Discours

Réunion du groupe Opérations en vol du Royal Aeronautical Society
Traduction du discours prononcé par
Henry Wright

membre du
Bureau de la sécurité des transports du Canada
À la Réunion du groupe Opérations en vol du Royal Aeronautical Society
« Accident de Swissair (vol 111) : Quelle est la prochaine étape? »
Londres, Angleterre
le 22 octobre 2008

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Bon après-midi. Merci de cette gentille présentation. Je suis heureux d'être ici en tant que membre du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) et d'avoir l'occasion de parler à un tel ensemble de personnes dévoué à l'entière communauté aéronautique.

En tant que leader et fournisseur d'expertise et compte tenu de la diversité des disciplines qui la caractérisent, la Royal Aeronautical Society est un auditoire clé à qui parler de la façon dont nous pouvons travailler ensemble afin d'améliorer la sécurité dans le domaine de l'aviation à l'échelle internationale.

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Aujourd'hui, j'aimerais vous entretenir des lacunes en matière de sécurité qui ont été relevées lors de l'enquête menée par le BST portant sur l'accident du vol 111 de Swissair en 1998 et qui n'ont toujours pas été comblées, traitées ou adressées.

Je vais d'abord vous expliquer ce qui s'est passé, le déroulement de l'enquête du BST et les recommandations faites par le Bureau visant à mitiger les risques identifiés. Je soulignerai ensuite les mesures de sécurité prises depuis et indiquerai les secteurs où d'autres actions sont nécessaires.

Finalement, je soliciterai votre aide afin de permettre au Bureau d'aller de l'avant quant à ses recommandations internationales émises dans trois domaines précis à la suite de l'accident de Swissair.

Avant de vous parler de l'accident de Swissair, donnez-moi quelques minutes pour vous entretenir au sujet du Bureau de la sécurité des transports du Canada, ou BST.


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Nous sommes un organisme indépendant qui a pour mandat d'améliorer la sécurité dans les transports en menant des enquêtes dans les domaines maritime, ferroviaire, aéronautique et des pipelines.

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Annuellement, environ 1 900 incidents d'aviation sont signalés au BST. Nous menons une enquête complète lorsqu'une telle démarche a de bonnes chances de réduire les risques futurs pour les personnes, les biens et l'environnement, et de promouvoir la sécurité dans les transports.

Le BST n'attend pas la fin d'une enquête pour rendre public des renseignements importants liés à la sécurité. Quand nous relevons une lacune en matière de sécurité, nous agissons rapidement en la communiquant aux gens qui peuvent rendre le transport plus sécuritaire. Cette rapidité d'action permet à l'industrie et aux organismes de réglementation de prendre des mesures de sécurité appropriées en temps opportun.

Du point de vue de la sécurité, il y a vraiment beaucoup d'avantages à retirer quand tout le monde s'entend sur ce qui doit être accompli et qu'on a vite fait de corriger les lacunes de sécurité.


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Le BST évalue périodiquement le suivi de ses recommandations.

La loi canadienne exige que dans les 90 jours suivant la date de publication des recommandations, le ministre des Transports informe par écrit le Bureau des mesures qu'il a prises ou entend prendre pour y donner suite. L'évaluation que fait le Bureau de la réponse officielle donnée à la suite de ses recommandations repose alors sur ce qui a été planifié ou exécuté pour rendre le système plus sécuritaire.

Je dois toutefois avouer que dans certains cas, la progression est minime.

Nos recommandations exigent inévitablement des changements. Ils peuvent être mis en oeuvre grâce à des modifications aux règlements ou encore des changements aux normes ou aux processus organisationnels. Élaborer des solutions et effectuer des changements peut imposer un lourd fardeau aux pilotes, constructeurs et organismes de réglementation.

Naturellement, c'est auprès des organismes de réglementation et des exploitants canadiens que notre influence est la plus grande. Cependant, la plupart des aéronefs en service sur les lignes aériennes sont fabriqués et reçoivent la certification de type aux États-Unis et en Europe. Par exemple, lorsqu'il s'agit de modifier un aéronef fabriqué en Europe, il incombe à l'Agence Européenne de la Sécurité Aérienne (EASA) d'exiger ou de superviser ces changements.

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Passons maintenant de l'accident de Swissair.

Comme vous le savez peut-être, le 2 septembre 1998, le vol 111 de la Swissair, un McDonnell-Douglas MD-11, a quitté New York à destination de Genève, en Suisse, avec à son bord 215 passagers et 14 membres d'équipage.

