aux organismes d'enquête, aux constructeurs d'aéronefs, aux exploitants de lignes aériennes et aux associations professionnelles ... tout cela dans le but d'améliorer la sécurité aérienne.

Il s'agit de pas importants dans la bonne direction, mais nous avons encore du chemin à faire.

Certains organismes d'enquête hésitent à collaborer avec d'autres intervenants car ils craignent qu'on y décèle par le fait une perte de leur indépendance.

Je comprends très bien leurs craintes. L'indépendance des organismes d'enquêtes sur les accidents ne doit jamais être compromise ni remise en question. Leur rôle est toujours d'informer le public sur ce qui s'est passé, pourquoi et comment c'est arrivé - d'une façon tout à fait impartiale.

Je crois cependant que nous pouvons trouver un équilibre entre « indépendance » et « partenariat ». Il s'agit avant tout de s'assurer que la coopération entre les organismes internationaux, les groupes de l'industrie et les organismes de réglementation relève davantage du partage de l'information que du partage des responsabilitéés.

Je vais vous expliquer.

Le BST, par exemple, encourage la participation d'observateurs bien informés qui ont la capacité d'aider à la collecte et à la validation de l'information et à l'identification des facteurs qui contribuent aux conditions et aux actes dangereux.

Cela étant dit, notre Bureau garde son indépendance de façon à tirer ses propres conclusions et à formuler ses propres recommandations.

Cette structure nous permet d'établir un partenariat avec une organisation sans compromettre notre indépendance.

Nous devons aussi souligner un autre point important concernant le renforcement des partenariats de travail : leur raison d'être doit absolument dépasser une enquête donnée.

Comme je l'ai mentionné, notre enquête sur l'accident du vol 111 de Swissair a donné lieu à 23 recommandations sur la sécurité aérienne. À beaucoup d'égards, on peut considérer cela comme une grande réussite. Toutefois, nous ne ferons guère de progrès si des mesures ne sont pas prises pour supprimer - ou tout au moins réduire - les manquements visés par ces recommandations.

Il existe nettement parmi tous les intervenants, c'est-à-dire les organismes internationaux de réglementation, les constructeurs d'aéronefs et les exploitants de lignes aériennes, une volonté de faire avancer la question de la sécurité. Sans leur détermination et leurs efforts pour mettre en oeuvre nos recommandations, nous ne réussirions pas à faire avancer la question de la sécurité.

Cependant, il faut qu'il y ait un plus grand leadership ... pour assurer le suivi ... au terme d'une enquête. Et nous ne pouvons nous en remettre simplement à d'autres pour le faire.

Par conséquent, nos partenariats doivent nous aider non seulement à identifier les manquements sur le plan de la sécurité, mais aussi à promouvoir l'apport de changements pour faire avancer notre culture de la sécurité.

Bien entendu, cela est plus facile à dire qu'à faire.

C'est parce que, dans beaucoup d'organisations, y compris le BST, on doit se faire plus activement le champion des questions de sécurité. En bref, nous devons élargir notre mandat et changer notre attitude.

Je crois qu'à l'avenir, il ne sera plus suffisant d'enquêter sur les accidents et de formuler des recommandations ... nous devrons aussi faire en sorte que les recommandations soient mises en œuvre. Faire moins serait rendre un bien mauvais service aux intervenants que nous desservons.

Nous devons tous mesurer notre efficacité en termes autres que le volume de documents que nous produisons ou de l'information que nous échangeons… nous devons la mesurer par rapport aux progrès importants auxquels nous aurons contribué ... pour offrir le réseau de transport le plus sécuritaire possible à tous les intéressés ... du pilote jusqu'au public voyageur.

Nous savons quels avantages nous procure la collaboration à une enquête. Imaginez l'impact que nous pourrions avoir en collaborant avec d'autres intervenants pour faire bouger les choses.

Ensemble, trouvons les moyens de défendre les causes ... d'influencer les intervenants de l'industrie et les organismes de réglementation ... de persuader les responsables des politiques.

Assurons-nous que nos efforts font une différence.

Olivier Wendell Holmes a dit un jour : La plus grande chose au monde n'est pas tant où nous en sommes, mais dans quelle direction nous allons.2

J'aimerais appliquer ce principe à l'objectif global de la sécurité des transports. L'enquête sur l'accident du vol 111 de Swissair nous donne un aperçu des choses à venir.

Elle nous a montré ce que nous pouvons accomplir si nous collaborons et nous a donné de nouveaux moyens de renforcer la sécurité aérienne.

Nous allons dans la bonne direction. Au cours des années à venir, nous devons trouver des façons de protéger notre indépendance et de nous assurer qu'elle ne soit jamais compromise. Nous devons aussi trouver de nouveaux moyens d'élargir notre rôle dans la mosaïque de la sécurité.

Ce siècle va exiger - de nous tous - une coordination et des solutions à l'échelle mondiale, lesquelles peuvent être obtenues seulement par des relations de travail plus étroites ... qui nous aideront à identifier les manquements en matière de sécurité et à promouvoir le changement.

Une fois de plus, je vous remercie de m'avoir donné l'occasion de prendre ici la parole et j'adresse toutes mes félicitations à l'ALPA pour le leadership dont elle fait preuve dans la promotion de la sécurité aérienne. Ensemble, nouons des relations plus solides dans le but de bâtir un meilleur avenir pour la sécurité aérienne.

Merci.

 


1.   John F. Kennedy

2.   Oliver Wendell Holmes (1809-1894), auteur et poète célèbre, médecin et professeur d'anatomie et de physiologie à Harvard.