Discours

la conférence des usagers de Flightscape 2008
Traduction du discours prononc par
Kathy Fox

membre du
Bureau de la sécurité des transports du Canada
la conférence des usagers de Flightscape 2008
Ottawa (Ontario)
le 25 juin 2008

Bonjour vous tous. Je suis trs heureuse d'tre ici en tant que membre du Bureau de la sécurité des transports du Canada.

Le BST est l'organisme indpendant du Canada responsable des enqutes sur les vnements maritimes, ferroviaires, aronautiques et de pipeline. En faisant des enqutes sur ces accidents de transport, notre but est de dcouvrir ce qui s'est arriv, pourquoi c'est arriv, et de faire des recommandations aux organismes de rglementation, aux constructeurs et aux exploitants sur les mesures prendre pour rduire les risques. Dans le cadre de son mandat, le Bureau publie galement des rapports sur les constatations dcoulant de ses enqutes afin de permettre la collectivit des transports de comptence fdrale et aux autres parties de tirer les leons qui s'imposent de ces accidents.

Notre force rside dans notre personnel - une quipe d'enquteurs d'accident aux comptences varies qui non seulement font appel des techniques d'enqute consacres, mais aussi s'efforcent d'en dvelopper de nouvelles. C'est ce qui s'est pass quand, en 1986, la Direction de l'ingnierie du BST a commenc dvelopper une capacit logicielle pour l'analyse des donnes des enregistreurs de vol. cette poque, aucun outil de ce genre n'tait disponible dans le commerce. Avec les progrs des capacits logicielles, d'autres organismes d'enqute d'accident ont pressenti le BST pour l'utilisation de son logiciel. En 2000, on en comptait 14 utilisateurs internationaux. En 2001, le BST a dcid de commercialiser le logiciel, dont Flightscape a pris en charge le dveloppement. Aujourd'hui, nous constatons avec fiert qu'il existe de nombreux utilisateurs diffrents de ce logiciel, depuis les enquteurs d'accident jusqu'aux constructeurs et exploitants d'aronefs, qui l'utilisent pour amliorer la qualit de leurs produits et de leurs oprations aériennes.

Aujourd'hui, le BST se sert du logiciel Insight pour analyser les donnes des FDR dans les enqutes aronautiques et, partir de ces donnes, crer des animations de trajectoires de vol. Les animations sont utilises grande chelle pour mettre en corrlation les informations d'enqute et analyser la performance des aronefs. Par exemple, de telles animations ont t cruciales pour aider le Bureau comprendre ce qui s'est pass au cours de la sortie en bout de piste d'un avion Airbus A340 d'Air France l'aroport international de Toronto en aot 2005. Les plus de 600 paramtres de vol rcuprs du FDR de l'avion ont fourni l'quipe d'enquteurs du BST une image trs dtaille des actions exactes de l'aronef durant son approche finale et son atterrissage. Cette information prcise, couple d'autres informations, telles que les enregistrements des conversations dans le poste de pilotage et les dpositions des tmoins, pour n'en nommer que quelques-unes, a t essentielle la comprhension par le BST des causes et des facteurs contributifs dans cet accident. Cette comprhension a donn au BST l'assurance ncessaire pour faire sept recommandations nergiques visant attnuer le risque de sortie en bout de piste par les gros avions dans les aroports du monde.

Aprs tout, comme je l'ai dit plus tt, notre mandat est de rendre le systme de transport plus sécuritéaire. L'utilisation de l'information dtaille et prcise fournie par les FDR est un lment vital de ce processus et joue un rle important dans l'atteinte de nos buts.


Le BST utilise maintenant des approches similaires en matire de simulation pour ses enqutes sur les accidents maritimes et ferroviaires. Au cours de notre enqute sur le naufrage du traversier Queen of the North, les enquteurs maritimes du BST ont pu rcuprer les donnes des systmes de navigation sur le pont et les rejouer sur un simulateur pour dterminer la squence des vnements. De plus, cette enqute nous a amens recommander la prsence obligatoire d'enregistreurs de donnes de voyage bord de tous les gros navires passagers du Canada. Bien que les progiciels utiliss soient diffrents, leurs principes sont semblables - et ils renforcent notre capacit comprendre plus en profondeur les causes et les facteurs contributifs dans les accidents de transport.

Quand vient le temps de publier nos rapports d'enqute, les animations de trajectoires de vol dcoulant des donnes des FDR deviennent un outil de communication important. Ces images vido sont extrmement utiles parce qu'elles nous aident donner au public et aux mdias une image claire de la squence des vnements menant un accident; de cette faon, on a une meilleure comprhension des causes de l'accident et de la raison d'tre de nos recommandations, ce qui contribue viter de tels accidents l'avenir.

Malgr l'utilit de ces animations de trajectoires de vol pour les enquteurs et le public, nous devons tre conscients qu'elles ne font que reproduire ce que montrent les paramtres enregistrs par les FDR. Les animations ne peuvent donc pas expliquer le pourquoi des actions de la machine au moment considr. Les lments relatifs aux facteurs humains auront toujours un rle jouer dans un accident, aussi longtemps qu'il y aura des humains aux commandes. Quand nous regardons les donnes d'un FDR et les animations de trajectoires de vol ou d'autres animations provenant d'un FDR, nous devons prendre soin de ne pas tirer des conclusions htives en rpondant aux questions sur le pourquoi, ni de verser dans le biais rtrospectif. Nous devons plutt examiner le contexte dans lequel les humains aux commandes ont agi, en nous demandant pourquoi leurs actions avaient un sens pour eux ce moment-l, s'il y avait des facteurs lis aux individus eux-mmes, comme les informations dont ils disposaient sur le moment, les modes de comportement ou les problmes mdicaux, ou si des facteurs organisationnels taient en cause, tels que les normes de formation, les procdures d'exploitation ou des objectifs de gestion conflictuels. ce titre, le BST consacre beaucoup de temps, dans chacune de ses enqutes d'accident, comprendre le rle jou par ces facteurs humains et organisationnels.

En conclusion, l'analyse des donnes des enregistreurs de vol constitue un lment important d'une enqute d'accident exhaustive. Ces donnes dtailles nous permettent de bien comprendre les actions de la machine jusqu'au moment de l'accident, tandis que les animations de trajectoires de vol provenant des donnes d'un FDR sont d'un prcieux secours lorsqu'il s'agit de reprsenter la squence des vnements au moment de la publication de nos rapports d'enqute. J'espre que les connaissances et les expriences que vous partagerez au cours de cette conférence conduiront une plus grande comprhension des meilleures faons d'utiliser l'analyse des donnes de vol pour promouvoir la sécurité aérienne.

Merci de votre attention et profitez bien de la conférence.