Discours

Séminaire sur la sécurité aérienne au Canada 2008
Traduction du discours prononcé par
Monsieur Jonathan Seymour

Membre du
Bureau de la sécurité des transports du Canada
au Séminaire sur la sécurité aérienne au Canada 2008
Calgary (Alberta)
le 29 avril 2008

Introduction

Bon après-midi. Merci pour cette gentille présentation. C'est un plaisir pour moi d'avoir l'occasion de vous adresser la parole comme membre du Bureau de la sécurité des transports du Canada.

Le Séminaire sur la sécurité aérienne au Canada (SSAC) est un forum important, puisqu'il rassemble de nombreux experts et praticiens aéronautiques pour discuter de questions de sécurité et qu'il situe ces questions dans le contexte de la gestion de la sécurité, du personnel et des systèmes. Le BST est toujours heureux de s'adresser à un groupe aussi bien informé et de recevoir ses commentaires.

Les objectifs du SSAC cadrent bien avec ceux du BST. Le SSAC explore les questions de sécurité émergentes avec l'intention de faire de la sensibilisation auprès des gens et se penche sur diverses stratégies pour éliminer les dangers et gérer leurs effets. Le BST, pour sa part, a pour mandat de définir les problèmes de sécurité, par des enquêtes sur les accidents, et de faire des recommandations sur l'avancement de la sécurité dans les transports et la protection du public voyageur.

Thème

Le 2 septembre de cette année marquera le dixième anniversaire de la destruction du vol 111 de Swissair au large de Peggy's Cove, en Nouvelle-Écosse, et de la perte tragique de tous les gens à bord - 215 passagers et 14 membres d'équipage. À la fin de l'an dernier, le Bureau a décidé consciemment de souligner ce dixième anniversaire en situant l'enquête et ses résultats dans le contexte de ce qui a été réalisé, de ce qui reste à faire, de ce qui s'est passé depuis et de la façon dont les problèmes et les lacunes de sécurité qu'on a relevés ont évolué par la suite.

J'assume pleinement cette rétrospective. Si nous perdons de vue notre point de départ, nous ne pouvons pas vraiment saisir les occasions actuelles et futures de nous attaquer aux questions émergentes.

C'est pourquoi j'ai pensé que ce serait une bonne idée aujourd'hui de vous parler de l'impact de nos enquêtes et de nos recommandations sur l'industrie aéronautique - pas seulement sur plan technique, mais aussi, plus particulièrement, du point de vue de la gestion de la sécurité, de ses processus et du personnel - en me servant comme exemple de l'enquête sur l'accident de Swissair.

Voici ce dont il sera d'abord question :

  • un survol rapide du BST et de ses procédures;


  • les cinq thèmes ou catégories dans lesquels se classent les recommandations découlant de l'accident de Swissair;


  • certaines informations sur notre processus de recommandation - comment nous assurons le suivi et évaluons la mise en ouvre de nos recommandations.

Ensuite, je vous entretiendrai de sujets plus précis :

  • l'inflammabilité des matériaux - matelas d'isolation thermique et acoustique ainsi que câblage;


  • lutte contre les incendies en vol - approches intégrées et listes de vérification;


  • les enregistreurs de vol - avec une mention particulière de la protection des enregistrements.

En dernier lieu, je souhaiterais faire appel à votre aide dans la poursuite des changements.

Il y a un détail qu'il vaut la peine de mentionner à ce stade-ci : celui de l'aptitude quelque peu limitée du BST et de Transports Canada à être des instigateurs et des agents de changement dans un environnement réglementaire international.

Si nous, au BST, faisons une recommandation aux " organismes de réglementation ", seul Transports Canada est tenu de répondre. Si un changement échappe à la compétence de Transports Canada, quelle peut être la suite des choses? Dans bien des cas, un changement au Canada dépend de mesures prises auparavant aux États-Unis et appuyées par l'Europe.

Certes, quand il s'agit de promouvoir le changement, Transports Canada peut jouer un rôle au sein des organisations internationales en nouant des relations informelles et formelles avec ses homologues internationaux. Toutefois, après le débordement d'activité initial qui suit un accident majeur, les priorités changent rapidement, les ressources sont détournées et le changement devient dépendant du long et pénible travail associé aux déclarations ou objections, aux rencontres internationales et aux autres processus consultatifs.

Cela étant dit, le BST est très reconnaissant à Transports Canada de ses efforts visant à mettre en ouvre les recommandations consécutives à l'accident de Swissair et à ceux d'autres compagnies.

Le BST

Le BST est un organisme indépendant dont le mandat est de promouvoir la sécurité des transports en menant des enquêtes sur des accidents maritimes, ferroviaires, aéronautiques et de pipelines.

