Discours

Traduction du discours prononcé par
Mme Wendy A. Tadros

présidente
Bureau de la sécurité des transports du Canada
à l'occasion de la Conférence annuelle de 2007
de l'Institut aéronautique et spatial du Canada
à Toronto (Ontario)
le 24 avril 2007

Introduction

Bonjour et merci de votre accueil si chaleureux. C'est avec grand plaisir que je m'adresse à vous aujourd'hui. Je sais que vous tous, à titre de membres de l'Institut aéronautique et spatial du Canada (IASC), travaillez dans le monde de l'aéronautique et que bon nombre d'entre vous concevez en fait des aéronefs et des produits aéronautiques. Voilà qui fait de vous un auditoire important pour le Bureau de la sécurité des transports du Canada.

Avec moi, aujourd'hui, M. Mike Mathieu, ingénieur principal en structures au BST. M. Mathieu participera aux discussions entre experts à la suite de mon allocution et il sera à votre disposition pour échanger avec vous à la pause. Alors, je vous encourage à lui poser toutes les questions techniques qui vous intéressent.

Il est vrai que je ne suis pas un savant ni un ingénieur. Par contre, je partage avec chacun d'entre vous une passion pour les aéronefs et l'aviation.

J'ai commencé à m'intéresser à l'aviation dès mon plus jeune âge. Mon père était navigateur de la force aérienne. Et je me souviens encore de la première fois que j'ai vu disparaître une jeep dans le ventre d'un Hercules. À l'époque, cette image m'avait marquée. La conception derrière cette image m'impressionne toujours aujourd'hui.


Ma passion pour votre univers est une raison pour laquelle j'ai décidé de devenir membre du Bureau de la sécurité des transports, ou BST, et finalement d'en accepter le poste de présidente.

Le Bureau de la sécurité des transports est un organisme d'enquête indépendant ayant une et une seule priorité : l'amélioration de la sécurité des transports.

Notre travail consiste à faire enquête sur des accidents, qu'ils se produisent sur l'eau ou dans les airs, sur les chemins de fer ou les pipelines du Canada, et de proposer des solutions visant à améliorer la sécurité.

Lorsque les choses tournent mal, nous sommes là pour réagir. Et voilà pourquoi vous verrez nos blousons bleus dont le dos est orné des lettres BST sur les lieux d'accidents.

Pour le temps qui nous reste ensemble, j'aimerais passer en revue de récents accidents ainsi que les recommandations que nous avons formulées à la suite de nos enquêtes. Qui plus est, je partagerai avec vous ma position sur un certain nombre de tendances que nous surveillons attentivement.

Le Cessna 208 de Morningstar Air Express

Je vais commencer avec l'écrasement d'un Cessna 208 de Morningstar Air Express.

Au cours de notre enquête, nous avons découvert que l'avion avait décollé de Winnipeg (Manitoba) tout juste après 5 h 30 du matin.

Sa montée initiale s'est déroulée normalement, mais, au bout de quelques minutes, l'avion a commencé à descendre à mesure que du givre se formait sur ses surfaces critiques.

Le petit avion s'est écrasé avant de pouvoir revenir en toute sécurité à l'aéroport.

Le pilote a été tué, et l'avion a été détruit dans l'écrasement et l'incendie qui a suivi.

Malheureusement, ce n'était pas le premier accident du genre à se produire. Comme beaucoup d'entre vous le savez, certains petits avions peuvent voler en toute sécurité dans des conditions givrantes. Par contre, la conception d'autres avions les rend moins tolérants au givrage, et le Cessna 208 est particulièrement vulnérable au givrage en vol.

En janvier 2006, très tôt après le début de notre enquête, le BST et son homologue américain, le National Transportation Safety Board, ou NTSB, ont formulé des recommandations visant à améliorer la sécurité des 1500 Cessna 208 et plus qui volent à travers le monde.


Voilà qui met en lumière deux autres points importants :

  • Premièrement, nous n'attendons pas la publication du rapport final pour agir. Lorsque des questions relatives à la sécurité sont urgentes, nous publions immédiatement des recommandations.
  • Deuxièmement, nos enquêtes et recommandations ont souvent une portée à l'extérieur de nos frontières et contribuent à améliorer la sécurité des aéronefs partout dans le monde.

