Discours

Notes pour une allocution de
M. Terry Burtch

Directeur général
Bureau de la sécurité des transports du Canada
À l'occasion de la conférence annuelle de l'International Airline Passengers Association (IAPA) à Toronto (Ontario),
le 28 avril 2004

Bonjour et merci d'être venus.

Comme beaucoup d'entre vous le savent, la conférence d'aujourd'hui coïncide avec le jour de deuil national, une journée consacrée aux travailleurs qui ont trouvé la mort ou ont été blessés dans l'exercice de leurs fonctions.

Une des meilleures façons de commémorer ces travailleurs est de partager nos connaissances et notre expertise collectives en matière de santé et de sécurité au travail.

Et cette conférence est tout à fait indiquée pour le faire.

Le thème de la conférence de cette année servira d'introduction à mon allocution d'aujourd'hui.

Knowledge In Motion (Le savoir en mouvement), ou comment utiliser les renseignements d'importance cruciale provenant d'une grande variété de sources afin de promouvoir la sécurité en milieu de travail.

Voilà ce qui caractérise la réussite de l'IAPA depuis sa création il y a quelque huit décennies.

Mon allocution a pour objet d'expliquer de quelle façon le Bureau de la sécurité des transports du Canada a adopté une démarche similaire.

Et s'il y a un message que je veux vous transmettre aujourd'hui, c'est celui-ci : la sécurité des transports est de plus en plus tributaire des efforts coopératifs des intervenants.

Car il s'agit de la meilleure façon pour les enquêteurs d'accéder à l'expertise et aux renseignements dont ils ont besoin pour mener une enquête approfondie, c'est-à-dire une enquête qui produit des résultats significatifs pour rehausser la sécurité des transports.

Cet esprit de collaboration est nécessaire aujourd'hui plus que jamais auparavant.

Les transports transcendent les frontières internationales, et les leçons apprises par une autorité doivent être celles de toutes les autorités.

Prenons l'exemple du secteur de l'aviation.

Nous faisons face à une hausse considérable du trafic aérien.

Plus de 1,6 milliard de personnes utilisent les services des compagnies aériennes du monde entier pour le travail et pour les loisirs. D'ici 2010, ce chiffre devrait atteindre 2,3 milliards.1

Depuis le tout premier vol des frères Wright il y a 100 ans environ, nous avons profité de nombreux avantages.

Mais nous avons eu un triste prix à payer : plus de 46 000 personnes ont perdu la vie dans des écrasements d'avion au cours de ce siècle.2

Il ne faut pas faire en sorte que l'histoire se répète, et il en sera ainsi si nous continuons d'établir des liens étroits entre tous les intervenants.

Dans ce sens, nous devons comprendre nos rôles respectifs et y souscrire pour garantir le mouvement sécuritaire des personnes et des biens, tant au Canada qu'à l'échelle de la planète. Nous devons demeurer sensibles aux principaux éléments qui appuient la conduite d'enquêtes intégrées et rationalisées.


Permettez-moi justement d'exposer le rôle du BST à cet égard et la façon dont nous pouvons travailler ensemble pour promouvoir la sécurité en milieu de travail.

Je ferai tout d'abord une brève description de notre rôle au sein du BST.

Le BST est un organisme indépendant qui a pour mandat d'enquêter sur les accidents afin de promouvoir la sécurité et de faire état des résultats de ses enquêtes.

Notre objectif est simple : nous examinons ce qui s'est passé, comment cela s'est produit et comment nous pouvons faire en sorte que pareil événement ne se répète pas.

Le BST utilise une démarche systématique dans toutes ces enquêtes. Pour cela, nous examinons chacun des éléments de l'incident et l'interaction entre tous les éléments et les événements.

Cette démarche nous aide à connaître les détails d'un accident et à publier des communications exhaustives en matière de sécurité.

Sachez qu'il ne nous revient pas de jeter le blâme sur quiconque. Nous nous concentrons plutôt sur les manquements à la sécurité, et nous nous employons à les relever pour que les responsables de la réglementation et l'industrie puissent prendre des mesures à leur sujet.

En outre, nos solutions ne sont pas précipitées, malgré les pressions exercées sur nous pour que nous agissions en ce sens.

Comme l'a mentionné notre directeur exécutif, M. David Kinsman, dans le journal London Free Press : « nous sommes conscients de la tendance naturelle à porter un jugement hâtif. Toutefois, le BST ne tournera pas les coins ronds et ne mènera pas des processus complexes à toute vapeur. Une telle attitude ne favorise ni la sécurité ni les intérêts des voyageurs canadiens » (Traduction).