Nous informons le public de ce qui s'est passé et des raisons pour lesquelles l'événement est survenu. Nous déterminons les lacunes en matière de sécurité. Nous faisons des recommandations au gouvernement et à l'industrie pour corriger ces lacunes.

Le BST n'est pas un organisme de réglementation ni un tribunal; nous ne faisons pas de lois et notre rôle n'est pas d'attribuer une faute ou d'imputer un blâme.

Quelque 1 900 événements aéronautiques sont signalés tous les ans au BST, depuis les atterrissages de précaution et des équipements qui fonctionnent mal jusqu'aux accidents qui entraînent d'importants dommages aux aéronefs, des blessures graves et des pertes de vie.

Lorsqu'on nous avise d'un événement, nous recueillons et évaluons les informations disponibles, pour ensuite décider si une enquête pleine et entière est justifiée. Il est décidé de faire enquête lorsque cela a de bonnes chances de réduire les risques futurs pour les personnes, les biens et l'environnement.

Le BST se guide sur les lois canadiennes, ses politiques internes, les lignes directrices internationales et diverses normes de l'industrie pour faire mener des enquêtes d'une manière systématique, approfondie et impartiale.

Le BST a pour politique de ne pas attendre la fin d'une enquête pour rendre publiques d'importantes informations sur la sécurité. Quand nous relevons une lacune de sécurité, nous agissons rapidement en la communiquant aux gens qui peuvent rendre le transport plus sécuritaire. Cette rapidité d'action permet aux intervenants de prendre des mesures de sécurité en temps opportun et appropriées.

Du point de la sécurité, il y a vraiment beaucoup d'avantages à retirer quand, au cours d'une enquête, tout le monde s'entend sur ce qui doit être accompli. Dans ce cas, on a vite fait de corriger les lacunes de sécurité. Il reste seulement à documenter dans notre rapport final les actions déjà prises.

Le Bureau a recours à des recommandations officielles pour attirer l'attention sur des lacunes de sécurité particulières qui représentent un risque important et exigent une action rapide. En général, les recommandations servent à résoudre des problèmes plus difficiles et systémiques.

Et le Bureau reconnaît que dans tout ce processus, la partie la plus difficile ne lui revient pas, mais incombe plutôt à l'organisme de réglementation et à l'industrie - c'est-à-dire aux parties qui ont la responsabilitéé de déterminer la meilleure façon d'atténuer les risques.

L'accident du vol 111 de Swissair et les cinq thèmes

Revenons maintenant à l'enquête sur l'accident de Swissair en 1998 pour montrer comment les recommandations du Bureau ont mené à des changements et ce qui reste à faire.

L'enquête sur l'accident de Swissair s'est étendue sur une période de quatre ans et demi. Cela a été la plus grande enquête, mais aussi la plus longue et la plus complexe jamais entreprise par le BST.

Il était primordial de compter sur un effort national et international coordonné. Et les efforts de nombre de gens laborieux provenant de pays, d'industries et d'organismes de réglementation divers ont mené à une enquête de classe mondiale couronnée par un rapport complet qui a aidé à changer la face de la sécurité aérienne.

Dans le cadre de cette enquête, le BST a fait au total 23 recommandations, dont :

  • six ont été émises en 1999;
  • cinq en 2000;
  • trois en 2001;
  • neuf en 2003, dans le rapport final.

Ces recommandations ont été regroupées en cinq grandes catégories, selon leur objet :

  • les enregistreurs de vol;
  • les procédures de réenclenchement des disjoncteurs;
  • le processus de certification de type supplémentaire;
  • l'inflammabilité des matériaux;
  • la lutte contre les incendies en vol.

Toutefois, faire des recommandations de sécurité ne constitue que la partie initiale de l'avancement de la sécurité dans les transports. Il faut ensuite prendre des mesures pour atténuer les risques - ce qui est souvent un processus long et complexe.

Invariablement, nos recommandations invitent au changement. Par exemple, elles peuvent mener à des changements dans l'équipement ou son mode d'utilisation, dans la formation des équipages et dans la certification. La façon de procéder peut consister en des modifications aux règlements ou en des changements aux normes ou aux processus organisationnels. Ces changements (et leur élaboration) peuvent vous imposer un lourd fardeau, à vous l'exploitant, le constructeur ou l'organisme de réglementation.

Si la lacune de sécurité constatée est suffisamment importante et systémique, elle doit faire l'objet d'une recommandation succincte et facilement compréhensible. Cette recommandation doit avoir suffisamment de force pour se détacher de son cadre d'élaboration (autant le rapport lui-même que son introduction).

Dans nos recommandations, nous nous efforçons de ne pas être trop prescriptifs. Parce que nous reconnaissons que c'est vous, et des gens comme vous, qui doivent déterminer quelle est la meilleure façon de procéder pour éliminer la lacune de sécurité en question, ou la réduire sensiblement.

