Discours

Comité d'examen de la Loi sur la sécurité ferroviaire
Discours d'ouverture par
Madame Wendy A. Tadros

Présidente
Bureau de la sécurité des transports du Canada
devant le Comité d'examen de la Loi sur la sécurité ferroviaire
Ottawa (Ontario)
le 2 avril 2007

Merci, monsieur le Président.

Bonjour à tous.

Je suis très heureuse que nous soyons rassemblés aujourd'hui pour pouvoir vous présenter le point de vue du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sur l'amélioration de la sécurité ferroviaire. J'espère qu'il vous sera utile dans le cadre de vos importants travaux. Je suis accompagnée aujourd'hui d'une équipe possédant une vaste expérience. À ma gauche se trouve M. Ian Naish, notre directeur des enquêtes ferroviaires. Ses gestionnaires sont également présents : M. Ed Belkaloul, M. Kirby Jang et M. Dan Holbrook.

Permettez-moi de vous parler d'abord des activités du BST, c'est-à-dire ce que nous faisons pour accroître la sécurité ferroviaire, plus particulièrement pour susciter des changements, par le biais de solutions de sécurité que nous proposons au gouvernement et à l'industrie.

La sécurité ferroviaire est sans contredit une question importante qui préoccupe de plus en plus les Canadiens, surtout depuis ces dernières années. En effet, inutile de regarder très loin  : on peut lire à la une du Globe and Mail de ce matin « River turns to acid as train derails » (Un déraillement de train pollue une rivière). L'article porte sur un accident de l'Ontario Northland Railway, le plus récent déraillement à avoir eu des répercussions sur l'environnement. La législation qui a été élaborée pour assurer la sécurité ferroviaire doit servir à quelque chose. Nous avons de nombreuses suggestions concrètes à présenter afin d'améliorer la sécurité ferroviaire, pour le plus grand bien des Canadiens. Je suis heureuse de pouvoir partager ces suggestions avec vous aujourd'hui.

Qui nous sommes

Le BST est un organisme indépendant dont le seul but est de promouvoir la sécurité des transports en menant des enquêtes sur les accidents maritimes, de pipeline, ferroviaires et aériens. Notre rôle sera toujours d'informer le public sur ce qui s'est passé et ce qui a causé l'événement, et de proposer des solutions. Le BST n'est ni un organisme de réglementation, ni un tribunal - c'est-à-dire que son mandat n'est pas de faire des lois, ni de trouver des coupables.

Notre façon de travailler

Le BST reçoit environ 1400 rapports d'événements ferroviaires chaque année. Il peut aussi bien s'agir de graves déraillements de plusieurs wagons causant des pertes de vie (que vous lisez dans les journaux) que d'événements relativement mineurs qui surviennent dans les cours de triage.

Lorsque nous sommes informés d'un événement, nous recueillons les premiers renseignements et déterminons si nous devons déployer une équipe d'enquête sur le site. Les Canadiens nous reconnaissent maintenant grâce aux grosses lettres TSB-BST qui se trouvent sur les chandails et manteaux de nos enquêteurs.

Après l'évaluation initiale, nous décidons si une enquête complète est nécessaire. Si une enquête est entreprise et que nous décelons des conditions dangereuses, nous les signalons immédiatement aux personnes responsables de la sécurité des transports, sans attendre la publication de notre rapport final.

Pendant nos enquêtes, nous utilisons de nombreux moyens pour signaler les risques. Nous pouvons le faire en publiant des recommandations de sécurité, comme nous l'avons fait tout récemment dans le cadre des enquêtes sur les accidents de Brockville et de Whitby. Nous pouvons également émettre des avis de sécurité ou des lettres d'information sur la sécurité, comme ce fut le cas pour les activités du Canadien National, à la suite du déraillement qui a causé un déversement d'hydroxyde de sodium dans la rivière Cheakamus.

Notre rôle est d'informer le public, les organismes de réglementation et l'industrie sur ce qui s'est passé et ce qui a causé l'événement, et ce de façon tout à fait impartiale. Nous remplissons notre rôle en publiant tous nos rapports et toutes nos recommandations.

