Discours

Notes pour une allocution de
M. Camille Thériault

Président du
Bureau de la sécurité des transports du Canada
lors de la diffusion du rapport final
de l'enquête sur l'accident du vol 111 de Swissair
le 27 mars 2003
World Trade and Convention Centre
Halifax (Nouvelle-Écosse)

Bonjour et merci de votre présence.

Aujourd'hui, nous sommes arrivés à la conclusion de l'enquête sur l'accident du vol 111 de Swissair - l'enquête la plus exhaustive qui ait jamais été menée par le Bureau de la sécurité des transports du Canada.

Au cours de cette enquête, le Bureau a formulé en tout 23 recommandations visant à améliorer la sécurité aérienne. Nous publions aujourd'hui les neuf dernières recommandations.

Nous avons une pensée toute spéciale pour les 229 passagers et membres d'équipage qui ont perdu la vie dans ce terrible accident. Aux familles et aux amis des victimes, nous exprimons toutes nos condoléances.

Malgré tout, nous pouvons tirer une certaine consolation du fait que l'enquête a permis de dégager bien des leçons, et que de nombreuses mesures ont déjà été prises en vue d'améliorer la sécurité aérienne - aujourd'hui et pour de nombreuses années à venir.

Nous sommes touchés par la façon dont un si grand nombre de gens, de toutes parts, ont contribué à l'enquête :

  • les hommes et les femmes de la Gendarmerie royale du Canada, du ministère de la Défense nationale, du ministère des Pêches et des Océans ainsi que des organismes gouvernementaux provinciaux;
  • les organismes de réglementation, les constructeurs, les équipementiers et les compagnies aériennes partout dans le monde;
  • nos enquêteurs et, bien sûr, la population de la Nouvelle-Écosse.

Leurs gestes de courage, leur compassion et leur détermination se sont avérés précieux pour l'enquête. Leur dévouement et leur compassion ont enhardi les familles des 229 passagers et membres d'équipage.

Je suis accompagné aujourd'hui par Vic Gerden, l'enquêteur désigné, et Daniel Verreault, directeur des enquêtes aéronautiques. Ils vous présenteront un résumé technique de l'enquête dans quelques minutes.

Mais j'aimerais d'abord vous préciser le contexte de cette enquête.

Rôle du Bureau

Le rapport final que nous publions aujourd'hui présente au monde entier un compte rendu des plus détaillés d'une catastrophe aérienne. Cette enquête très poussée témoigne du mandat du Bureau de la sécurité des transports du Canada.

Le Bureau est un organisme indépendant qui examine tous les facteurs qui pourraient avoir joué un rôle dans un accident, qu'il s'agisse d'un accident maritime, ferroviaire, de pipeline ou d'aviation au Canada.

Toute notre attention se concentre sur ce qui s'est produit, pourquoi cela s'est produit et les mesures qui peuvent être prises pour éviter qu'un événement semblable se produise de nouveau.

Le Bureau de la sécurité des transports n'a pas pour mandat d'attribuer le blâme. Cela découle du fait que les experts en sécurité au Canada - et partout ailleurs dans le monde - reconnaissent que de nombreux facteurs doivent être présents pour qu'un accident de cette nature et de cette ampleur se produise. Et lorsqu'il se produit, il nous incombe de porter attention à tous les éléments de sécurité qui peuvent permettre de prévenir un accident semblable.

L'enquête sur l'accident du vol 111 de Swissair ne fait pas exception &a grave; la règle.

Par conséquent, nous adoptons une approche systémique. Notre enquête tient compte du plus grand nombre possible de secteurs distincts de l'ensemble du système de l'aviation, selon les besoins de l'enquête. Nous étudions les rapports entre tous les éléments et les événements afin d'établir avec précision ce qui s'est produit, et ainsi, déceler les anomalies sur le plan de la sécurité.

À ce titre, notre travail consiste à découvrir toutes les causes et tous les facteurs contributifs qui ont mené à l'événement.

Une enquête complexe et exhaustive

C'est pour cette raison que notre enquête a pris plus de quatre ans avant d'arriver à son terme.

Voici quelques exemples de sa complexité :

  • des millions de débris d'épave de l'avion ont dû être récupérés de l'océan;
  • la plus grande partie du câblage électrique, totalisant plus de 250 kilomètres de fil, a été récupérée et elle a fait l'objet d'un examen complet;
  • on a procédé à des séries complètes d'essais en vol et en laboratoire; et
  • on a procédé à une analyse minutieuse des événements, même lorsqu'il y avait peu de données.