Les recommandations consécutives à l'accident de Swissair ne font pas exception.

Jusqu'en avril 2008, les réponses aux 23 recommandations avaient fait l'objet de l'évaluation suivante :

  • cinq étaient entièrement satisfaisantes;
  • sept comportaient une intention satisfaisante;
  • neuf étaient partiellement satisfaisantes;
  • deux étaient insatisfaisantes.

Suivi des recommandations

Une courte digression sur la façon dont nous faisons le suivi de nos recommandations est probablement indiquée ici.

Il nous intéresse au plus haut point de savoir si nos recommandations sont efficaces, d'où le suivi que nous faisons de la réponse qui leur est donnée.

La Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports (Loi sur le BCEATST) exige que le ministre, dans les 90 jours suivant la date de publication des recommandations, informe par écrit le Bureau des mesures qu'il a prises ou entend prendre pour y donner suite.

Bien entendu, cette exigence est d'un usage limité si la cible de la recommandation n'est pas un ministre du gouvernement fédéral - mais, disons, une société de transport ou un gouvernement étranger.

Les réponses aux recommandations du Bureau sont évaluées en fonction de l'efficacité de l'action envisagée ou prise pour réduire le risque de la lacune de sécurité sous jacente. L'acceptation ou la compréhension de la lacune n'est pas un critère d'évaluation.

On utilise quatre catégories pour évaluer les réponses : entièrement satisfaisante, intention satisfaisante, partiellement satisfaisante et insatisfaisante.

Nous publions nos recommandations sur notre site Web. Par la suite, nous y ajoutons la réponse officielle et notre évaluation de cette réponse.

Pour chaque réponse évaluée comme étant moins qu'entièrement satisfaisante, le Bureau essaie de relancer le répondant afin :

  • de suivre la progression des mesures prises pour atténuer les risques définis;


  • de favoriser un plus grand ralliement aux recommandations;


  • d'explorer d'autres options susceptibles d'atténuer les risques résiduels.

À certains égards, notre approche est semblable à celle du National Transportation Safety Board. Toutefois, ce que vous ne verrez pas, c'est un équivalent de la mention recommandation close - action inacceptable en usage dans cet organisme.

Nous pensons en effet que la seule justification pour placer une recommandation dans le dossier inactif est que la lacune de sécurité a été corrigée et que le risque résiduel a été éliminé ou sensiblement réduit.

Lacunes de sécurité non réglées

Pour les besoins de la présentation d'aujourd'hui, j'aimerais répartir les recommandations consécutives à l'accident de Swissair en trois volets spécifiques sur le plan de la sécurité : l'inflammabilité des matériaux, la lutte contre les incendies en vol et les enregistrements de bord.

Inflammabilité des matériaux

Au cours de l'enquête sur l'accident de Swissair, le BST a émis huit recommandations relatives à l'inflammabilité :

Pour la plupart, les organismes de réglementation :

  • ont d'emblée accepté l'objet des recommandations;


  • ont reconnu qu'il y avait d'importantes lacunes;


  • ont reconnu en outre que des mesures s'imposaient pour atténuer le risque d'incendie en vol à bord des aéronefs.

En réponse à la recommandation A99-07 du BST visant à réduire ou à éliminer l'usage de matelas isolants recouverts d'une enveloppe de téréphtalate de polyéthylène métallisé (MPET), les organismes de réglementation de la France, des États-Unis et du Canada ont émis presque immédiatement des directives de navigabilité imposant le retrait immédiat de ce type d'isolant.

La vidéo que vous regardez est celle d'un test de combustion réalisé dans le cadre de l'enquête sur l'accident de Swissair sur du téréphtalate de polyéthylène métallisé (MPET) - matériau qui avait pourtant fait l'objet, avec succès, de l'essai d'inflammabilité obligatoire.

Le BST a émis deux recommandations sur les essais d'inflammabilité :

  • la recommandation A99-08 demandant aux organismes de réglementation de valider les matériaux au moyen de critères d'essai d'inflammabilité plus rigoureux;


  • la recommandation A03-02 réclamant l'élaboration d'un régime d'essais qui permettrait de reconnaître efficacement les matériaux isolants susceptibles d'alimenter ou de propager un incendie.

Transports Canada a travaillé activement avec la FAA et contribué à établir de nouveaux critères d'essai d'inflammabilité (l'essai au panneau radiant), ainsi que des règlements, des normes et des orientations, qui sont tous utilisés maintenant pour mieux valider les isolants d'isolation thermique et acoustique.