À la suite de notre enquête sur l'accident de l'avion de Morningstar, le BST a recommandé des procédures plus sûres pour les pilotes de Cessna 208. Résultat, tant la Federal Aviation Administration (FAA) que Transports Canada ont pris des mesures immédiates. Les Cessna 208 qui font face à un givrage modéré en vol doivent maintenant prendre des mesures pour éviter le givrage.

Nous nous sommes également attaqués au fond du problème en recommandant que Transports Canada et la FAA interdisent le décollage de ces avions s'ils doivent faire face à un givrage plus important que du givrage léger. Nous avons demandé l'interdiction du maintien des vols dans ces conditions jusqu'à ce qu'il ait été démontré que ces avions peuvent voler dans des conditions givrantes plus intenses.

Pour ce qui est des autorisations de décollage et de la certification, notre défi consiste à prouver de façon convaincante que des changements s'imposent, et je peux vous dire que nous ne renonçons pas facilement.

De concert avec Transports Canada, la FAA et le constructeur, nous allons continuer à nous concentrer sur la navigabilité du Cessna 208 dans des conditions givrantes.

L'Airbus A310-300 d'Air Transat

Parlons maintenant de l'accident qui est survenu en mars 2005 à un Airbus A310-300 d'Air Transat qui effectuait un vol entre Varadero (Cuba) et Québec (Québec).

Peu après le décollage, l'équipage et les passagers ont entendu une forte détonation, suivie de vibrations. L'avion a alors amorcé un roulis hollandais. L'équipage a réussi à descendre, à stabiliser l'avion et à retourner en toute sécurité à Varadero.

Une fois l'avion au sol, on a vite constaté que l'avion avait perdu sa gouverne de direction.

L'enquête sur cet événement est toujours en cours. Mais, encore une fois, fidèles à notre politique de publier des recommandations de sécurité le plus tôt possible, nous en avons publié deux le mois même de l'accident : une à chacune des autorités canadiennes et européennes (recommandations A06-05 et A06-06).


Dans le cadre de notre enquête sur l'incident d'Air Transat, nous avons recommandé que les organismes de réglementation mettent en œuvre un programme d'inspection visant à déceler rapidement tout dommage à la gouverne de direction. Aux États-Unis, le NTSB a pris une mesure similaire, ce qui témoigne de l'importance, sur la scène internationale, du travail que nous accomplissons.

Ces recommandations sont importantes pour deux raisons principales :

  • premièrement, à cause du recours sans cesse croissant aux matériaux composites dans la construction des aéronefs;
  • deuxièmement, parce que, si nous en savons beaucoup sur le comportement des métaux, nous en avons encore beaucoup à apprendre sur le comportement des matériaux composites, notamment sur leurs causes et modes de défaillance.

Transports Canada nous a entendus et, de concert avec le Conseil national de recherches du Canada, il travaille à l'établissement de techniques d'inspection pour les matériaux composites. Transports Canada a également indiqué qu'il allait demander à Airbus Industries de revoir son programme d'inspection des avions A310-300. Il s'agit d'un pas en avant, mais le dossier reste ouvert et nous ferons un suivi jusqu'à la mise en place d'un programme rapide et régulier pour ces avions.

Comme l'enquête n'est pas terminée, je ne peux vous faire part des conclusions de l'enquête aujourd'hui. Mais je peux vous dire que le travail scientifique de personnes comme M. David Zimcik, du Conseil national de recherches du Canada et membre de l'IASC, et Mike Mathieu, du BST, a certainement permis à la communauté internationale d'en savoir plus sur les matériaux composites. De plus, je suis fière de mentionner que des chercheurs, des concepteurs et d'autres intervenants canadiens se trouvent à l'avant-garde de ces nouvelles connaissances.

Le Boeing 747 de MK Airlines

Si la perte de la gouverne de direction d'un avion d'Air Transat n'a pas causé de blessures, l'équipage de l'accident suivant a eu moins de chance. En octobre 2004, un Boeing 747 de MK Airlines Limited a décollé de l'aéroport international de Halifax (Nouvelle-Écosse).

L'équipage ne savait pas, jusqu'à ce qu'il soit trop tard, qu'une poussée insuffisante avait été utilisée et que la vitesse de l'avion était insuffisante pour décoller.