Cet accident a mis à rude épreuve l'équipe d'enquêteurs, et ce, de bien des façons. Mais l'ingéniosité dont ils ont fait preuve a permis de surmonter tous les obstacles. À titre d'exemple, nous avons été en mesure de récupérer 98 pour cent de l'avion, en termes de masse, malgré le fait que l'épave reposait par 55 mètres de fond. Tout un exploit technique.

L'extrême complexité de ce genre d'enquête a exigé de très importantes ressources. Les opérations de récupération et l'enquête auront coûté environ 57 millions de dollars.

Il s'agit de l'enquête de sécurité la plus importante et la plus complexe jamais entreprise par le Bureau de la sécurité des transports du Canada. Une enquête qui a exigé un important investissement au niveau des gens, des ressources et du temps. Les efforts combinés de milliers de gens bienveillants de divers pays, industries et organismes de réglementation ont pour résultat un rapport détaillé qui a modifié profondément la sécurité aérienne.

Cela signifie aussi qu'il s'agit de la plus grande contribution jamais faite par des Canadiens et des Canadiennes à la sécurité aérienne, ici et à l'étranger.

Nous voyons déjà les résultats importants qui découlent de l'enquête - parce que nous avons agi immédiatement pour informer la communauté aéronautique des anomalies sur le plan de la sécurité dès qu'elles ont été cernées.

Entendons-nous bien : notre préoccupation est - et a toujours été - de diffuser les principaux faits établis dès qu'ils venaient à notre connaissance afin d'améliorer la sécurité aérienne.

Avant que je ne communique les neuf dernières recommandations qui figurent dans le rapport, il est important de résumer les 14 recommandations visant à améliorer la sécurité aérienne déjà publiées par le Bureau :

  • quatre ont trait à la capacité d'enregistrement et à l'alimentation électrique des enregistreurs de données de vol;
  • deux ont trait aux matériaux d'isolation thermique et acoustique et aux critères d'essai d'inflammabilité;
  • cinq ont trait aux mesures de lutte contre les incendies en vol; et
  • trois ont trait aux normes d'inflammabilité des matériaux à bord des aéronefs, y compris les normes d'essai des fils.

Plusieurs de ces recommandations ont déjà été adoptées par les organismes de réglementation, les transporteurs aériens et les constructeurs d'aéronefs. L'adoption de ces recommandations a amélioré la sécurité de l'aviation à l'échelle globale.

À titre d'exemple, Swissair a mis volontairement hors service son réseau de divertissement de bord. Et on a ordonné que l'isolant recouvert de PET métallisé utilisé sur les matelas d'isolation thermique et acoustique soit retiré de tous les aéronefs.

Les normes d'inflammabilité des matériaux utilisés à bord des aéronefs sont en train d'être resserrées, et les procédures de lutte contre les incendies en vol ont été scrutées et des modifications ont été apportées. D'autres recommandations sont aussi en train d'être mises en oeuvre.

Les neuf dernières recommandations : touche finale du rapport

Comme je l'ai mentionné plus tôt, le Bureau rend publiques neuf autres recommandations aujourd'hui. Ces dernières recommandations portent encore sur des manquements systémiques à la sécurité liés aux normes sur les matériaux et sur l'inflammabilité ainsi qu'au câblage. Elles indiquent aussi des moyens d'améliorer les enquêtes à l'avenir.

Deux recommandations ont trait à l'essai et aux normes d'inflammabilité des matériaux d'isolation thermique et acoustique en service, et une recommandation porte sur l'application des normes en vigueur pour la certification d'autres matériaux.

Plus précisément, nous recommandons que les organismes de réglementation :

  • quantifient et réduisent les risques associés aux matériaux d'isolation thermique et acoustique qui sont en service et qui ont échoué à l'essai proposé au panneau radiant;
  • mettent au point un régime d'essai qui permettra d'interdire de façon efficace toute certification de matériaux d'isolation thermique et acoustique qui, en fonction de conditions d'inflammation réalistes, alimenteraient ou propageraient un incendie;
  • prennent des mesures pour assurer une interprétation précise et uniforme de la réglementation régissant les exigences d'inflammabilité des matériaux d'aéronef afin d'éviter l'utilisation de tout matériau présentant des caractéristiques d'inflammabilité inappropriées.

Deux autres recommandations ont trait aux systèmes électriques des aéronefs. Nous demandons instamment que les organismes de réglementation :

  • exigent que tout système installé selon le processus de certification de type supplémentaire fasse l'objet d'une analyse quantitative permettant d'assurer qu'il s'intègre bien aux procédures de certification de type de l'aéronef, comme le délestage électrique d'urgence;
  • établissent les exigences et une norme pour l'industrie en matière de réenclenchement des disjoncteurs.