Dans le cas de deux autres recommandations :

  • Transports Canada a travaillé étroitement avec la FAA à élaborer et à promulguer de nouvelles normes d'inflammabilité pour les matériaux utilisés dans la fabrication de produits aéronautiques (recommandation A01-02);


  • les deux organismes ont rédigé des guides offrant une interprétation plus précise et plus uniforme des normes d'essai d'inflammabilité (recommandation A03-03).

Alors, que reste-t-il à faire relativement aux recommandations sur l'inflammabilité?

En dépit des réussites dont il vient d'être question, nous croyons que plus de travail s'impose.

Par exemple, malgré l'élaboration de directives de navigabilité pour imposer le retrait des isolants à enveloppe de PET utilisés dans les aéronefs en service, on n'a pris aucune mesure importante pour examiner en profondeur les autres types d'isolants actuellement en usage (recommandation A99-08). Les organismes de réglementation s'en remettent plutôt au comportement en service comme catalyseur de nouvelles mesures de sécurité.

En d'autres termes, la défaillance d'un matériau s'est produite avant la prise de mesures.

Toutefois, rendons à César ce qui appartient à César : ce type d'essais en service a permis de détecter le risque d'inflammabilité associé au matériau isolant AN-26, matériau qui a échoué par la suite à l'essai au panneau radiant et a été retiré du service. Toutefois, cette approche est-elle suffisamment bonne?

Un autre exemple : Au cours de l'élaboration de l'essai au panneau radiant, certains matériaux d'isolation thermique et acoustique ont échoué à l'essai. Le Bureau a recommandé par la suite un examen pour quantifier et atténuer les risques associés à tous les types de matériaux qui ont échoué à ces essais (recommandation A03-01). À ce jour, aucune mesure positive n'a été prise par les organismes de réglementation pour donner suite à cette recommandation.

Transports Canada est partie prenante d'un certain nombre d'initiatives internationales liées à la sécurité du câblage dans les aéronefs vieillissants. Cependant, aucune autre suite n'a été donnée à notre recommandation d'établir un régime d'essais qui évalue les caractéristiques des défaillances des câbles électriques des aéronefs dans des conditions d'exploitation réalistes (recommandation A01-03). L'essai d'un seul fil ne permet pas nécessairement de prédire ce qui se passera quand il fera partie d'un faisceau et qu'il transportera une charge électrique.

Dans sa recommandation A01-04, le Bureau recommandait que des normes de certification soient établies pour tous les systèmes aéronautiques qui risquent d'attiser un incendie en cours. Certes, il y avait déjà des normes de construction en place pour les systèmes électriques, à dépression, à oxygène et autres. Toutefois, aucune autre mesure n'a été prise pour l'évaluation de la façon dont ces systèmes et leurs composants sont susceptibles d'attiser un incendie existant. En d'autres termes, il ne suffit pas de certifier des systèmes individuels. C'est l'action réciproque entre les systèmes qui crée le risque supplémentaire.

Globalement, notre position est que des mesures de sécurité supplémentaires s'imposent pour atténuer complètement les risques résiduels associés aux lacunes constatées dans six des huit recommandations de la présente catégorie. Nos préoccupations les plus grandes ont sans doute trait (1) à l'essai du câblage et (2) au maintien en service de matériaux qui échoueraient à l'essai au panneau radiant.

Lutte contre les incendies en vol

Au cours de l'enquête sur l'accident de Swissair, le BST a émis cinq recommandations associées aux problèmes de la lutte contre les incendies en vol.

Les organismes de réglementation ont appuyé d'emblée l'objet des recommandations et reconnu l'existence de lacunes importantes à ce chapitre.

Les lacunes constatées ont agi comme catalyseurs dans la mise sur pied d'une Conférence de la Fondation pour la sécurité aérienne (FSA) ayant pour mandat d'étudier le défi que pose aux équipages de bord une intervention en cas de fumée, de flammes et d'émanations dans l'aéronef.

Les recommandations du BST ont été approuvées aussi par le Groupe de travail international sur la protection incendie des systèmes de bord. Les participants à la Conférence de la FSA et les membres de ce groupe de travail comprenaient des responsables de l'aviation civile et des représentants des sociétés aériennes, des constructeurs et des associations de sécurité.

En outre, Transports Canada et la Fondation pour la sécurité aérienne ont parrainé conjointement un atelier de l'Association du transport aérien international (IATA) sur les procédures de vérification en cas de fumée et de flammes dans le poste de pilotage.

La participation et la coopération de tant de gens et d'organismes au sein de la communauté aéronautique ont été particulièrement réconfortantes.

Alors, qu'est-ce qui a été fait sur la question des lacunes dans la lutte contre les incendies en vol?

Pour trois des cinq recommandations, les travaux de la Conférence, du Groupe de travail et de l'Atelier, ainsi que les délibérations de Transports Canada avec d'autres responsables de l'aviation civile, ont abouti à des plans d'action et de suivi importants en matière de sécurité.