Environ 53 minutes en vol, alors que l'avion volait au niveau 3-3-0, les membres de l'équipage ont senti une odeur anormale dans le poste de pilotage. Leur attention a été attirée vers la zone située derrière et au-dessus d'eux. Ils ont commencé à chercher la source, qu'ils croyaient être le système de climatisation. Une recherche plus poussée les a menés à la conclusion qu'il y avait bel et bien de la fumée; ils ont alors décidé de mettre le cap sur Halifax.

Pendant que l'équipage se préparait à l'atterrissage, il ignorait qu'un incendie était en train de se propager au-dessus du plafond du poste de pilotage. Peu de temps après, l'enregistreur de données de vol a fait l'objet d'une succession rapide de pannes de système. L'équipage a déclaré une situation d'urgence et la nécessité immédiate de se poser.

Environ une minute plus tard, les communications radio et le contact radar ont été perdus. Les enregistreurs de vol se sont arrêtés. Quelque cinq minutes et demie plus tard, l'avion s'est abîmé dans l'océan, causant la mort des 229 personnes qui étaient à son bord.


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L'équipage a fait ce qui lui semblait indiqué à ce moment-là. Dans le cadre de l'enquête du BST, nous avons reconstitué la suite des événements et avons élaboré un certain nombre de scénarios afin de déterminer ce qui s'était passé.

Compte tenu du temps dont l'équipage disposait avant que le feu ne mette l'appareil hors service, il n'y a aucun doute que l'équipage N'AURAIT PAS PU faire atterrir l'avion de façon sécuritaire.

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L'enquête sur Swissair s'est déroulée sur une période de quatre ans et demi. Elle constitue l'enquête la plus imposante et la plus complexe jamais entreprise par le BST.

Comme dans toutes ses enquêtes, le BST a pris tout le temps nécessaire pour mener une analyse approfondie sur les lacunes en matière de sécurité ainsi que sur les causes et les facteurs contributifs de l'accident. Nous n'avons imputé ni faute ni blâme. Nous avons cherché au-delà des causes immédiates pour trouver les défaillances sous-jacentes du système et avons formulé des recommandations afin qu'une situation semblable ne se reproduise.

Il était primordial de compter sur un effort national et international coordonné. En outre, les efforts de nombre de gens laborieux provenant de différents pays, secteurs et organismes de réglementation ont mené à une enquête de classe mondiale couronnée d'un rapport complet qui a aidé à changer le visage de la sécurité aérienne.


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Le BST a formulé un total de 23 recommandations, regroupées en cinq catégories :

  • enregistreurs de bord;
  • procédures de réenclenchement des disjoncteurs;
  • processus de certification de type supplémentaire;
  • inflammabilité des matériaux;
  • lutte contre les incendies en vol.

Pour les besoins de la présentation d'aujourd'hui, j'aimerais répartir les recommandations consécutives à l'accident de Swissair en trois volets de sécurité spécifiques : l'inflammabilité des matériaux, les enregistreurs de bord et la lutte contre les incendies en vol.

L'année dernière, un article de la Royal Aeronautical Society, écrit par le capitaine John Cox, a posé un regard complet sur les incendies en vol et a fourni un aperçu très approfondi en matière de réduction des risques. Il existe un grand nombre de points communs entre les recommandations émises dans l'article et celles formulées dans le rapport d'enquête du BST.

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Notre enquête a démontré qu'un incendie à bord du vol 111 de Swissair avait été amorcé par un arc électrique qui a enflammé un matériau isolant de polyéthylène téréphtalate métallisé, ou MPET.

Ce matériau avait été testé et certifié en vertu des normes d'inflammabilité et de la réglementation en vigueur au moment de la construction de l'appareil.


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Le BST a émis huit recommandations relatives à l'inflammabilité au cours de l'enquête sur l'accident de Swissair. Celles-ci faisaient état principalement de l'adéquation des normes d'essai d'inflammabilité ainsi que de l'inflammabilité des matériaux isolants eux mêmes.

À la suite de nos recommandations, les organismes de réglementation au Canada, aux États-Unis et en France ont presque immédiatement rendu obligatoire le retrait de l'isolant MPET de NOMBREUX aéronefs, l'isolant MPET étant le premier matériau à s'être enflammé dans l'accident de Swissair.

De plus, un essai d'inflammabilité plus rigoureux, c'est-à-dire l'essai au panneau radiant, ainsi que des normes et des règlements améliorés, sont à présent en vigueur afin de valider les matériaux d'isolation employés dans la construction des aéronefs.