L'avion est sorti en bout de piste, a brièvement pris l'air, puis a heurté un monticule de terre. La queue de l'avion s'est brisée, et l'appareil a volé sur une distance d'environ 365 mètres avant de s'écraser au sol et d'être consumé par les flammes.

Les sept membres d'équipage à bord ont perdu la vie dans l'accident.

Les accidents sont toujours causés par un grand nombre de facteurs, et notre enquête sur cet accident a révélé les facteurs suivants :

  • un décollage dans la pénombre;
  • la fatigue de l'équipage;
  • une formation et des tests insuffisants sur le logiciel utilisé pour calculer les performances de décollage.

J'aimerais m'arrêter sur ce dernier point.

L'accident n'a rien à voir avec la conception de l'avion. Mais l'interface entre les personnes et la technologie ajoute une autre dimension à la sécurité aérienne. Les équipages partout dans le monde doivent composer chaque jour avec cette interface, qu'il s'agisse de composants logiciels ajoutés à l'avion ou de composants d'origine prévus à la conception. Je soutiens que les problèmes liés à la performance humaine sont des éléments importants dont les concepteurs doivent tenir compte.

Au cours de notre enquête, nous nous sommes attardés sur le logiciel de bord pour établir la raison pour laquelle il avait généré de l'information erronée et déterminer ce qu'il faut faire pour que cette situation ne se reproduise plus. En effet, sur la foi de renseignements erronés, les paramètres de poussée et de vitesse ont été insuffisants, compte tenu de la masse de l'avion, pour lui permettre de décoller.

Ces paramètres ont déclenché une série d'événements qui ont causé la perte de l'avion et de toute sa cargaison, en plus d'entraîner la mort de sept personnes.

Le fait de connaître les facteurs sous-jacents, comme les conditions de décollage, la fatigue de l'équipage et une formation insuffisante, nous a permis d'aller au-delà des détails propres à cet accident et de relever des conditions dangereuses dans le système. Nous avons donc pu appliquer ce que nous avions appris en vue d'améliorer la sécurité des transports.


Un certain nombre d'événements semblables sont survenus ailleurs dans le monde; certains sont survenus avant l'écrasement de l'avion de MK Airlines et d'autres se sont produits après. Dans chaque cas, les faits diffèrent, mais l'enjeu sous-jacent demeure le même. Nous avons donc conclu que d'autres moyens de défense étaient nécessaires.

Selon la théorie des " défenses en profondeur ", une première ligne de défense doit être appuyée par des moyens de défense plus nombreux et plus solides.

En nous fondant sur nos constatations, nous avons recommandé l'élaboration de systèmes permettant d'alerter les équipages de gros avions que la puissance est insuffisante pour décoller en toute sécurité. Nous avons formulé cette recommandation à l'intention des organismes de réglementation du monde entier.

Le travail en vue de réduire le risque a déjà commencé.

Transports Canada a réuni une équipe d'experts dont le mandat est de faire des recherches sur un système de surveillance des performances au décollage et de le mettre au point. Nous espérons compter sur la collaboration de concepteurs talentueux et compétents dans notre travail pour corriger le problème des équipages qui décollent avec insuffisamment de puissance.

Les incendies après impact

MK Airlines est un exemple d'écrasement mortel suivi d'un incendie. Dans ce cas, l'accident n'offrait aucune chance de survie.

Nous avons découvert que certains écrasements offrent des chances de survie, surtout lorsqu'il s'agit d'un petit aéronef.

En août 2006, le BST a publié son rapport d'enquête sur des problèmes de sécurité sur les incendies après impact.

Nous faisons une enquête sur des problèmes de sécurité lorsque nous remarquons un nombre croissant d'accidents présentant des similitudes évidentes. Nous faisons un examen poussé de ces accidents dans l'espoir de cerner un élément commun.

Cette enquête portait sur les incendies après impact survenus à de petits aéronefs. Par petits aéronefs, j'entends les aéronefs dont la masse maximale homologuée au décollage est de 5700 kilogrammes ou 12 566 livres.