Pour mieux vous situer, en 2006, le BST a publié 14 rapports d'enquête ferroviaire et il a émis 2 recommandations de sécurité, 8 avis de sécurité et 6 lettres d'information sur la sécurité, et dans bon nombre de cas à l'issue de ces communications de sécurité, l'industrie et les organismes de réglementation ont pris des mesures concrètes afin d'atténuer les risques et, du même coup, améliorer la sécurité.

Efficacité de notre travail

Nous sommes tous gagnants quand toutes les parties réussissent à s'entendre lors d'une enquête sur ce qui doit être fait. De cette façon, les lacunes de sécurité sont corrigées rapidement et, au lieu de formuler des recommandations, nous mentionnons dans notre rapport final les mesures de sécurité qui ont été prises. Les dernières mesures à avoir été prises grâce à notre travail sont les améliorations que le Chemin de fer Canadien Pacifique a apporté à son système de contrôle du trafic ferroviaire, à la suite de notre enquête sur l'accident de Whitby.

Parfois, la meilleure solution qui s'avère aussi efficace est la publication de recommandations provisoires . Les recommandations permettent au BST de se concentrer sur les lacunes de sécurité afin que l'organisme de réglementation et l'industrie puissent réagir plus rapidement et allouer promptement des ressources en vue de régler les problèmes que nous avons décelés. Le problème peut souvent être corrigé avant même que le BST présente son rapport final. C'est d'ailleurs ce qui est arrivé dans le cas de l'enquête sur l'accident de McBride.

Cela dit, le BST n'impose pas de changements à l'industrie des transports ni aux organismes de réglementation. Les solutions pour assurer la sécurité des transports sont une responsabilitéé partagée parmi un grand nombre d'intervenants, et notre travail consiste à démontrer la nécessité du changement. Lorsqu'on ne tient pas compte de nos recommandations, nous trouvons une autre façon plus convaincante de nous faire entendre afin d'influencer les intervenants qui peuvent améliorer la sécurité des transports.

Afin de démontrer la nécessité de changements et de nous faire entendre, nous avons investi dans deux initiatives clés. La première consiste à faire le point plus souvent sur les enquêtes de façon à ce que le public, les organismes de réglementation et l'industrie soient mieux informés et plus rapidement. D'ailleurs, c'est ce que nous avons fait récemment dans le cadre de notre enquête sur l'accident survenu à Lévis (Québec). Il est parfois difficile de faire l'équilibre, puisque nous tentons de fournir des renseignements factuels qui ont été confirmés, sans préjuger du résultat final de l'enquête.

La deuxième initiative importante concerne le suivi des mesures prises. Nous surveillons activement les réponses à nos recommandations et nous communiquons clairement notre évaluation de ces réponses aux intervenants qui peuvent améliorer la sécurité. Nous affichons ces réponses ainsi que nos évaluations sur ce site.

Préoccupations liées à la Loi sur la sécurité ferroviaire

Comme je l'ai dit plus tôt, nous tentons de démontrer la nécessité de changements en présentant des solutions au gouvernement et à l'industrie.

Votre invitation m'a obligé à aller au-delà de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports (BCEATST) et à me concentrer sur la Loi sur la sécurité ferroviaire. J'en ai alors conclu que des modifications mineures à la loi s'imposent, mais qu'il n'est pas nécessaire de la modifier largement.

La loi est fondamentalement valable. Nous devons mettre en application ce que nous avons appris depuis sa mise en œuvre, ce qui peut s'avérer plus difficile à réaliser à certains égards.

Qu'avons-nous appris depuis la création du BST en 1990? Commençons par la méthode que nous avons utilisée pour devenir ce que nous sommes. Chacune des recommandations du Bureau a fait l'objet d'une enquête rigoureuse (parfois même plus d'une enquête) au cours de laquelle le BST a clairement démontré la présence de graves lacunes systémiques sur le plan de la sécurité.

Nous nous sommes ensuite penchés sur les moyens de résoudre les problèmes du système. Nous avons appuyé nos arguments sur ce qui doit être fait pour aller de l'avant avec une recommandation.