Il en va de même pour l'EASA, qui a émis les Consignes de navigabilité pour le retrait des matelas isolants recouverts de MPET dans les modèles ATR 42 et ATR 72.

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Malgré ces réussites, nous sommes d'avis qu'il faut faire plus.

Nous souhaiterions voir le retrait du MPET de TOUS les aéronefs et nous aimerions savoir DE QUELLE MANIÈRE les mesures de rechange de conformité de la FAA (Alternative Means of Compliance) vont garantir que les matériaux d'isolation sont inflammables. Nous aimerions également VOIR l'implantation d'essais plus rigoureux pour TOUS les matériaux d'isolation existants.

Les organismes de réglementation s'en remettent plutôt au comportement en service comme catalyseur de nouvelles mesures de sécurité.

En d'autres termes, la défaillance d'un matériau doit se produire pour que des mesures soient prises.

Dans un cas, ce type d'essai en service a permis de détecter le risque d'inflammabilité associé au matériau isolant AN-26, matériau qui a par la suite échoué au nouvel essai d'inflammabilité et dont on a ordonné le retrait du service.

Toutefois, cette approche est-elle suffisamment adéquate?

Le Bureau a recommandé par la suite un examen pour quantifier et atténuer les risques associés à tous les types de matériaux qui ne satisfont pas aux nouvelles exigences. À ce jour, aucune mesure positive n'a été prise par les organismes de réglementations pour donner suite à cette recommandation.

En ce qui concerne l'inflammabilité des matériaux, le capitaine Cox réclame l'amélioration des procédures d'entretien afin d'assurer l'état de fonctionnement et la faible contamination des câbles et des matériaux isolants. Cette recommandation est semblable à celle formulée par le Bureau dans le cadre de notre enquête concernant un incendie dans une soute, survenu en mai 2002, à bord d'un Boeing 767 d'Air Canada.


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Comme nous l'avons mentionné précédemment, il est très probable qu'un arc électrique provenant du système de divertissement en vol ait enflammé les matériaux isolants à bord du vol 111 de Swissair.

Le système de divertissement en vol a été installé conformément à un certificat de type supplémentaire (STC). Son câblage passait près des câbles des systèmes essentiels de l'aéronef tels que l'instrumentation et contournait le commutateur Cabin Bus. Cela signifie que si le commutateur Cabin Bus était mis hors tension comme il en est question dans la liste de vérification pour la fumée, les émanations et les flammes, ces câbles seraient toujours en marche.

À ce titre, le Bureau a émis la recommandation d'améliorer le processus d'évaluation se rattachant à la certification de type supplémentaire - afin de garantir que l'équipement installé selon ce processus est correctement intégré aux procédures de certification de type, notamment en ce qui concerne le délestage d'urgence des charges qui figure sur les listes de vérification pour la fumée, les émanations et les flammes. Le capitaine Cox formule une recommandation semblable et réclame l'approbation des modifications apportées à la certification de type supplémentaire qui suivrait le même processus que celui utilisé pour l'approbation des certifications de type d'origine.

De plus, Transports Canada est partie prenante d'un certain nombre d'initiatives internationales liées à la sécurité du câblage dans les aéronefs vieillisants. Cependant, aucune autre suite n'a été donnée à notre recommandation d'établir un régime d'essai qui évalue les caractéristiques des défaillances des câbles électriques des aéronefs dans des conditions d'exploitation réalistes. L'essai d'un seul fil non alimenté ne permet pas nécessairement de prédire ce qui se passera quand il fera partie d'un faisceau et qu'il transportera une charge électrique.

Il existe bien des normes pour les systèmes pris individuellement, mais il faut des mesures tenant compte des risques posés par les interactions entre les systèmes.

En résumé, nos plus grandes préoccupations au chapitre de l'inflammabilité des matériaux concernent les essais de câblage, les procédures d'approbation de certification de type supplémentaire et l'utilisation de matériaux qui échoueraient aux nouveaux essais d'inflammabilité des matériaux plus rigoureux et ne seraient pas conformes aux nouvelles normes plus strictes en la matière.

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Dans le domaine des transports, l'aviation vient en tête quant aux exigences en matière d'enregistreur de données de vol (FDR) et d'enregistreur de conversations de poste de pilotage (CVR). Au cours de chaque enquête, y compris de celle-ci, nous déterminons de quelles données nous avons besoin pour parvenir à comprendre ce qui s'est produit.