Le BST, dans sa recommandation A00-18, proposait de faire atterrir rapidement un aéronef comme moyen d'action approprié quand une odeur ou de la fumée d'une source inconnue est détectée à bord. En réponse à cette recommandation, Transports Canada et d'autres organismes de réglementation exigent maintenant que les procédures en cas d'urgence ou de situation anormale prévues dans les manuels de bord des aéronefs enjoignent aux équipages de se préparer à atterrir dans les meilleurs délais.

Nous avons proposé dans notre recommandation A00-19 que les listes de vérification relatives à la présence d'odeurs et de fumée soient conçues de manière à assurer une exécution rapide des procédures de dépannage appropriées. Comme réponse à cette recommandation, l'IATA a préparé un matériel d'orientation générique applicable à l'industrie sur les procédures de vérification en cas de fumée et d'incendie dans le poste de pilotage, document qui a lui-même conduit divers constructeurs aéronautiques à améliorer leurs manuels de vol respectifs.

Par exemple, Bombardier Aéronautique a modifié en janvier 2007 son manuel de vol et ses procédures de vérification en cas d'urgence. Et je crois savoir que Boeing s'emploie activement à modifier toutes ses gammes actuelles de produits.

Dans sa recommandation A00-20, le BST proposait que les équipages de bord soient prêts à intervenir immédiatement, efficacement et d'une manière coordonnée en cas d'incendie en vol, y compris dans l'espace inoccupé et autres endroits inaccessibles.

Comme réponse à cette recommandation, Transports Canada, en coopération avec d'autres organismes de réglementation, a établi un plan d'action à plusieurs volets pour améliorer les normes de lutte contre les incendies en vol. Une fois qu'elles auront été mises en application, ces initiatives, ainsi que d'autres activités complémentaires, telles que la lettre de politique 153 de Transports Canada relative à la formation pratique sur les procédures d'urgence pour les pilotes, réduiront sensiblement la lacune reconnue dans la recommandation.

Malgré ces réussites, un travail supplémentaire s'impose pour qu'il soit donné suite complètement à un certain nombre de recommandations.

La recommandation A00-17 demandait aux organismes de réglementation d'examiner la méthodologie utilisée pour définir des zones de feu à l'intérieur des parties pressurisées des avions, et de fournir de meilleurs moyens de détection et d'extinction des incendies.

Cette recommandation a fait l'objet de discussions entre les organismes de réglementation ainsi qu'au sein de la Conférence de la FSA et de l'Atelier de l'IATA. Cependant, le BST n'est au courant d'aucune mesure prise ou prévue portant expressément sur la recommandation.

Bien que la publication par la Conférence de la FSA d'un matériel d'orientation générique applicable à l'industrie sur les procédures de vérification en cas de fumée et d'incendie dans le poste de pilotage puisse permettre de tenir compte du facteur d'urgence dans l'exécution des listes de vérification, l'utilisation de ce modèle ne se fait que de manière volontaire.

Également, rien n'indique que les constructeurs aéronautiques à l'extérieur de l'Amérique du Nord aient adopté l'utilisation du modèle des listes de vérification en cas d'urgence élaboré par la FSA, ou que les organismes de réglementation étrangers aient imposé son utilisation ou ait l'intention de le faire. Tant que la rapidité d'exécution des listes de vérification ne constituera pas une priorité imposée, les risques associés à la lacune persisteront.

Dans ce contexte, il conviendrait de noter que le NTSB a émis la recommandation A07-97 dans son rapport final sur les circonstances de l'incendie en vol sur un DC-8 d'UPS (référence : DCA06MA022). Cette recommandation, datée du 17 décembre 2007, fait état directement de l'adéquation des listes de vérification, de la détection tardive de l'incendie, de la décision tardive d'atterrir ainsi que des initiatives précédentes de l'industrie pour atténuer les conséquences d'un incendie en vol.

Pour en revenir à l'accident de Swissair, le BST, dans sa recommandation A00-16, demande que l'on examine l'interrelation existant entre les mesures individuelles de lutte contre les incendies en vol de façon à établir un système amélioré de lutte contre de tels incendies. La FAA et TC ont tous les deux approuvé cette recommandation, mais, à ce jour, n'ont mis en place que des initiatives à volet unique, telles que de nouvelles listes de vérification.

Globalement, la position du Bureau est qu'une approche systémique doit présenter les caractéristiques suivantes :

  • déterminer de façon exhaustive les zones d'incendie;


  • prévoir la mise en place de systèmes de détection incendie;


  • prévoir la mise en place d'équipements et de systèmes d'extinction des incendies;


  • prescrire les critères de conception des listes de vérification;


  • exiger une formation appropriée.

