Discours

Notes pour une allocution de
Mme Wendy A. Tadros

Membre du
Bureau de la sécurité des transports du Canada
À l'occasion d'un exposé devant l'Empire Club of Canada sur Notre rôle collectif au titre de la sécurité des transports à Toronto (Ontario),
le 26 février 2004

Je vous remercie, Monsieur le Président, de votre aimable présentation.

Il est tout à fait indiqué que je vous entretienne de notre réseau de transport dans un hôtel dont l'existence même est liée à une compagnie de chemin de fer.

L'hôtel Royal York a été la neuvième propriété mise en valeur par la Compagnie du chemin de fer canadien du Pacifique, entreprise dont les succès étaient étroitement liés à ceux de notre pays.

Le premier président de CP, Sir William Van Horne, a compris la nature symbiotique de cette relation et c'est pour cette raison, entre autres, qu'il a décrit sa stratégie de croissance dans ces termes :

« Si nous ne pouvons pas déplacer les paysages, nous ferons venir les touristes. »

Malheureusement, Sir William n'était plus de ce monde au moment de l'inauguration de l'hôtel en 1929, mais quel vibrant hommage à sa carrière.

Car l'hôtel Royal York a été reconnu, à l'époque, comme l'immeuble le plus élevé de tout l'Empire britannique.

Bien entendu, les 28 étages que l'immeuble comptait étaient le point culminant dans le ciel de Toronto (certains parleront plutôt d'un point d'exclamation), qui révélait avec éclat la présence de Toronto au Canada et à l'échelle internationale.

Depuis, ce magnifique hôtel a accueilli plus de 40 millions de clients et injecté des millions de dollars dans l'économie locale.

Les origines de l'hôtel sont liées à un thème important de l'histoire du Canada : le rôle crucial de notre industrie des transports dans notre prospérité nationale.

Cela dit, je ferai valoir que sa contribution futur sera encore plus marquante.

Mondialisation oblige.

Comme il est mentionné dans le discours du Trône :

  • « Le Canada est une nation commerçante. Une économie du XXIe siècle se doit d'être une économie ouverte sur le monde. Il faut que les biens, les services, les capitaux et les connaissances des Canadiens, et les Canadiens eux-mêmes puissent atteindre les marchés internationaux. »

Un réseau de transport qui garantit la prospérité nationale en ce début de millénaire est au centre des préoccupations des secteurs public et privé.

Les principales initiatives comprennent des services de transport intégrés avec ceux de l'Amérique du Nord et de la planète, des liens intermodaux homogènes, des innovations technologiques en matière de transport, des taux et des services concurrentiels, et ainsi de suite.

Mais toutes ces activités s'effondreront, comme un château de cartes, si l'industrie ne peut pas s'acquitter de sa responsabilitéé publique, qui consiste à assurer un réseau de transport sécuritaire et efficace.

Car, c'est la condition préalable à une participation au sein de l'économie mondiale.

Tout le monde sait que la sécurité ne peut pas être compromise et il est notoire que les gouvernements « doivent continuer de jouer le rôle de « chiens de garde » vigilants. »1

Mais on passe souvent sous silence, voire on sous-estime le rôle du secteur privé pour promouvoir la sécurité.

Ironie des choses, c'est le secteur privé qui ne saisit pas parfois l'importance des contributions qu'il peut et doit apporter dans un monde qui va de l'avant.

Et cet état de choses est attribuable, du moins en partie, à une certaine confusion quant aux rôles à remplir.

Nos recherches démontrent que de nombreux intervenants de l'industrie accordent une importance considérable au Bureau de la sécurité des transports du Canada. Certains estiment toutefois que notre approche n'est pas suffisamment proactive pour ce qui est de prévenir les accidents ou de promouvoir les questions afférentes à la sécurité.2


Soyons honnêtes : les organismes gouvernementaux, comme le BST, ne peuvent pas, à eux seuls, promouvoir la sécurité du public. Et comme je ferai valoir un peu plus loin, ce n'est pas notre intention de le faire.

Nous avons tous un rôle important à jouer et cela comprend le secteur privé du Canada, à qui nous demandons de gérer le risque de façon appropriée et réaliste.

Cette approche fonctionne bien. Voici des statistiques qui le démontrent :3

En 2003, 541 accidents maritimes ont été déclarés au BST, chiffre qui se rapproche de la moyenne de 537 enregistrée pour la période de 1998 à 2003. Mais aussi, et c'est plus important, le nombre d'accidents mortels a touché un creux sans précédent pendant 29 ans, soit 18, contre 34 au cours de la même période quinquennale.