Nous savons bien que si un problème dans le système n'est pas corrigé, le problème reviendra. Je me surprends à répéter de plus en plus souvent dans mes conférences le même refrain  : « Nous avons déjà dit que… »

Je souhaite maintenant vous parler de trois recommandations du BST et qui, selon moi, illustrent bien ce que je viens de dire. Chacune d'entre elles porte sur quelque chose que nous avons déjà dit et sur un risque récurrent dans le réseau ferroviaire et chaque énoncé vous aidera à remplir votre mandat.


En premier lieu, j'aimerais parler de la mise en œuvre et de l'exploitation des systèmes de gestion de la sécurité. Je tiens à préciser que le Bureau estime que la promotion des systèmes de gestion de la sécurité est le meilleur moyen d'adopter une approche plus globale en vue d'améliorer la sécurité des transports. Les objectifs des systèmes de gestion de la sécurité sont d'assurer le temps et les ressources nécessaires pour gérer la sécurité en plus d'assurer la mise en place de mesures du rendement et d'activités de surveillance conformes aux objectifs financiers et de production.

Le but visé par les systèmes de gestion de sécurité (une approche relativement nouvelle envers la sécurité en Amérique du Nord) est de réduire le nombre de pertes de vie et de blessures et d'atténuer les dommages matériels et les répercussions des accidents sur l'environnement.

Le BST s'est penché sur ces questions pour la première fois dans son rapport d'enquête sur les wagons partis à la dérive à Edson en Alberta.1 Le Bureau avait alors recommandé la mise en oeuvre d'un programme national de vérification qui permette de bien évaluer l'habileté des chemins de fer à appliquer les normes de sécurité nationales.

Nous avons également signalé nos préoccupations concernant une « culture fondée sur les règlements » et l'efficacité des programmes de gestion de la sécurité. Bien que Transports Canada ait exprimé sa volonté de mettre en œuvre cette recommandation, jusqu'à maintenant, aucun système efficace de gestion de la sécurité n'a encore été mis en place pour les chemins de fer canadiens.

Depuis l'enquête sur l'accident survenu à Edson, d'autres enquêtes du BST ont révélé des lacunes dans l'application des systèmes de gestion de la sécurité.

Par exemple, notre enquête sur l'effondrement d'un pont à McBride (Colombie-Britannique) a démontré des lacunes dans les procédures d'enregistrement des inspections ferroviaires et les procédures de vérification de la réglementation.

Du fait qu'il s'agit d'une approche complexe par définition, les systèmes de gestion de la sécurité oivent faire l'objet d'une attention particulière pour bien fonctionner. De plus, un changement de culture des compagnies et des organismes de réglementation s'impose presque toujours afin que les systèmes de gestion de la sécurité puissent être mis en place.


Je vous demande d'examiner les conclusions du Bureau sur les systèmes de gestion de la sécurité et de déterminer si des systèmes efficaces de gestion de la sécurité pourraient permettre d'améliorer la sécurité des chemins de fer du Canada. Il vous faudra également déterminer si des besoins en matière de législation s'imposent pour les systèmes de gestion de la sécurité.

En deuxième lieu, une circulation plus dense sur les voies canadiennes signifie la présence de trains plus longs et plus lourds. L'usure plus importante des rails est un problème de sécurité que le Bureau a décelé dès 1990. À cette époque, le BST avait fait une enquête sur un déraillement dans la subdivision Aldersyde du Chemin de fer Canadien Pacifique. Le BST avait déterminé qu'un rail brisé avait causé le déraillement. Cette subdivision avait fait l'objet d'une inspection au mois d'avril, soit quelque six mois avant le déraillement, et aucune anomalie n'avait été observée.

