Discours

Traduction du discours prononcé par
Jonathan Seymour

membre du
Bureau de la sécurité des transports du Canada
devant l'Institut canadien des ingénieurs en génie maritime
et la Society of Naval Architects
and Marine Engineers
(filiales de Vancouver)
Vancouver (Colombie-Britannique)
Le 11 février 2006

Merci beaucoup de votre sympathique introduction. Je remercie également les filiales locales de l'Institut canadien des ingénieurs en génie maritime et de la Society of Naval Architects and Marine Engineers de m'avoir invité.

La gestion des incendies en mer et la stabilité des bateaux de pêche sont deux de nos priorités. Les rapports du BST indiquent que ce sont des domaines où il faut agir et où des améliorations substantielles peuvent être apportées.

Aujourd'hui, je vais vous parler d'un certain nombre de recommandations que le Bureau de la sécurité des transports du Canada a émises, dont certaines très récemment. Ces recommandations découlent de nos enquêtes sur des accidents :

  • dans le secteur des traversiers intérieurs - l'incendie de la salle des machines du Queen of Surrey;
  • dans le secteur des croisières internationales - l'incendie de la salle des tableaux de distribution du Statendam;
  • dans l'Industrie de la pêche canadienne sur la côte ouest - le chavirement du Cap Rouge II; et
  • sur la côte est - le chavirement du Ryan's Commander.

J'ai choisi ces quatre accidents, car ils montrent comment une enquête sur un accident peut démontrer que les lacunes de sécurité liées à un accident peuvent être des lacunes systémiques. Ces accidents montrent également que le BST cherche à user de son influence pour susciter des changements - que les résultats soient des modifications aux règlements canadiens ou aux règlements internationaux, la sensibilisation à une lacune de sécurité ou la création d'une culture de sécurité dans un secteur précis.

Ils démontrent aussi comment un changement efficace peut rapidement être apporté lorsque tout le monde est sur la même longueur d'onde et que tout le monde s'entend sur une solution. Alors que dans d'autres cas, cela ressemble parfois plus à une lutte à n'en plus finir.

J'ai aussi choisi ces accidents, car ils sont directement liés à votre champ de compétence : le génie maritime et l'architecture navale.


Car vous êtes ce que nous au BST appelons des agents du changement.

Je devrais peut être remonter un peu dans le temps. Permettez-moi de vous parler brièvement du Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, mieux connu sous le sigle BST.

Le Bureau a été créé en 1990 par une loi du Parlement afin de procéder à des enquêtes indépendantes sur des accidents de transport choisis

  • afin d'en dégager les causes et les facteurs;
  • afin de constater les manquements à la sécurité;
  • afin de faire des recommandations sur les moyens d'éliminer ou de réduire ces manquements;
  • afin de publier des rapports rendant compte de ses enquêtes et présenter les conclusions qu'il en tire.

Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilitéés civiles ou pénales.

Le BST est un organisme indépendant. Il rend compte au Parlement et ne relève pas d'un ministre. Le BST et Transports Canada sont deux entités distinctes, bien que beaucoup de personnes semblent les confondre.

Le BST est un organisme multi-modal. Nous faisons des enquêtes sur des accidents dans tous les secteurs des transports de compétence fédérale (le secteur maritime, le secteur des pipelines, le secteur ferroviaire et le secteur aérien).


Le professionnalisme de nos équipes d'enquête est reconnu mondialement, tout comme la qualité de nos rapports et, cela, qu'il s'agisse d'un accident de l'ampleur de l'écrasement de l'avion de Swissair au large de Peggy's Cove en Nouvelle-Écosse ou du naufrage d'un petit bateau de pêche dans le détroit de Géorgie en Colombie-Britannique.

Cependant, il est devenu évident que, si vous voulons améliorer la sécurité et remplir notre mission, nous devons communiquer nos constatations et nos recommandations à un plus grand public, et plus particulièrement aux agents du changement.