Autrement, on ne pourra pas s'attaquer adéquatement aux risques résiduels associés aux lacunes reconnues dans ces trois recommandations sur la lutte contre les incendies en vol.

Là encore, ici au Canada, il reste notamment à Transports Canada à terminer son harmonisation avec les règlements et les normes de certification de la FAA.

FDR, CVR et enregistreurs d'images

On laisse parfois entendre que - pour nous - tous ces équipements constituent une question entièrement intéressée. De fait, tous les enregistreurs de vol facilitent de beaucoup le travail d'un enquêteur. Toutefois, au sein de la communauté aéronautique, on reconnaît depuis longtemps que l'accès à de bonnes données produit de meilleurs résultats d'enquête, qui, eux-mêmes, contribuent à accroître la sécurité. Je peux seulement souhaiter qu'une telle reconnaissance soit aussi répandue dans les modes ferroviaire et maritime.

Les batailles en cours dans ces autres modes visent les objectifs suivants :

  • assurer la surviabilité des enregistreurs de locomotive en cas de collision;


  • rendre les enregistrements de données de voyage obligatoires sur les navires intérieurs.

Qu'il suffise de dire que notre enquête récemment terminée sur le naufrage du Queen of the North aurait été beaucoup plus simple si le navire avait été équipé d'un enregistreur de données de voyage.

Au cours de l'enquête sur l'accident de Swissair, le BST a émis huit recommandations concernant les enregistreurs de bord.

Vous vous rappelez probablement que le CVR et le FDR à bord du vol 111 de Swissair ont cessé tous les deux de fonctionner quelque cinq minutes et demie avant l'impact. Par conséquent, dans cette enquête comme dans beaucoup d'autres menées par le BST, le manque de disponibilité de données de qualité a considérablement nui à nos efforts visant à valider certaines des lacunes primaires en matière de sécurité.

Deux de nos recommandations proposaient de faire passer la capacité d'enregistrement des CVR de 30 minutes à au moins deux heures.

Deux recommandations (A99-03 et A99-04) visaient à augmenter la surviabilité des enregistreurs en exigeant l'installation de bus séparés pour alimenter le FDR et le CVR, ainsi que la présence d'une alimentation électrique indépendante exclusive de dix minutes pour les CVR.

Trois recommandations concernaient l'amélioration des données. Elles proposaient :

  • de mettre en ouvre des mesures pour améliorer la qualité et l'intelligibilité des enregistrements des CVR (recommandation A03-06);


  • d'enregistrer, dans les FDR à l'épreuve des écrasements, les données supplémentaires qui sont déjà enregistrées dans les autres appareils d'enregistrement de l'aéronef (recommandation A03-07);


  • d'équiper les aéronefs d'enregistreurs d'images (A03-08).

La huitième recommandation (A03-09) proposait d'accroître la protection des enregistrements des conversations et des images dans le poste de pilotage utilisés aux fins des enquêtes.

Alors, qu'est-ce qui a été fait pour corriger les lacunes concernant les enregistreurs?

À l'initiative de la FAA, un comité sur la collecte des données de vol à l'avenir a été formé sous les auspices de la Radio Technical Commission for Aeronautics (RTCA) des États-Unis. Les conclusions du comité ont été prises en compte dans le processus d'avis de projet de réglementation de la FAA.

Dans l'intervalle, Transports Canada a pris des mesures, ou exprimé son intention de le faire, pour s'attaquer à bon nombre des lacunes constatées. Cependant, dans ses réponses aux recommandations du BST, Transports Canada a fait savoir qu'une entière conformité n'était pas possible sans une harmonisation internationale et, en particulier, sans des mesures de la part de la Federal Aviation Administration.

Par conséquent, nous approchons du dixième anniversaire de l'accident de Swissair sans qu'on ait éliminé les risques reconnus dans toutes ces recommandations sur les enregistreurs, sauf une.

Cela étant dit, la FAA émettait le 7 mars 2008 sa règle finale intitulée Revisions to Cockpit Voice Recorder and Digital Flight Data Recorder Regulations; cette règle stipulait que d'ici le 7 avril 2012, les CVR à bord de tous les avions à turbomoteurs doivent :

  • présenter une capacité d'enregistrement de 2 heures (référence : A99-02);
  • avoir une alimentation électricité indépendante pouvant fournir 10 minutes d'électricité (référence : A99-03);
  • pouvoir continuer de fonctionner, ainsi que le FDR, en cas d'une seule défaillance électrique (référence : A99-04).

Compte tenu de la publication récente, par la FAA, de sa règle finale, le Bureau prévoit (et espère) que Transports Canada terminera rapidement son ébauche d'Avis de proposition de modification requis, et que TC ainsi que ses partenaires de l'industrie dans le processus mis de l'avant par Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC) prendront de concert les mesures qui s'imposent pour accélérer l'harmonisation du Règlement de l'aviation canadien (RAC) avec les nouvelles normes de certification de la FAA.