Qui plus est, les aéronefs canadiens, à l'exclusion des ultralégers, ont été mis en cause dans 297 accidents en 2003, soit une baisse de 8 p. 100 par rapport à la moyenne de 1998 - 2002. De même, le nombre d'accidents mortels enregistrés l'année dernière a été quelque peu inférieur à la moyenne, c'est-à-dire 58 contre 65.

Ces résultats sont excellents mais il reste encore du travail à faire, à preuve deux tragédies récentes.

En effet, le 14 janvier, deux wagons intermodaux porte-conteneurs d'un train de marchandises ont déraillé, à l'approche d'un passage routier inférieur près de Whitby. Un des conteneurs a écrasé un véhicule qui se trouvait sur une rue en contrebas et deux personnes sont mortes.

Quelques jours plus tard, un petit avion s'est écrasé à Lake Erie et 10 personnes sont mortes.

Le public a le droit de savoir ce qui s'est passé lors de ces deux accidents. Et il en sera ainsi. Mais certains veulent obtenir des réponses avant même que toutes les preuves aient été recueillies ou analysées.

Pour moi, il s'agit de l'effet « CNN », dans la mesure où la demande pour de nouveaux renseignements dépasse parfois les disponibilités. Les hypothèses ne font pas alors défaut.

Comme l'a écrit notre directeur exécutif, David Kinsman, dans un article pour le London Free Press : « Nous comprenons l'empressement naturel à rendre des décisions. Cela dit, le BST ne regarde pas à la dépense et ne précipitera pas des processus complexes. Une telle attitude ne permettrait pas de promouvoir la sécurité ou de répondre aux intérêts des voyageurs canadiens. »

Néanmoins, l'énorme pression qui est exercée est un signe des temps.

Le public s'attend à plus. Et comme l'a expliqué un observateur :4

  • « La sécurité est meilleure que jamais, mais nous ne sommes plus disposés à accepter le risque dans les choses que nous faisons ».

Et si le public estime que les intervenants de l'industrie, c'est-à-dire les responsables de la réglementation, les fabricants, les transporteurs, les associations, ne donnent pas suite à leurs préoccupations en matière de sécurité, je puis vous garantir qu'on trouvera d'autres façons d'exercer une influence sur les pratiques et les politiques.

De ce fait, quelle ligne de conduite collective devons-nous adopter pour maintenir notre prospérité et la confiance du public à l'égard du réseau de transport?

J'estime qu'un dialogue ouvert et honnête est à la base du processus, tout comme la volonté de promouvoir le changement.

Dialogue et promotion, voilà les deux principes dont je vous entretiendrai aujourd'hui. Et permettez-moi, en guise de présentation du BST, d'expliquer leur importance pour nous.

Le BST

Le BST est un organisme indépendant mandaté pour mener des enquêtes sur les accidents afin de promouvoir la sécurité et pour publier des rapports sur nos enquêtes.

Notre démarche est directe : nous examinons ce qui s'est produit, les raisons et la façon dont nous pouvons aider à prévenir.

L'approche du BST dans toutes les enquêtes est systématique. En d'autres mots, si nous examinons la défaillance d'une seule pièce, nous allons au-delà de ce qui s'est passé comme tel pour étudier tous les facteurs en cause.

Cette approche, que les experts du monde entier en matière de sécurité considèrent comme étant la plus significative, nous permet d'avoir une connaissance détaillée de l'événement et des communications approfondies en matière de sécurité.

Notre tâche ne consiste pas à pointer des coupables. Nos efforts portent sur les manquements à la sécurité de telle sorte que les responsables de la réglementation et de l'industrie puissent intervenir comme il se doit.

C'est sur ce dernier point que je veux insister. Dès qu'un manquement est relevé, nous informons immédiatement les intervenants de l'industrie impliqué dans l'enquête. Il est important de noter que nous n'attendons pas la publication du rapport final pour prendre des mesures.

Et c'est exactement ce que nous avons fait l'année dernière, lors de notre enquête sur l'effondrement d'un pont en bois à McBride (C.-B.).

Comme les médias l'ont mentionné récemment, le BST a informé le responsable de la réglementation et le CN qu'il n'avait pas examiné tous les manquements à la sécurité concernant le pont. Notre enquête se poursuit.

Plus souvent qu'autrement, nos grandes enquêtes donnent lieu à des recommandations, qui peuvent être considérées comme efficaces si l'industrie prend des mesures rapidement.

L'industrie des transports entend certes contribuer au meilleur réseau de transport qui soit. Tout le monde sait que les accidents sont très coûteux et exercent beaucoup de pression sur les ressources.