Passons maintenant au rôle spécifique à jouer au cours d'une enquête.

Comme vous êtes nombreux à le savoir, les enquêtes représentent une tâche complexe. Prenons, par exemple, l'accident du vol 126 de Georgian Express au cours duquel le pilote et neuf passagers sont morts au large de l'île Pelée, sur le lac Érié, au début de l'année.

Le BST était sur les lieux dans les 24 heures qui ont suivi l'accident. Notre enquêteur désigné était accompagné d'une équipe de neuf spécialistes du BST. Parmi les autres conseillers et intervenants, il y a eu le National Transportation Safety Board, la Federal Aviation Administration et les compagnies Cessna et Pratt & Whitney Canada.

Nous avons immédiatement commencé à travailler avec divers organismes, en l'occurrence la Garde côtière, le coroner, des corps policiers et Transports Canada, avec chacun leurs propres responsabilitéés à exécuter.

La phase initiale de l'enquête du BST comprenait des activités comme la récupération et l'examen des débris, l'analyse des enregistrements et la conduite d'entrevues avec des témoins.


La deuxième étape consiste à analyser tous les renseignements recueillis. Et cela est effectué souvent au laboratoire technique du BST, à Ottawa, où des experts, entre autres, examinent les débris et soumettent certains éléments et systèmes à des tests, font la lecture et l'analyse d'enregistreurs et d'autres données, créent des simulations et reconstituent les événements.

La troisième étape, et la dernière, prévoit la rédaction d'un rapport qui est envoyé, en toute confidentialité, aux parties concernées pour qu'elles en prennent connaissance et vérifient l'équité de la procédure et l'exactitude du rapport. Une fois le rapport final approuvé par le Bureau, il est publié.

Selon nous, l'efficacité de cette enquête, comme pour toutes les enquêtes, est liée à notre capacité de travailler avec une variété d'intervenants pendant toute la durée de l'enquête.

Chose certaine, une telle approche de collaboration profite à tous.

Par exemple, le BST informe les parties concernées de tous manquements à la sécurité aussitôt qu'ils ont été relevés.

Cela permet aux responsables de la réglementation et à l'industrie des transports de prendre des mesures à leur sujet dès qu'ils ont été validés, et bien souvent avant la publication du rapport final.

Le dialogue permanent a ses avantages.

Au cours des dix dernières années, nous avons constaté une baisse progressive des accidents dans tous les modes de transport. Et, fait encore plus important, le nombre de victimes diminue et, dans certains cas, est descendu à un niveau sans précédent.

Selon nous, cette courbe descendante est liée au partage d'information avec les intervenants.

Prenons, par exemple, notre division des enquêtes maritimes. Il y a quelques années, un vraquier des Grands Lacs a percuté un pont sur la voie maritime, et un incendie s'est déclaré.

L'enquête subséquente a permis de constater un manque de connaissance des techniques de lutte contre les incendies que devaient utiliser les pompiers à terre. Au cours de l'enquête, les responsables de la voie maritime, les services d'incendie, les responsables municipaux et fédéraux et les enquêteurs du BST ont partagé des renseignements qui ont permis la mise au point d'un plan d'urgence et d'un programme de formation locaux.

Un tel programme constitue un grand pas dans la bonne direction pour corriger un manquement à la sécurité.

Dans les meilleurs scénarios, la sécurité des transports est améliorée avant la publication du rapport final.

Voici un autre exemple, et l'un des dossiers célèbres au Canada et à l'étranger.

Je veux parler de l'écrasement du vol 111 de Swissair survenu dans les eaux au sud-ouest de Peggy's Cove, en Nouvelle-Écosse. L'accident a coûté la vie des 229 passagers et des membres d'équipage. Pour déterminer les faits entourant cette terrible tragédie, il a fallu suivre un processus complexe et de longue haleine.

Il a fallu du temps pour examiner les millions de pièces de débris d'avion qui ont été récupérées au fond de l'océan, sans parler des 250 kilomètres de fils électriques qui, dans certains cas, n'étaient guère plus gros que mon index.

Nous avons dû également procéder à de nombreux essais en vol et en laboratoire et analyser la série d'événements qui ont précédé l'écrasement de l'avion, tout cela avec une grande variété d'intervenants dévoués et déterminés, des responsables internationaux de la réglementation, des exploitants aériens, des avionneurs, des syndicats, etc.

Toute l'enquête a duré cinq ans.

Au cours de cette période, le BST a publié 14 des 23 recommandations formulées en matière de sécurité. Dans nombre de cas, des mesures ont été prises avant la publication du rapport final.