C'est là un progrès réel.

Toutefois, dans le groupe de recommandations sur les enregistreurs, il y a des lacunes de sécurité notables, non réglées.

Oserais-je dire : les enregistreurs d'images?

Si vous vous reportiez au rapport d'enquête sur l'accident de Swissair, vous remarqueriez que notre recommandation sur les enregistreurs d'images est explicitement jumelée à notre recommandation sur l'harmonisation du traitement international des enregistreurs de conversations et des enregistreurs d'images de poste de pilotage. Nous continuons de croire que les enregistreurs d'images sont hautement souhaitables, mais nous comprenons parfaitement les préoccupations exprimées à ce sujet, en particulier par l'ALPA.

Permettez-moi de m'écarter un moment de mon propos. J'ai été membre du Bureau pendant huit ans. Au cours de cette période, j'ai participé à plus de 1 200 examens de rapports d'enquête par le Bureau et, avec le temps, je me suis ancré dans l'esprit :

  • que les enregistreurs de bord (conversations ou images) sont confidentiels;


  • et qu'il en est de même pour les déclarations des témoins.

Les enregistreurs de bord sont des outils d'enquête. Au Canada, le contenu des enregistrements de conversations peut être utilisé dans un rapport d'enquête si - et seulement si - ils sont nécessaires aux fin de la sécurité des transports.

Le Bureau interprète cette disposition de façon très rigoureuse. L'utilisation doit aboutir directement à une constatation. Dans le contexte d'une publication, les enregistreurs de bord n'ont aucune autre utilisation. Dans l'application de nos lois (qui sont en fait très claires à ce sujet), nous, les membres du Bureau, ne nous soucions guère de savoir si l'inclusion des informations obtenues à partir d'un enregistreur des conversations produit une histoire meilleure ou plus complète. Si l'utilisation n'aboutit pas à une constatation, l'enregistrement n'est pas retenu. Et vous ne trouverez certainement pas la transcription d'un CVR en annexe à un rapport du BST.

Est-ce que beaucoup d'autres pays dans le monde ont adopté une position qui se rapproche un tant soit peu de celle du Canada?

Je crois que le niveau auquel l'harmonisation internationale est appliquée ici au Canada constitue la voie à suivre. Est-ce pour autant réalisable? L'OACI est sans aucun doute le forum approprié. N'est-ce pas formidable que la communauté aéronautique en tant que tout puisse mettre tout son poids derrière?

Conclusion

Au cours d'une enquête, le BST travaille avec tous les paliers de gouvernement, les sociétés de transport, les équipementiers et les fournisseurs de service, et nous nous en remettons à ces intervenants pour nous aider à mener une enquête approfondie et efficace.

Dans ses enquêtes, le BST s'efforce de fonctionner d'une manière ouverte et communique librement et rapidement avec ceux et celles en position pour contribuer au mandat du BST, qui est de promouvoir la sécurité des transports.

Cette ouverture permet aux intervenants de prendre des mesures de sécurité appropriées en temps opportun. Dans cette veine, on est grandement récompensé quand tout le monde au cours d'une enquête s'entend sur ce qui a besoin d'être fait et qu'on agit rapidement sur les lacunes en matière de sécurité.

Les recommandations du BST ne sont nécessaires que pour attirer une attention immédiate sur des lacunes de sécurité particulières qui comportent un risque élevé et exigent une intervention immédiate, ou dans les situations où des mesures volontaires au cours d'une enquête n'ont pas complètement atténué les risques associés à une lacune de sécurité importante.

Le BST reconnaît les difficultés auxquelles font face les organismes de réglementation et l'industrie quand ils travaillent à mettre en application ses recommandations et l'effort considérable exigé pour améliorer le système aéronautique.

Nous savons aussi que certaines de ces recommandations peuvent être prises en compte rapidement, tandis que pour d'autres, il faut beaucoup de temps et de ressources pour élaborer une approche appropriée et faire les changements qui permettront d'atténuer complètement la lacune.

Comme vous l'avez entendu, dix années après l'accident dévastateur de Swissair, d'autres mesures restent à prendre pour atténuer les risques importants constatés dans 18 des 23 recommandations.

Pour sa part, le BST poursuivra son dialogue avec Transports Canada, d'autres organismes de réglementation et les intervenants de l'industrie pour promouvoir des actions plus efficaces et opportunes afin d'atténuer les risques résiduels associés aux lacunes relevées. Et un tel effort est particulièrement important pour les réponses à nos recommandations qui ont été jugées moins que satisfaisantes.