Mais il est arrivé que l'industrie et les responsables de la réglementation n'ont pas donné suite immédiatement à des recommandations. Dans certains cas, ils ont tout simplement négligé de les mettre en oeuvre.

Dialogue

Cela me permet d'aborder le premier principe pour promouvoir la sécurité des transports. Nous devons obtenir l'engagement des dirigeants de l'industrie à appuyer un dialogue continu avec nous et à promouvoir le changement.

L'accident survenu en 1997 à Field Hill, dans les Rocheuses canadiennes, représente un modèle de collaboration et d'efficacité.

Permettez-moi de vous rappeler les faits en quelques lignes.

Un total de 66 voitures d'un train en direction ouest ont déraillé lors d'une descente rapide non contrôlée de « Field Hill ».

Nous savons maintenant que l'équipe du train n'a pu exercer de contrôle sur la vitesse du train une fois que ce dernier s'est engagé sur la pente très rapide du chemin de fer avec un système de freins pneumatiques moins efficace et un frein dynamique non appliqué.

Une variété de facteurs, comme diverses décisions inappropriées quant à la conduite du train, et certaines procédures d'exploitation ont contribué à l'accident.

Pendant l'enquête, la gestion de la compagnie de chemin de fer s'est intéressée vivement aux facteurs en cause et a procédé à d'importants changements en matière de politiques et de procédures afin de réduire le risque qu'un tel accident survienne à nouveau.

En collaboration avec le BST, les cadres ont procédé à des améliorations dans leurs opérations, la formation et la conception de locomotives. Par conséquent, notre rapport final ne contenait aucune recommandation et ne soulevait aucun point en particulier en matière de sécurité.

Ce dossier doit devenir la norme, et non pas l'exception.

Cela dit, les enquêtes approfondies, de par leur nature, exigent un dialogue continu entre les enquêteurs et l'industrie.

Bref, c'est la meilleure façon pour les enquêteurs d'obtenir l'expertise et les renseignements dont ils ont besoin pour s'acquitter de leurs tâches.

À cet effet, nous devons nous engager à accorder plus d'importance au partage de renseignements sur des études et des recommandations, de données sur les accidents et des pratiques exemplaires pour les techniques et les méthodes d'enquête.

Le BST favorise la participation d'une entreprise à l'élaboration de nos rapports. Selon nous, le dialogue continu est un élément important du processus.

En d'autres mots, si une entreprise est impliquée directement ou indirectement dans un accident, nous sommes favorables à sa participation. Cela nous permet de mettre les théories en pratique à l'étape d'ébauche et de nous assurer que nous avons en main tous les faits avant de publier quoi que ce soit.

Permettez-moi de vous rappeler que nous aurons toujours pour rôle d'informer le public de ce qui s'est passé et des raisons applicables et ce, de façon impartiale et non partisane.

Toutefois, nous croyons que notre dialogue continu ne nuira pas à notre indépendance. Pour ce faire, il faut nous assurer que les activités de collaboration avec des groupes de l'industrie concernent spécifiquement le partage d'information et non pas des responsabilitéés.

Suivi

Le dialogue est le premier principe qui nous permet de nous acquitter de notre responsabilitéé collective pour la promotion de la sécurité des transports. Le second est le suivi; le but visé est de s'assurer que les efforts portent fruit.

La réalisation de l'enquête sur l'accident du Vol 111 de Swissair est un exemple concret.

L'écrasement de l'avion dans les eaux au large de Peggy's Cove a provoqué la mort de 229 personnes. Il a fallu un processus long et détaillé pour déterminer les faits entourant cette horrible tragédie. Plus précisément, il a fallu quatre ans pour le faire.

L'année dernière, nous avons signalé qu'un incendie s'était déclaré dans un endroit caché à l'intérieur du plafond du poste de pilotage. Des arcs électriques entre différents fils ont provoqué un incendie de matelas isolants thermiques faits de matériau combustible.

L'incendie s'est propagé sur l'ensemble des matelas isolants alors que d'autres matériaux inflammables ont pris feu.

L'incendie s'est aggravé, il y a eu détérioration de l'environnement à l'intérieur du poste de pilotage, certains systèmes de l'aéronef sont devenus inutilisables et l'appareil a fini par s'écraser.

C'est bien sûr que l'accident de Swissair est une terrible tragédie. Mais il y a eu également des résultats positifs. Boeing, Swissair, Transports Canada, la FAA, la NTSB et l'Association des pilotes de ligne se sont tous engagés à apporter des changements.

L'enquête a donné lieu à vingt-trois recommandations et la première de 14 recommandations provisoires a été publiée six mois après l'accident.

À n'en pas douter, cela peut être considéré comme un succès.