Il en résulte que la FAA exige dorénavant qu'une seule panne électrique ne mette pas hors service à la fois le CVR et le FDR. D'ici 2012, elle exigera également que les CVR disposent d'une capacité d'enregistrement de deux heures et d'une alimentation électrique indépendante procurant dix minutes supplémentaires d'enregistrement.


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Par conséquent, nous pouvons assurément dire qu'il y a eu du progrès dans cet important secteur, et la FAA est en tête.

Toutefois, nous aimerions que les CVR disposent d'une capacité d'enregistrement de deux heures et d'une alimentation électrique indépendante et de différents enregistreurs (tels qu'un CVR et un FDR) et qu'ils soient alimentés par des barres omnibus différentes. Cela doit devenir une norme internationale, pas seulement au niveau de la FAA.

L'installation d'enregistreurs d'images représente une autre recommandation de premier plan que nous soutenons fortement. Ces enregistreurs permettraient aux enquêteurs de mieux comprendre les événements survenus dans le poste de pilotage et dans l'avion. Cette recommandation a également été émise par le NTSB.

Cela étant dit, le poste de pilotage constitue le lieu de travail des pilotes et je comprends leur opposition à une surveillance accrue. Cette résistance ne peut être surmontée que si la communauté internationale protège la confidentialité de tous les enregistrements. Nous devons nous assurer que ceux-ci ne feront pas l'objet d'une divulgation et qu'ils serviront uniquement à promouvoir la sécurité en matière de transport.

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Nous avons émis cinq recommandations sur la lutte contre les incendies en vol. Nous avons découvert qu'aucune procédure en vigueur n'enjoignait l'équipage à localiser et à éliminer rapidement la source de fumée dans un aéronef ainsi qu'à accélérer les préparatifs pour un atterrissage d'urgence.

Dans son article, le capitaine Cox a également examiné de près le rôle que les mesures prises par l'équipage et que les procédures ont joué dans l'issue des accidents, y compris la lutte des incendies en vol, et a formulé des recommandations connexes ayant trait à l'amélioration de la formation de l'équipage et des procédures.


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Les organismes de réglementation ont appuyé d'emblée l'objet de ces recommandations, ont reconnu l'existence de lacunes importantes à ce chapitre et ont pris des mesures pour y remédier.

Voici ce qui a été accompli à ce jour :

Désormais, les organismes de réglementation exigent que les procédures en cas d'urgence des manuels de vol des avions enjoignent les membres d'équipage à se préparer à poser leur avion sans attendre lorsque de la fumée ou un incendie a été détecté. C'est pourquoi il est courant, désormais, que l'équipage s'apprête à atterrir le plus tôt possible dès le premier signe de fumée dans l'avion.

L'IATA, avec la participation de l'ALPA, a élaboré à l'échelle de l'industrie des guides généraux plus efficaces sur les procédures relatives aux listes de vérification à utiliser en cas de fumée et d'incendie dans le poste de pilotage. Dans son article, le capitaine Cox soutient fortement que tous les intervenants s'entendent pour dire que ces procédures améliorées représentent une approche efficace pour la réduction des risques d'incendie en vol.

C'est ainsi que différents constructeurs d'aéronefs et compagnies aériennes améliorent leurs manuels de vol et leurs procédures. En janvier 2007, par exemple, Bombardier Aéronautique a modifié ses manuels de vol ainsi que ses procédures relatives aux listes de vérification en cas d'urgence et je crois comprendre que Boeing a adopté ces guides tout comme de nombreuses compagnies aériennes qui exploitent des appareils Boeing. Airbus et certains exploitants qui utilisent leurs appareils ont adopté ces guides également.

Le BST proposait que les équipages de bord soient prêts à intervenir immédiatement, efficacement et d'une manière coordonnée en cas d'incendie en vol, y compris dans l'espace inoccupé et autres endroits inaccessibles.

Le capitaine Cox recommande également que des ports d'accès soient installés dans les aéronefs, ou la formation de l'équipage pour forcer les panneaux intérieurs, les ouvrir, localiser les incendies et lutter contre eux dans les zones inaccessibles.

Transports Canada et les organismes de réglementation internationaux apportent des améliorations à la formation et aux normes actuelles concernant la lutte contre les incendies en vol à l'intention des membres d'équipage.

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Nous félicitons la communauté internationale d'avoir pris ces mesures visant à améliorer la sécurité en cas d'incendie en vol. Toutefois, il reste du travail à faire en la matière. Globalement, la position du Bureau est qu'il faut mettre au point une approche systématique à propos des incendies en vol afin de réduire les risques résiduels.