Voilà pourquoi nous pouvons affirmer sans crainte que la sécurité du transport aérien a déjà été améliorée par les efforts collectifs des intervenants du secteur des transports.

Jusqu'à maintenant, j'ai abordé notre rôle de promouvoir la sécurité et la façon dont nous profitons tous du partage d'information avec d'autres groupes s'occupant de la sécurité des transports.


J'aimerais maintenant vous entretenir de deux difficultés inhérentes à cette approche de collaboration. La première est perçue et la seconde, réelle.

Je commencerai par la difficulté perçue.

J'ai déjà mentionné que le BST est un organisme indépendant.

Pour certains intervenants, notre collaboration avec les parties directement visées par un accident peut nuire à cette indépendance.

Je comprends leur point de vue. L'indépendance d'un organisme d'enquête sur les accidents ne doit pas être menacée ou être perçue comme telle. Notre rôle consiste à rendre publiques nos constatations de façon impartiale et objective dans le seul but de rehausser la sécurité des transports.

À défaut d'une telle indépendance, le BST ne peut compter sur une divulgation complète par les parties mises en cause dans un accident.

Mais cela exclut-il tout dialogue avec l'industrie et les responsables de la réglementation? Pas le moins du monde. La clé, c'est le partage de l'information, et non pas des responsabilitéés.

L'élément fondamental de la démarche coopérative du BST est l'intérêt commun qu'il partage avec les « observateurs », c'est-à-dire promouvoir la sécurité.

Selon moi, un des plus grands défis a trait à l'élément clé à la base de la collaboration, c'est-à-dire de bonnes communications.

Notre expérience nous a permis de constater que trois facteurs influent sur de bonnes communications au cours d'une enquête : les rôles et responsabilitéés, le partage d'information et les conflits personnels.

J'ai déjà parlé de notre rôle et de notre responsabilitéé.

Il importe que chaque équipe d'enquête connaisse ou reconnaisse le mandat de chacune des parties et l'objet de leur présence sur les lieux d'un accident. Ainsi, nous pouvons être d'accord sur la façon dont une enquête devrait se dérouler.

Cela est d'autant plus important si l'incident a causé des pertes de vie, est de nature complexe et a suscité un examen minutieux de la part du public.

Dans de tels cas, la raison doit l'emporter.

Voilà pourquoi le BST a établi des relations de travail en bonne et due forme avec les autorités locales, les coroners et d'autres intervenants.

Les protocoles d'entente établis à cet effet définissent et prescrivent les règles à suivre ainsi que les rôles et responsabilitéés de toutes les parties.

Par exemple, nos enquêteurs reconnaissent que le mandat légal des coroners provinciaux chevauchent le nôtre dans le cadre d'une enquête sur un incident mortel.

C'est pourquoi, une entente intervient entre les deux parties pour examiner les grandes questions inhérentes à la gestion des lieux de l'accident avant l'enlèvement des restes humains, la prise de possession des restes humains et des débris, et l'accès continu au site.

De telles directives nous permettent de simplifier les efforts dans les moments critiques qui suivent un événement.

Je sais, par expérience, que certaines personnes ne sont parfois pas au courant de l'existence des ententes que nous avons conclues avec leurs organisations respectives. Cela rend le processus d'enquête moins efficace. Je vous invite donc à vérifier si votre organisation a conclu un accord avec le BST.


Le partage d'information est lié aux rôles et aux responsabilitéés.

Je vous ai déjà parlé de notre engagement au titre du partage d'information avec d'autres groupes, surtout en ce qui concerne les manquements à la sécurité. De fait, nos activités tablent en grande partie sur des communications ouvertes et franches.

Par exemple, il n'est pas rare que le BST invite une personne ayant un intérêt direct dans une enquête à tenir le rôle d'observateur. Il doit, naturellement, s'agir de professionnels dont la contribution à l'enquête sera positive et significative.

Cependant, le BST est assujetti parfois à certaines limites quant au type d'information qu'il peut partager avec d'autres organisations et personnes.

Ainsi, nous ne permettons pas que d'autres organisations prennent part aux entrevues que nous avons avec les témoins. En outre, les témoignages sont des renseignements confidentiels qui ne peuvent pas être partagés.

Il ne s'agit pas pour nous d'empêcher d'autres organisations de s'entretenir avec les témoins, et il va sans dire que nous faisons le point à intervalles réguliers sur le déroulement d'une enquête à l'intention des organisations pertinentes.