Finalement, quatre recommandations proposent des améliorations à la saisie et au stockage des données de vol. Plus précisément, nous demandons que les organismes de réglementation :

  • de concert avec l'industrie de l'aviation, prennent des mesures pour améliorer la qualité et l'intelligibilité des enregistrements de l'enregistreur de la parole dans le poste de pilotage;
  • exigent, pour tous les aéronefs construits après le 1er janvier 2007 qui nécessitent un enregistreur de données de vol, ou FDR, qu'en plus de la liste des paramètres minimums obligatoires actuelle pour les FDR, toutes les données de vol facultatives recueillies pour des programmes non obligatoires soient enregistrées sur le FDR.
  • Nous recommandons aussi que les organismes de réglementation élaborent des exigences harmonisées pour équiper les aéronefs de systèmes d'enregistrement d'images qui comprendraient la représentation du poste de pilotage,
  • et qu'ils harmonisent les processus et la réglementation internationale pour protéger les enregistrements d'images et de conversations dans le poste de pilotage utilisés pour les enquêtes de sécurité.

Je demanderais maintenant à Vic Gerden et à Daniel Verreault de vous donner un résumé technique de ce qui s'est passé pendant le vol 111 de Swissair et de vous indiquer comment nous en sommes venus à formuler nos principales recommandations.



Merci Vic et Daniel.

Nous avons passé beaucoup de temps à vous entretenir des aspects techniques de l'enquête. Mais une enquête menée à bon terme est d'abord et avant tout un acte de compassion envers ceux qui ont été affligés par la perte d'un être cher.

Remerciements personnels

Des milliers de personnes ont travaillé ensemble pour aider tous ceux et celles qui ont été touchés par cette tragédie... afin de comprendre ce qui s'est passé... et pour assurer que cela ne se reproduira jamais plus. Beaucoup de gens également se sont dépensés sans compter pour s'occuper de ceux et celles qui souffraient et qui avaient besoin d'aide.

Je tiens à les remercier personnellement.

Aux organismes de réglementation, aux constructeurs, aux équipementiers et aux compagnies aériennes : vous avez agi de façon responsable et pris rapidement des mesures pour traiter un grand nombre des anomalies relevées dans le cadre de cet accident. Nous vous remercions de votre collaboration au cours de l'enquête.

À la population de la Nouvelle-Écosse, et plus particulièrement aux gens de Peggy's Cove, ainsi qu'aux riverains de la baie St. Margaret : dans les jours les plus sombres, vous avez apporté réconfort là où il n'y avait que douleur; compassion où il n'y avait que souffrance, espoir où il n'y avait que désespoir. Merci d'avoir montré au monde entier le meilleur de notre caractère national.

Enfin, au personnel du Bureau, et en particulier à Vic Gerden ainsi qu'à toute son équipe : vous avez fait tant de sacrifices et vous avez tant apporté dans votre inlassable quête pour faire toute la lumière sur cet événement tragique. Vous avez tourné la dernière page et mis un terme à l'enquête, mais le public voyageur continuera de bénéficier de ses répercussions pendant des décennies. Merci de votre persévérance, de votre travail minutieux et de votre dévouement.

Amélioration de la sécurité des voyageurs

Grâce aux efforts de milliers de personnes dévouées de divers pays, secteurs de l'industrie et organismes de réglementation, nous avons pu produire un rapport détaillé qui a modifié profondément la sécurité aérienne.

Nous sommes satisfaits de la collaboration de l'industrie tout au cours de l'enquête. Nous comprenons que bien des questions sont complexes, qu'elles ont une portée internationale et qu'il faudra du temps pour les mettre en oeuvre et les régler toutes.

Toutefois, nous croyons que les 23 recommandations auront des répercussions importantes sur la sécurité aérienne et sur les enquêtes à venir.

L'enquête est terminée, mais le travail du Bureau de la sécurité des transports continue.

Le Bureau surveillera les progrès réalisés par l'industrie et les organismes de réglementation en ce qui concerne la mise en oeuvre des recommandations. Nous communiquerons avec eux pour leur offrir notre aide en vue d'améliorer la sécurité aérienne.

De nos jours, les gens voyagent beaucoup et nous comptons plus que jamais sur le transport aérien. L'aviation est un mode de transport sûr depuis très longtemps, mais grâce à cette enquête exhaustive, il est d'autant plus sûr.

Je vous remercie de votre attention.

Je vous invite maintenant à poser des questions.