La sécurité des compagnies aériennes a certes été améliorée. Par exemple, d'importantes améliorations ont été apportées aux normes d'inflammabilité des matériaux utilisés à l'intérieur des aéronefs.

Mais il y a encore matière à amélioration. Il faudra de nombreuses années pour que l'industrie du transport aérien élimine tous les matériaux inflammables à bord des aéronefs.

Et nous acceptons cela. Il est réaliste de tenir compte des réalités économiques et de prévoir du temps pour les innovations techniques.


Cela dit, il y a d'autres mesures immédiates qui peuvent être prises pour réduire le risque d'incendie à bord des avions. Nous aimerions que l'industrie adopte une stratégie globale et intégrée pour que les équipages puissent combattre l'incendie.

Les exploitants sont d'avis que l'industrie est en mesure d'élaborer un tel plan mais hésitent eux-mêmes à aller de l'avant avec un tel changement.

C'est ainsi que très peu de progrès ont été réalisés à ce chapitre, malgré les constatations importantes qui ont découlé de notre enquête.

Il revient donc aux organismes de réglementation, comme Transports Canada et la Federal Aviation Administration des États-Unis, d'établir des politiques obligatoires sur la lutte contre les incendies pour que des changements significatifs se produisent.

Je tiens à préciser que les responsables de Swissair ont grandement contribué à promouvoir la sécurité pendant notre enquête.

Mais dans le cas du suivi, il est difficile de passer du dire au faire et cela, pour deux raisons.

Tout d'abord, il faut que des organisations militent pour la sécurité de façon plus proactive.

Nous ne rêvons pas à des choses impossibles. J'ai rencontré des dirigeants de l'industrie qui s'intéressent très activement aux questions de sécurité. Une compagnie de chemin de fer, Burlington Northern Sante Fe, est un exemple concret.

Cette entreprise, avec la collaboration du NTSB aux États-Unis, a relevé toutes les recommandations en suspens en matière de sécurité et s'est donné pour tâche de les mettre en oeuvre. C'est ainsi qu'aujourd'hui elle a pris des mesures pour la totalité des recommandations.

En second lieu, certaines organisations ne souscrivent pas à leur rôle de suivi parce que pour elles, la sécurité est un coût et non pas un investissement.

En bout de ligne, il revient aux dirigeants d'y voir clair. Je les incite, pour ma part, à examiner sérieusement le coût et les avantages de mesures préventives qui découlent de nos enquêtes.

Nous sommes conscients des avantages de la collaboration lors d'une enquête. Imaginez-vous ce qui adviendrait, sur le plan du changement, si nous collaborions avec l'industrie dans le cadre de toutes nos enquêtes.

Conclusion

J'ai déjà souligné l'investissement d'une compagnie de chemin de fer dans cet hôtel. Par coïncidence, la même année, un cadre d'une autre compagnie de chemin de fer prenait la parole devant l'Empire Club.

Sir Henry Thornton a louangé tous ceux qui ont fait du Canadien National un intervenant puissant de l'industrie.

Voici ce qu'il a dit :

  • « Si la compagnie de chemin de fer a obtenu un tel succès, c'est grâce à l'esprit de collaboration, à la liberté d'action et à l'unité d'effort (...) »

Esprit de collaboration, unité d'effort. Les mêmes expressions s'appliquent à la fiche d'excellence du Canada au titre de la sécurité des transports.

Comme en témoignent les événements Field Hill et Swissair, notre réussite repose sur nos efforts continus pour établir un dialogue constructif et promouvoir le changement.

Nous devons tabler sur ces efforts. C'est une question d'économie mondiale, et les Canadiens ne méritent rien de moins.

Les transports dépassent les frontières internationales, et les leçons d'une autorité doivent être celles également de toutes les autorités.

C'est pourquoi le BST travaille en étroite collaboration avec dix autres organismes nationaux d'enquête, notamment le National Transportation Safety Board, afin d'« améliorer la sécurité des transports de chaque État membre en tirant des leçons des expériences des autres. »5

Le message est clair : l'expertise de notre industrie est nécessaire pour promouvoir un réseau de transport sûr et efficace au Canada et aux quatre coins de la planète.

Ce faisant, nous respecterons l'héritage de notre industrie, c'est-à-dire la contribution à la prospérité future de notre pays.

Merci.


1.   Paul Tellier, PDG de CN, 2000

2.   Analyse des besoins des clients du BST, 28 février 2003, page 5

3.   Rapport annuel du BST 2002- 2003

4.   Alice Thompson, Daily Telegraph, Know the Risk Learning from Errors and Accidents: Safety and Risk in Today's Technology

5.   Référence à International Transportation Safety Association