Cela étant dit, nous sommes conscients de l'impression que notre incapacité de partager ce type de renseignement peut produire, et nous reconnaissons que cela peut prolonger le processus d'enquête en raison du double emploi qui en résulte.

Quoi qu'il en soit, la loi nous y oblige. Il faut se rappeler que nous avons pour mandat unique de promouvoir la sécurité des transports, et non pas d'attribuer le blâme ou de pointer du doigt des coupables.

Nous aurions de la difficulté à obtenir tous les renseignements pertinents si les témoins croyaient que nous obéissons à d'autres critères. Voilà pourquoi nous ne sommes pas obligés, dans la plupart des cas, de témoigner lors d'une procédure civile ou criminelle.

Bien entendu, nous allons informer les autorités compétentes si, à notre avis, un acte criminel a causé un accident, mais dans tous les autres cas, les renseignements recueillis auprès des témoins sont confidentiels.

La plupart des organisations comprennent notre position une fois qu'elles ont compris notre rôle et notre responsabilitéé.

On a beaucoup à gagner dans le partage d'information sur les études et les recommandations, des données sur les accidents et des pratiques exemplaires dans les techniques et méthodes d'enquête.

Il s'agit avant tout d'être conscient de la raison d'être de chaque organisation sur les lieux d'un accident et de faire preuve de respect.

Nous ne sommes pas à l'abri des problèmes et nombre de ces problèmes ont surtout trait aux personnalités plutôt qu'aux protocoles d'enquête.

Cela m'amène à la troisième et dernière question concernant les bonnes communications au cours d'une enquête : les conflits personnels.

Les conflits personnels sont rares. Nous savons, par expérience, que toutes les organisations qui se trouvent sur les lieux d'un accident partagent en grande partie le même esprit de collaboration, le même professionnalisme et le même intérêt, c'est-à-dire accroître la sécurité des transports.

Il ne s'agit pas ici d'une tactique de notre part pour exercer beaucoup de pression sur ceux avec qui nous avons des divergences de vue, mais plutôt d'une tentative pour traiter le problème hors des lieux d'un événement. Ainsi, les travailleurs des premières lignes peuvent se concentrer sur les tâches qu'ils ont à remplir et suivre les directives de leurs supérieurs une fois que le problème a été réglé.


Nous faisons tout en notre pouvoir pour éviter des situations semblables grâce à une variété de programmes internes conçus pour améliorer les compétences en relations interpersonnelles et mieux comprendre le rôle des autres organismes d'enquête.

Nous participons également à d'autres cours offerts par les premiers intervenants. Surtout, le BST accorde de l'importance au feed-back des intervenants. Nous encourageons vos organisations à nous indiquer si nous avons ou non bien travaillé avec elles.

Si un problème survient sur le terrain et ne peut être réglé, nous avons tendance à faire appel à notre gestion supérieure.

Le BST a déterminé à utiliser une démarche coopérative dans les enquêtes, et nous continuerons de trouver des façons de travailler avec d'autres de manière à élargir notre intérêt collectif pour protéger le droit du public à un réseau de transport sécuritaire.

Par exemple, la division des enquêtes maritimes fournit de plus en plus de renseignements en matière de sécurité, à partir de nos enquêtes, à des personnes ou à des groupes qui travaillent à l'amélioration de la sécurité.

Sur les deux côtes, des enquêteurs du secteur maritime du BST participent à des réunions avec des pêcheurs, des responsables de la réglementation et d'autres intérêts maritimes, lorsque des programmes multiorganismes sont mis au point pour accroître la sensibilisation à la sécurité des pêches. De même, des représentants de la division des enquêtes maritimes participent à des réunions et à des forums similaires portant sur l'exploitation sécuritaire des navires à passagers, sur l'intervention en cas d'urgence et sur l'exploitation des navires commerciaux.

Une telle approche est indispensable pour un monde en pleine évolution.

Voilà pourquoi nous avons tous besoin d'améliorer sans cesse la coordination et les solutions. Et cela n'est possible que grâce à des relations de travail plus étroites, afin de contribuer à relever les manquements à la sécurité et à déterminer les mesures correctives nécessaires.

Il faut d'abord mieux comprendre nos rôles respectifs pour promouvoir la sécurité. Nous devons également être particulièrement attentifs aux principaux éléments qui favorisent des enquêtes intégrées et rationalisées.

En ce jour de deuil national, un jour où il importe de réitérer notre engagement en matière de santé et de sécurité au travail, commençons à établir des relations plus solides pour atteindre un objectif commun, soit un avenir plus sûr dans le secteur des transports.

Merci.

 


1.   IATA

2.   Selon le site Web de CBC (anglais seulement)