Cette approche doit présenter les caractéristiques suivantes :

  • déterminer de façon exhaustive les zones d'incendies;
  • prévoir la mise en place de systèmes de détection des incendies;
  • prévoir la mise en place de systèmes et d'équipement d'extinction des incendies;
  • prescrire les critères de conception des listes de vérification;
  • exiger une formation appropriée.

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Au cours d'une enquête, le BST travaille avec les organismes de réglementation, les sociétés de transport, les équipementiers et les fournisseurs de service à mener une enquête approfondie.

Le Bureau formule des recommandations pour attirer immédiatement l'attention des personnes concernées sur des lacunes en matière de sécurité qui représentent un risque important et exigent une intervention immédiate.

Le BST reconnaît les difficultés auxquelles font face les organismes de réglementation et l'industrie. Nous savons que certaines recommandations peuvent être prises en compte rapidement, tandis que pour d'autres, il faut plus de temps et de ressources pour atténuer complètement la lacune.

Dix années après l'accident dévastateur de Swissair, d'autres mesures restent à prendre pour réduire les risques importants constatés dans 18 des 23 recommandations.

Bien que les recommandations du BST s'adressent pour la plupart aux organismes de réglementation, c'est à certains d'entre vous, dans cette salle aujourd'hui, qu'incombe la responsabilité d'atténuer les risques pour la sécurité.

Par conséquent, je vous encourage à suivre de près les enquêtes du BST. Quand des préoccupations en matière de sécurité sont constatées, demandez-vous : « Que puis-je faire, en tant que pilote, compagnie aérienne ou association pour amoindrir les risques? » Si vous êtes un pilote ou une compagnie aérienne, vous pouvez effectuer vous même des changements. Si vous êtes une association ou même une partie intéressée, vous pouvez recommander les changements - vous n'avez pas besoin d'attendre les actions de l'organisme de réglementation. La sécurité est bonne pour tout le monde.

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Parfois, quand nous discutons de la particularité des détails techniques, il est facile de perdre de vue l'objectif de tout cela. Nous devons garder à l'esprit qu'au bout du compte, il s'agit de préserver la vie de l'équipage et des passagers, dans le cas présent, des 229 hommes, femmes et enfants qui ont perdu la vie le 2 septembre 1998.

Un incendie amorcé par un arc électrique, qui a enflammé des matériaux que l'on croyait inflammables et qu'une défaillance d'autres matériaux et systèmes est venue attiser. Un incendie qui n'a pas été détecté dans ces quelques premières minutes vitales et que les capacités de l'aéronef et de son équipage en matière de lutte contre les incendies n'auraient pas permis de maîtriser. Un feu, finalement, qui ne s'est éteint qu'avec la plongée de l'aéronef dans l'océan au large de Peggy's Cove.


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À ce stade-ci, l'action semble tout indiquée. Bien que les trois volets ayant été abordés sont tous importants, selon nous, les plus grandes priorités sont les suivantes :

  • adoption obligatoire, à l'échelle internationale, des modèles améliorés de listes de vérification pour la fumée, les émanations et les flammes;

  • adoption d'une approche plus systématique (holistique) de la lutte contre les incendies en vol.

Du point de vue de la Royal Aeronautical Society et du capitaine Cox, ces deux priorités sont très semblables.

Finalement, nous aimerions voir l'harmonisation internationale de la protection accordée aux enregistrements des conversations et des images du poste de pilotage.

Vous savez mieux à qui parler à propos de ces changements nécessaires, que ce soit les organismes de réglementation, les fabricants ou les compagnies aériennes elles-mêmes.

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Les mesures prises par l'industrie aéronautique en réponse aux recommandations découlant de l'accident de Swissair ont été importantes. Nous saluons les accomplissements des organismes de réglementation et de l'industrie à ce jour.

Nous reconnaissons que le processus peut s'avérer long et tortueux. Il met en cause de multiples facettes d'une organisation.

Cependant, nous ne pouvons nous arrêter maintenant ou ignorer les lacunes de sécurité qui n'ont pas encore été réglées. Elles ont besoin d'être prises en compte, et ce, à l'échelle internationale.

J'espère qu'à l'issue de notre rencontre, vous comprendrez mieux tout ce qui a été accompli depuis cette tragédie survenue il y a dix ans, et que vous vous rendez compte à quel point il est important de terminer le travail pour rendre l'aviation plus sécuritaire.

Je vous invite à visiter notre site Web pour y consulter les renseignements particuliers relatifs à l'accident de Swissair.

Merci de votre attention.