Il y a aussi cette autre initiative du BST qui consiste, tous les ans, à relancer TC et les autres organismes de réglementation pour réévaluer les risques aéronautiques résiduels existants et encourager la poursuite des efforts pour les atténuer complètement. Le BST fait rapport de ces réévaluations sur ce site.

Parfois, une telle initiative semble constituer une tâche répétitive. Elle est ce qu'elle est. Et j'aimerais féliciter Transports Canada pour sa disposition à se joindre au BST dans ce processus ainsi que pour les mesures qu'il a prises pour publier les résultats sur son site Web.

Bien que les recommandations du BST s'adressent pour la plupart aux organismes de réglementation de l'industrie du transport, c'est à vous, dans cette salle aujourd'hui, qu'incombe la responsabilitéé d'atténuer les risques pour la sécurité sous-jacents à nos recommandations.

Je vous encourage donc à suivre de près les enquêtes du BST. Quand des préoccupations en matière de sécurité sont constatées, demandez-vous : « Que puis-je faire, comme constructeur, société aérienne ou simple individu, pour amoindrir le risque? » Pour effectuer vous-même un changement, vous n'avez pas nécessairement besoin d'attendre après les actions de l'organisme de réglementation.

Il est bien possible que je prêche à des convertis. Sachez cependant que la plupart des entités qui se donnent véritablement une forte culture de la sécurité voient dans celle-ci une bonne chose pour les affaires et qu'un tel engagement repose essentiellement sur un système de gestion efficace de la sécurité. Le résultat? Moins d'accidents, une productivité accrue, un plus grand professionnalisme, un taux de perte amélioré, un bénéfice d'exploitation plus élevé, moins de dommages à l'environnement et une plus grande sécurité pour le public voyageur.

Parfois, quand nous discutons des particularités des paramètres des CVR, par exemple, ou que nous avons à décider si les fils devraient être testés en faisceau et sous tension, ou que nous devenons exaspérés par un changement de perspective proposé dans une liste de vérification, il est facile de perdre de vue l'objectif de tout cela.

Parce que, au bout du compte, ce n'est pas de particularités ou de détails complexes qu'il s'agit, mais de la préservation de vies ainsi que de la sécurité de l'équipage et des passagers. Dans le cas présent, des 229 hommes, femmes et enfants qui ont perdu la vie en ce 2 septembre 1998.

Un incendie amorcé par un arc électrique, qui a enflammé des matériaux que l'on croyait ininflammables et qu'une défaillance d'autres matériaux et systèmes est venue attiser. Un incendie qu'on n'a pas été détecté dans ces quelques premières minutes vitales et que les capacités de l'aéronef et de son équipage en matière de lutte contre les incendies ne permettaient pas de maîtriser. Un feu, finalement, qui ne s'est éteint qu'avec la plongée de l'aéronef dans l'océan au large de Peggy's Cove.

À ce stade-ci, un appel à l'action semble tout indiqué. Selon moi, les plus grandes priorités sont les suivantes :

  • achèvement de la validation de tous les matériaux d'isolation thermique ou acoustique en usage;


  • adoption d'un programme d'essais du câblage fondé sur des conditions d'exploitation réalistes;


  • adoption obligatoire, à l'échelle internationale, de modèles de liste de contrôle pour la fumée, les émanations et les flammes;


  • adoption d'une approche plus systémique (holistique) de la lutte contre les incendies en vol;


  • harmonisation internationale de la protection accordée aux enregistrements des conversations et des images du poste de pilotage.

Les mesures prises par l'industrie aéronautique en réponse aux recommandations découlant de l'accident de Swissair ont été importantes. Nous saluons Transports Canada, la FAA, la Flight Safety Foundation, le NTSB, Boeing, Swissair et tous les autres intervenants qui ont contribué à cette réponse. Nous reconnaissons que le processus a été long et tortueux. Non seulement il implique des changements dans vos façons de faire, mais il affecte votre personnel, votre direction, votre organisation et vos systèmes.

Cependant, ne fermons pas la porte aux lacunes de sécurité qui n'ont pas encore été réglées. Elles ont besoin d'être prises en compte.

Je vous invite à visiter notre site Web pour y consulter l'information qui concerne en propre l'accident de Swissair. Tout ce que le BST a publié sur cette enquête est accessible à partir d'une seule page Web. Une fois sur le site, cliquez sur l'onglet Médias, puis sur le lien avec les Enquêtes majeures, et choisissez le dossier relatif à Swissair sous la catégorie « AIR ».

Vos commentaires et questions sont Ies bienvenus. Je suis également à votre disposition après cette séance si vous souhaitez discuter d'occasions de collaboration.

Merci de votre attention.

Les vidéos de l'enquête sur l'accident de Swissair et le test de combustion du MPET sont aussi disponibles sur ce site.