Ça ne sert pas à grand chose de laisser traîner une recommandation importante dans une corbeille où elle risque d'être laissée en suspens indéfiniment. Nous avons donc décidé de devenir plus visibles et de communiquer nos préoccupations et nos recommandations d'une manière plus efficace.

Notre récente enquête sur l'accident survenu au Queen of Surrey examine une des situations maritimes les plus dangereuses : un incendie en mer.

Dans le cas des incendies qui ont lieu près du rivage dans des bâtiments ou des installations industrielles, il y a habituellement un accès facile à d'importantes ressources de sauvetage et de lutte contre l'incendie. Cependant, dans le cas d'un navire en mer, ces ressources sont limitées, facilement épuisées et non renouvelables.

Les opérations de soutien et de sauvetage pourraient être gênées par la distance et le mauvais temps. Il est donc crucial que le matériel et les dispositifs de lutte contre l'incendie fonctionnent correctement du premier coup.


Un incendie à bord d'un navire peut prendre des proportions exponentielles. Les équipages doivent utiliser le matériel de lutte contre l'incendie et les dispositifs d'extinction d'incendie du navire et agir rapidement pour circonscrire l'incendie, le contenir et l'éteindre rapidement et complètement.

Ces principes semblent si simples. Détection. Confinement efficace. Extinction rapide de l'incendie.

Le confinement efficace et l'extinction rapide de l'incendie sont deux points qui occupent une place importante dans le rapport d'enquête du BST sur l'incendie qui a éclaté à bord du Queen of Surrey dans la Baie Howe en 2003. Ce rapport a été rendu public cette semaine.

Les ennuis ont commencé quand le tuyau du manomètre carburant (qui était mal orienté) s'est rompu, et du combustible sous pression a été projeté sur le collecteur d'échappement du moteur. L'incendie a débuté en quelques minutes et a été détecté immédiatement.

La chaleur qui se dégageait de la salle des machines s'est propagée rapidement au pont-garage et menaçait de mettre le feu aux véhicules stationnés. Grâce au fonctionnement rapide des diffuseurs, ce risque a été réduit de façon efficace jusqu'à ce que l'incendie ait été éteint.

Lorsque le dispositif fixe d'extinction d'incendie au CO2 a été activé, la tubulure de distribution s'est fracturée, et la pleine charge de CO2 n'a pu être diffusée dans la salle des machines. Cependant, une quantité suffisante de CO2 a pu rejoindre la salle des machines pour éteindre l'incendie.


L'enquête du BST a révélé quatre facteurs causals :

  • le tuyau du manomètre carburant s'est rompu, et du combustible sous pression a été projeté sur le collecteur d'échappement chaud du moteur;
  • le tuyau défaillant était fait de cuivre et non d'acier conformément aux prescriptions;
  • le doublage qui aurait dû protéger le collecteur d'échappement du moteur de projections de combustible avait été enlevé environ six ans auparavant; et
  • des raccords de tuyau inadéquats dans le dispositif au CO2 se sont rompus à cause d'une fatigue engendrée par les vibrations.

L'enquête a également permis de dégager sept constatations quant au risque. Deux d'entre elles ont mené directement à nos recommandations :

  • la réglementation actuelle ne prévoit pas de moyen de garantir l'intégrité continue des dispositifs d'extinction au CO2; et
  • l'absence d'isolant ignifuge sur la face inférieure du plafond de la salle des machines a augmenté le risque que le feu dans la salle des machines se propage au pont garage.

Je dois mentionner que BC Ferries a déjà mis en oeuvre des mesures correctrices dans toute sa flotte, et lorsque la protection structurale contre l'incendie d'un navire a besoin d'améliorations, celles-ci sont apportées lors du radoub de mi vie du navire.

Notre rapport sur l'accident du Queen of Surrey note qu'il n'y a pas d'exigences garantissant l'intégrité structurale continue des dispositifs d'extinction au CO2 et que rien n'exige qu'un essai sous pression soit effectué.