Il y a de nombreux cas d'écrasement de petits aéronefs, et beaucoup de ces accidents sont suivis d'un incendie. Nous avons examiné les accidents dans lesquels l'équipage ou les passagers ont survécu à l'écrasement, mais ont péri dans l'incendie qui a suivi.

Nous nous sommes concentrés sur trois éléments de la conception des aéronefs :

  • la volatilité élevée du carburant aviation;
  • la proximité immédiate du carburant par rapport aux occupants;
  • les caractéristiques limitées d'absorption d'énergie des cellules des petits aéronefs en cas d'écrasement.

La technologie et la conception ont été utilisées pour réduire le nombre de décès dans des incendies après impact dans le monde de la course automobile. Nous nous sommes alors demandé si la conception ne pourrait pas jouer un rôle similaire dans notre secteur d'activités.

Nous avons adressé trois recommandations à Transports Canada et à la Federal Aviation Administration (FAA).

  • Nous avons d'abord demandé une analyse coûts-avantages à jour pour que les organismes de réglementation puissent mieux évaluer la valeur de demandes visant à modifier la façon dont sont construits les petits aéronefs.
  • Nous avons ensuite formulé deux autres recommandations visant à modifier les normes de conception des aéronefs et à prendre des mesures pour rendre plus sûrs les petits aéronefs existants.

La réponse de Transports Canada à ces recommandations est décevante. Bien que Transports Canada ait reconnu les risques, il ne s'est pas engagé à réduire les risques que nous avions clairement cernés dans notre enquête. Les discussions se poursuivent. . .


Défaillance des volets du CRJ de Bombardier

Parlons maintenant de la défaillance des volets du CRJ de Bombardier.

Notre base de données montre qu'il y a un nombre sans cesse croissant de défaillances des volets sur le CRJ et révèle une augmentation en flèche de ces défaillances cette année. En tout, 20 cas ont été signalés en 2005, et 28 en 2006. En janvier seulement, le BST a reçu 24 rapports de défaillances des volets de CRJ.

Un incident qui a attiré notre attention s'est produit en novembre dernier à Prince George (Colombie-Britannique). Un avion  CRJ du transporteur Jazz d'Air Canada avait été configuré pour l'atterrissage, et ses volets étaient sortis à 45 degrés. En approche finale, les conditions d'atterrissage se sont dégradées, et l'équipage a exécuté une approche interrompue.

Malheureusement, lorsque l'équipage a commandé la rentrée des volets, les volets sont restés sortis à 45 degrés, créant une traînée importante pour l'avion. L'équipage a dû se dérouter sur Fort St. John, et lorsque l'avion s'est posé, il ne restait plus que 500 livres de carburant.


Nous savions que Transports Canada et Bombardier travaillaient sur cette question depuis un bon bout de temps, mais la fréquence accrue de ce problème et l'incident de Prince George ont obligé le BST à prendre directement des mesures. Il fallait faire plus et plus vite.

Le BST a agi en publiant une préoccupation du Bureau. Nous avons dit au ministre des Transports que, malgré tous les efforts déployés par l'industrie et les organismes de réglementation pour réduire le nombre de défaillances des volets du CRJ, en réalité, le nombre de ces défaillances augmentait.

Nous avons demandé un plan d'action au ministre des Transports, un plan qui renverra presque certainement les concepteurs à leur planche à dessin!

Conclusion

Comme le montrent les accidents dont nous venons de parler, lorsque les choses vont mal, le BST réagit. Nos enquêtes et nos recommandations visent à améliorer la sécurité des transports.

Les occasions d'échanger de l'information sur le plan professionnel, comme l'occasion qui s'offre à moi aujourd'hui, sont à notre avantage.

Plus les concepteurs et les ingénieurs comme vous serez au courant des résultats de nos enquêtes, plus nous pourrons bénéficier de l'amélioration de la sécurité.

Pour conclure, j'aimerais insister sur la nécessité de vous tenir au courant de nos conclusions et recommandations. Considérez-nous comme une ressource importante pour alimenter votre réflexion.

Par exemple, vous pouvez télécharger la plupart de nos rapports d'enquête à mesure qu'ils sont rendus publics et vous pouvez vous abonner pour recevoir l'information la plus récente du Bureau.

Nous voulons travailler avec vous et vos membres sur notre seule et unique priorité : l'amélioration de la sécurité des transports.

Merci.

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