L'examen des bandes d'essai par ultrason a révélé des indications qui auraient dû être décelées par l'exploitant et qui auraient justifié la réalisation d'une inspection manuelle aux ultrasons. À la suite de cette enquête, le Bureau a recommandé que le ministère des Transports refasse l'évaluation des exigences des compagnies ferroviaires canadiennes en ce qui a trait aux inspections des rails de voie principale, en tenant compte de l'âge des rails et du type de trafic. Le Bureau a également recommandé que le ministère des Transports commandite la recherche visant à améliorer les méthodes actuelles d'inspection des rails. Depuis, elles se sont améliorées sensiblement.2

Cependant, le problème d'usure du rail subsiste. Je peux vous dire franchement qu'on se penche de nouveau sur ce problème dans une de nos enquêtes, celle sur l'événement survenu au lac Wabamun. De nombreux déraillements sont causés par des problèmes de rail. Le réseau du Canada est vaste, et je ne prétends pas que ces problèmes sont faciles à résoudre, mais quand il est question de vérifier la sécurité des rails, nous avons besoin des normes les plus élevées possibles. C'est pourquoi je vous suggère de porter une attention particulière à ces questions.

En troisième lieu, je veux aborder un sujet étroitement lié à la question des trains longs et lourds : la formation du train. En 2004, à la suite d'un événement survenu à Drummondville (Québec), le BST a formulé une recommandation concernant les forces qui s'exercent sur le train et l'exploitation du train en toute sécurité. Elle a été formulée à la suite d'une série d'accidents survenus au début des années 2000 où la configuration du train était le problème majeur.3 Je dois dire que les chemins de fer ont mis au point un nouveau dispositif de freinage en queue et ont commencé à équiper leurs locomotives du nouveau dispositif. Compte tenu des mesures prises par suite de notre recommandation, nous estimons qu'une attention entièrement satisfaisante a été accordée à cette lacune de sécurité.

Néanmoins, les forces excessives qui s'exercent sur le train ont été identifiées comme des facteurs contributifs dans trois autres déraillements, dont un en 2005 dans la subdivision Kingston4 , et nous avons réitéré nos inquiétudes. En 2006, un autre événement clairement lié à la formation du train est survenu dans cette même subdivision. Nous avons de nouveau attiré l'attention de Transports Canada sur ce problème systémique.5

Au cours de cette période, un autre déraillement s'est produit sur un pont qui enjambe la rivière Cheakamus, et au cours de l'été 2005, les problèmes environnementaux causés par ce déraillement ont détruit la population de poissons de la rivière. Ces événements ont fait l'objet d'une couverture médiatique négative. Encore une fois, l'enquête se penche sur la question de la formation du train.


Il s'agit là de trois exemples des principaux problèmes pour lesquels nous avons formulé des recommandations et où, à mon avis, il y a place à l'amélioration.

La dernière question que je désire soulever porte sur les outils de travail dont nous avons besoin pour continuer à déterminer les problèmes systémiques dans le réseau ferroviaire . Il s'agit bien sûr des consignateurs d'événements. Comme vous le savez, les enregistreurs sont utilisés depuis de nombreuses années dans l'industrie aérienne et maritime. Ces enregistreurs sont d'une grande utilité aux enquêteurs pour déterminer la chronologie des événements qui ont mené à l'accident.

Par ailleurs, les données enregistrées permettent également d'identifier des lacunes de sécurité et ont donné lieu à de nombreuses améliorations sur le plan de la sécurité.

Malheureusement, il arrive souvent que les consignateurs d'événements utilisés à l'heure actuelle dans les locomotives sont détruits dans l'accident, surtout s'il y a un incendie. Nous avons perdu beaucoup d'éléments d'information qui nous auraient été fort utiles pour nos enquêtes sur des accidents mortels, entre autres pour les enquêtes sur les accidents à Edson, à Conrad, au Mont-Saint-Hilaire, à McBride et à Lillooet. Nous voulons un consignateur d'événements conçu pour résister à un accident ferroviaire typique.

Les normes de l'industrie du transport aérien concernant les enregistreurs de bord sont très différentes.

Par exemple, depuis l'accident d'avion à Dryden en 1989, on a demandé l'établissement de normes en matière de résistance des enregistreurs de données de vol (les FDR) et des enregistreurs de la parole dans le poste de pilotage (les CVR) en cas d'accident. Résultat, nous avons maintenant accès aux données dont nous avons besoin. Par exemple, nous avons réussi à extraire les données enregistrées par les enregistreurs de l'avion de Swissair, malgré les énormes forces qui se sont exercées sur l'avion lors de l'accident. Et le feu n'a pas endommagé les enregistreurs de bord des avions de MK Airlines et d'Air France lors de ces accidents.