En conséquence, le Bureau a recommandé que :

  • Le ministère des transports, de concert avec d'autres intervenants, examine la réglementation maritime canadienne et internationale à l'égard des dispositifs fixes d'extinction de l'incendie pour garantir que leur conception et leurs régimes d'entretien, d'inspection et d'essais assurent efficacement leur intégrité structurale continue et fonctionnelle.

Vous remarquerez que nous demandons à Transports Canada de se pencher sur cette question au niveau international et au niveau national. Nous croyons que des mesures efficaces permettraient d'éliminer les risques associés à cette lacune de sécurité.


Avant de passer à la deuxième recommandation faite dans le cadre de l'enquête sur l'accident du Queen of Surrey, j'aimerais faire une petite parenthèse sur un accident précédent dans la région du Pacifique : l'incendie qui a éclaté à bord du Statendam en 2002.

Peu après le départ du navire à passagers de Vancouver pour une croisière en Alaska, le disjoncteur principal d'une des génératrices diesels a subi une défaillance catastrophique qui a déclenché des incendies dans la salle principale des tableaux de distribution et la salle de commande des machines adjacente. L'équipage a réussi à éteindre les deux incendies au moyen d'extincteurs portatifs au CO2, et le navire a été remorqué jusqu'à Vancouver. Il n'y a pas eu de victimes.

L'enquête du BST révèle que l'absence d'isolation ignifuge entre la salle principale des tableaux de distribution et la salle de commande des machines a permis au câblage se trouvant au-dessus du pont de la salle de commande des machines de prendre feu et de propager l'incendie.

De plus, le système fixe d'extinction d'incendie de la salle principale des tableaux de distribution n'était pas indépendant. Comme l'activation du système fixe aurait inondé la salle des machines de CO2 et arrêté le groupe électrogène principal, on a décidé de combattre l'incendie dans la salle des tableaux de distribution au moyen d'extincteurs portatifs. L'opération a été fructueuse, mais elle était sans doute très risquée car la salle était pleine de fumée et contenait du matériel électrique sous haute tension.

Dans le cas de l'accident du Statendam, le BST a recommandé que :

  • le ministère des Transports présente à l'Organisation maritime internationale un document demandant un examen des exigences en matière de protection structurale contre l'incendie et de systèmes d'extinction pour veiller à ce que les risques d'incendie associés aux locaux où se trouvent de hauts niveaux d'énergie électrique soient évalués convenablement (dans la Convention SOLAS).

En octobre dernier, le Canada a présenté au sous-comité de l'OMI un document, basé sur l'enquête sur l'accident du Statendam et portant sur la protection contre l'incendie. Ce document fait l'objet d'un examen. Nous sommes satisfaits des progrès réalisés jusqu'à maintenant et nous nous attendons à ce que des dispositions pertinentes soient incluses dans le prochain ensemble de révisions au chapitre II-2 de la Convention internationale pour la sauvegarde de la vie humaine en mer (SOLAS).


J'ai inclus cette parenthèse sur le Statendam pour montrer comment l'adoption des recommandations du BST peut conduire à l'adoption de mesures internationales visant à corriger des lacunes de sécurité.

Contrairement au Statendam, la deuxième recommandation du BST émise dans le cadre de l'enquête sur le Queen of Surrey concerne la protection structurale contre l'incendie aux termes de la réglementation canadienne actuelle. Dans le cas du Queen of Surrey le BST a recommandé que :

  • le ministère des Transports impose aux navires à passagers canadiens ayant une jauge brute supérieure à 500 une norme de protection structurale contre l'incendie assurant un niveau de sécurité équivalent à celui des navires conformes à la Convention internationale pour la sauvegarde de la vie humaine en mer (Convention SOLAS).

Dans ce cas-ci, on ne parle pas de changements à la Convention SOLAS; il est plutôt question des règlements en vertu de la Loi sur la marine marchande du Canada, règlements qui sont basés sur la Convention SOLAS de 1948 (en conséquence, une clause de droits acquis s'applique aux navires canadiens), ce qui permet à une lacune de sécurité identifiée de ne pas être corrigée... Une lacune de sécurité qui fait que le public voyageur au Canada bénéficie d'un niveau de sécurité inférieur à celui des navires conformes aux dispositions existantes de l'OMI. De plus, il est intéressant de noter que, depuis 1990, on a enregistré 18 incendies de salle des machines au Canada à bord de navires à passagers et de traversiers ayant une jauge brute supérieure à 500.