Je crois que vous comprenez maintenant pourquoi le Bureau veut que l'industrie ferroviaire adopte des normes équivalentes à celles en place dans les autres industries du transport et pourquoi il a formulé des recommandations concernant les consignateurs d'événements des locomotives. En septembre 2002, nous avons recommandé que « Transports Canada s'assure que les normes de conception des consignateurs d'événements des locomotives comprennent des dispositions quant à la survie des données. »6


En juillet de l'année suivante, nous avons recommandé que Transports Canada, en collaboration avec l'industrie ferroviaire, établisse des normes nationales exhaustives en matière d'enregistreurs de données de locomotive « qui comprennent un dispositif d'enregistrement des conversations de cabine combiné aux systèmes de communication de bord. »7

Une exigence permettant d'assurer la conservation des données et des conversations de cabine des locomotives viendrait accroître la capacité du BST à mener ses enquêtes et à identifier un plus grand nombre de lacunes.

Je vous incite fortement à examiner sérieusement cette question. Je peux vous affirmer que si le train de marchandises à Hinton (Alberta) avait été équipé d'un consignateur d'événements plus solide, une enquête publique n'aurait pas été nécessaire et nous aurions pu établir avec certitude ce qui s'est passé.

J'espère que vous vous pencherez sur toutes ces questions. Dans certains cas, un changement réglementaire pourrait s'imposer, mais dans d'autres cas, la solution n'est peut-être pas aussi évidente.

Si je puis me permettre un conseil aujourd'hui, je vous encourage à prendre connaissance des travaux accomplis par le BST, notamment des conclusions de nos rapports d'enquête des 17 dernières années, et à mettre en pratique les enseignements qui se dégagent de nos enquêtes. Nous vous avons préparé un dossier qui contient toutes les recommandations que le BST a formulées pour le secteur ferroviaire, ainsi que les mesures prises par le gouvernement et l'industrie, et notre évaluation des mesures prises.

Nous avons fait les démarches nécessaires et présenté des solutions au gouvernement et à l'industrie, mais il reste beaucoup à faire. Nos travaux illustrent les problèmes systémiques du réseau ferroviaire. Tenez compte de nos travaux. Je suis certaine que vous pouvez trouver des solutions pour améliorer considérablement la sécurité ferroviaire.

Si cela vous intéresse, nous pouvons vous donner des conseils techniques ou d'ordre général pour vous aider dans vos discussions.

Conclusion

Notre indépendance, nos méthodes qui ont fait leurs preuves ainsi que l'exactitude technique de tous nos travaux ont accru la confiance du secteur des transports. Notre relation de travail avec le ministère des Transports est sans aucun doute excellente, et je crois que notre relation avec l'industrie ferroviaire est également très solide. Nous travaillons très fort pour maintenir notre indépendance et faire preuve de leadership au sein du réseau des transports.

Si cela vous intéresse, nous pouvons vous faire visiter notre Laboratoire technique. Il est situé près de l'aéroport international d'Ottawa. Notre laboratoire est la pierre angulaire de la plupart de nos travaux, lesquels sont reconnus à l'échelle internationale. Une visite guidée de nos installations vous permettra de mieux comprendre le travail scientifique de pointe réalisé par nos enquêteurs.

Je tiens à vous assurer de la volonté de tous les membres du BST d'améliorer la sécurité des transports. Nous croyons fermement avoir grandement contribué à améliorer la sécurité, et nous continuons dans cette voie. Je vous remercie de m'avoir permis de m'exprimer. J'espère que vous porterez une attention particulière aux solutions que nous avons proposées au gouvernement et à l'industrie depuis 1990, et que vous en tiendrez compte.

Je vous remercie. Nous serons heureux de répondre à vos questions.

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1.   Rapport R96C0172 du BST

2.   Rapport R90C0124 du BST

3.   Rapports R00Q0023, R01T0006, R01M0061 et R02C0050 du BST

4.   Rapports R05D0039,R05T0051 et R05T0070 du BST

5.   Déraillement d'un train Canadien National le 4 novembre 2005

6.   Recommandation R02-04

7.   Recommandation R03-02