Des changements sont donc nécessaires pour assurer que le principe sous jacent de la législation existante en matière de protection structurale contre l'incendie aux termes de la Convention SOLAS est applicable à tous les navires à passagers canadiens, c'est-à-dire détection, confinement et extinction de l'incendie dans son lieu d'origine.

Ces deux rapports d'enquête méritent votre attention, car il y a du travail à faire chez nous et à l'étranger. Nous avons l'opportunité d'établir de meilleures normes internationales, pas seulement de meilleurs règlements nationaux.

En 2002, un nouvel ensemble d'exigences de l'OMI pour la protection contre l'incendie, la détection et l'extinction d'incendie à bord des navires est entré en vigueur dans le cadre d'un nouveau chapitre révisé de la Convention SOLAS. Ce chapitre présente des avancées technologiques en matière de détection et d'extinction d'incendie ainsi que des enseignements qui se dégagent des accidents survenus au fil des ans.


Nos récentes enquêtes et constatations font maintenant partie d'un dialogue international qui pourrait bien donner lieu à d'autres améliorations. Nous espérons que le résultat sera une incitation encore plus forte à une gestion de la sécurité et à une conception améliorées.

Je vous demande de faire des améliorations à la conception des navires au Canada ainsi que dans la pratique, des améliorations permettant d'améliorer la capacité des navires canadiens et de leur équipage à faire face aux incendies à bord des navires.

Je profite de l'occasion pour aborder une autre priorité du BST en matière de sécurité : la stabilité des petits bateaux de pêche. C'est un dossier qui m'inquiète particulièrement. Nous connaissons les problèmes et nous avons trouvé quelques solutions, mais nous ne semblons pas capables de régler la question.

Il y a quelques années, le chavirement du petit bateau de pêche Cap Rouge II a fait les manchettes et a attristé bien des gens. En août 2002, le Cap Rouge II a chaviré près de l'entrée du bras principal du fleuve Fraser en Colombie-Britannique. Deux personnes ont réussi à abandonner le bateau en toute sécurité. Cinq autres personnes, dont deux enfants, sont restées coincées dans la coque lorsque le bateau s'est retourné, et elles se sont noyées.

Le Cap Rouge II avait la réputation d'embarquer des paquets de mer. Légèrement chargé à ce moment, et naviguant dans une mer agitée, le bateau embarquait de l'eau qui était ensuite retenue sur le pont. Comme certains joints des panneaux d'écoutille du pont exposé étaient en mauvais état, de l'eau a pu pénétrer dans les compartiments inférieurs. Les réservoirs de carburant, les caisses à eau et les cales à poisson étaient tous partiellement pleins. L'effet de carène liquide résultant a dépassé la capacité résiduelle du bateau à se redresser et il a chaviré.

Depuis sa construction en 1974, le bâtiment avait été modifié de façon importante; on avait entre autres ajouté une rampe arrière, des engins pour la manipulation des filets, des apparaux de levage et d'autres articles. Pour le voyage qui a mené à l'accident, une senne de type côte ouest lourde avait aussi été embarquée. Ces modifications ont réduit peu à peu la stabilité transversale du bateau, ce qui a mené à la tragédie.


Aucune de ces modifications n'avait été contrôlée ou évaluée par une personne dûment qualifiée. Ces modifications n'avaient pas non plus été signalées aux inspecteurs de Transports Canada entre les inspections ou lors des inspections quadriennales de routine.

Notre rapport d'enquête sur le Cap Rouge II contenait trois recommandations concernant les petits bateaux de pêche : une sur l'approbation des données de stabilité de tous les nouveaux bâtiments; une sur les essais de stabilité de base pour tous les bâtiments existants, et une sur les mesures à prendre pour corriger les pratiques de travail dangereuses.

Transports Canada a indiqué que la mise en oeuvre des mesures à cet égard devaient être soumises au processus de réforme de la réglementation actuellement en cours.

Puis, l'an dernier, le Ryan's Commander a sombré au large des côtes de Terre-Neuve. L'enquête sur cet accident n'est pas terminée, mais nous avons émis une recommandation de sécurité provisoire en novembre dernier. Cette recommandation a été rendue publique avant la publication du rapport final, car l'enquête a révélé une lacune de sécurité récurrente qui nécessite la prise de mesures correctrices immédiates.

Pourquoi? Parce que nous avions soulevé le même problème de stabilité auparavant dans notre rapport d'enquête sur le Cap Rouge II, et cela n'a pas empêché le Ryan's Commander de connaître un sort semblable.

Le Ryan's Commander a sombré à l'automne 2004 alors qu'il était presque neuf. Ce bateau de pêche d'une valeur de 1,7 million de dollars a dû naviguer dans une mer forte et semble avoir eu un grave problème de stabilité. Il a chaviré, causant la mort de deux personnes et faisant vivre aux autres membres d'équipage un sauvetage éprouvant.


La triste vérité est que, depuis l'accident du Cap Rouge II, le BST a ouvert des enquêtes sur au moins cinq chavirements : celui du Hope Bay, celui du Prospect Point, celui du Melina and Keith II , celui du Ocean Tor et celui du Ryan's Commander. Ces accidents ont causé des pertes de biens considérables et, ce qui est beaucoup plus important, ils ont causé 11 pertes de vie.

Depuis 1990, le BST a fait enquête sur plus de 80 accidents impliquant des petits bateaux de pêche qui ont chaviré, ont sombré ou ou coulé. La cause prédominante était une stabilité à l'état intact inadéquate ou des pratiques de travail dangereuses liées à la stabilité. Peu de ces bâtiments étaient tenus par le règlement de respecter une norme de stabilité quelconque.

Notre recherche montre que 150 petits bateaux de pêche ont été construits depuis 2004, mais que moins de 5 % d'entre eux ont présenté des données de stabilité à Transports Canada à des fins d'approbation. Dans l'ensemble, la réglementation ne l'exige pas.

Transports Canada est en train de changer ses règlements pris en vertu de la Loi sur la marine marchande du Canada et exigera des rapports de stabilité plus rigoureux pour les bâtiments d'une longueur inférieure à 24 mètres. Cependant, on ne s'attend pas à ce que le nouveau Règlement sur la sécurité des bateaux de pêche entre en vigueur avant 2007.

En 2003, après l'accident du Cap Rouge II, le BST a fait une recommandation provisoire avant l'entrée en vigueur du nouveau règlement et a recommandé que Transports Canada exige que tous les nouveaux petits bateaux de pêche pontés inspectés présentent, aux fins d'approbation, des données sur la stabilité. Dans notre recommandation provisoire faite à la suite de l'accident du Ryan's Commander, nous avons réitéré notre position et demandé à Transports Canada de prendre des mesures immédiates. La réponse de Transports Canada à cette recommandation devrait nous parvenir sous peu.

De plus, en 2003, le BST a recommandé que Transports Canada exige que tous les petits bateaux de pêche inspectés, pour lesquels il n'y a pas actuellement de données approuvées sur la stabilité, soient soumis à un essai de période de roulis et une vérification du franc-bord correspondant au plus tard lors de leur prochaine inspection quadriennale régulière. Cette recommandation a aussi été réitérée.


Pourtant, en attendant une réponse efficace, nous continuons à vivre avec cette situation au Canada où ces importantes données ne sont pas souvent recueillies et où ces essais ne sont pas appliqués. Même si des renseignements de stabilité pour un bateau semblable avaient été soumis à des fins d'approbation, aucune donnée de stabilité n'avait été soumise pour le Ryan's Commander. De plus, une évaluation complète de la stabilité du bateau n'avait pas été faite. Néanmoins, Transports Canada a délivré un certificat d'inspection de navire à vapeur.

Il y a d'autres écarts. En Colombie-Britannique, par exemple, le ministère des Pêches et des Océans permet aux opérateurs de cumuler les permis de pêche à la crevette, ce qui signifie deux permis pour un même bateau. Et pour que le bateau puisse transporter un plus grand nombre de casiers, des modifications sont apportées au bateau sans tenir compte du poids ou de la stabilité du bateau.

De même, d'autres règles permettent aux propriétaires de remplacer un bateau en vertu d'un permis existant, en autant que le nouveau bateau ait la même longueur ou une longueur inférieure ou qu'il ne dépasse pas certains paramètres de longueur et de capacité. Et cela se fait souvent sans vérifier si le bateau pourra naviguer en toute sécurité. Des modifications apportées à l'étrave du bateau raccourcissent certains bateaux. Il arrive également qu'on ajoute au bateau un élancement arrière qui ne compte pas dans la longueur hors tout du bateau. On voit des bateaux avec un fardage presque incroyable (surtout dans la région atlantique du Canada).

Nous comprenons tous le désir de maximiser les gains au moindre coût. Cependant, est ce que cela doit se faire au détriment de la sécurité? Est ce au delà de notre capacité collective d'avoir des règles valables? Des règles qui sont raisonnablement exhaustives? Des règles qui posent les fondements d'une culture de sécurité qui demande automatiquement « Est-ce prudent? ».

Nous apprécions que Transports Canada et le ministère des Pêches et des Océans soient conscients de ces problèmes et qu'ils s'efforcent d'instaurer des pratiques et des normes nouvelles ainsi que de nouveaux règlements, mais mes collègues et moi continuons d'exercer des pressions pour que des mesures immédiates soient prises.

L'article 48 du Règlement sur l'inspection des petits bateaux de pêche existant permet aux inspecteurs de Transports Canada d'exiger l'exécution de n'importe quel essai afin de s'assurer que tout ce qui pourrait modifier l'aptitude du bateau à tenir la mer offre toute garantie de sécurité et convient à l'usage auquel il est destiné. Ce qui, en conjonction avec les lignes directrices de stabilité existantes, est une excellente occasion d'identifier les bâtiments qui sont les plus à risque et pour lesquels des données de stabilité doivent être présentées à des fins d'approbation. Toutefois, il n'existe pas de telle disposition pour les bateaux non inspectés, ceux de moins de 15 tonneaux.


Transports Canada a indiqué que des mesures seraient prises par le biais des nouveaux règlements qui entreront en vigueur en 2007 dans le cadre de la Loi de 2001 sur la marine marchande du Canada. Mais comment cela peut il être assez tôt, alors que les navires et leur équipage continuent d'être à risque?

Je dois dire qu'il est décourageant de constater que ces problèmes qui pourraient être évités continuent de hanter nos pêcheries partout au Canada. Le BST continuera à tenter d'améliorer les choses et à solliciter la participation de toutes les personnes concernées, y compris les constructeurs, les architectes navals et les membres des professions connexes.

Que vous soyiez un travailleur autonome ou que vous soyiez au service d'une grande entreprise maritime, j'aimerais vous convaincre de réévaluer votre rôle dans le domaine de la sécurité et de l'aimer. J'aimerais vous encourager à devenir des agents du changement au sein de votre industrie. Cela servira vos intérêts professionnels et commerciaux, contribuera à la création d'une culture de sécurité solide dans ce pays et, ce qui est le plus important, permettra de sauver des vies.

Je vous remercie de votre attention et de m'avoir permis de m'exprimer. J'espère que j'ai bien expliqué l'importance de notre processus d'enquête, de nos constatations et de nos recommandations et que vous comprenez mieux quels changements sont nécessaires au Canada et sur le plan international afin d'améliorer la sécurité maritime. Enfin, j'espère avoir réussi à vous persuader que vous êtes tous des agents du changement.

Merci beaucoup.

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