Discours

À la 54e semaine de sécurité aérienne de l'ALPA
(Air Line Pilots Association)
Traduction du discours prononcé par
Kathy Fox

membre du
Bureau de la sécurité des transports du Canada
à la 54e semaine de sécurité aérienne de l'ALPA
(Air Line Pilots Association)
Washington (D.C.), États-Unis
le 14 août 2008

Introduction

Bon après-midi. Merci pour cette gentille présentation et de me donner l'occasion de prendre la parole devant l'une des plus importantes organisations du monde représentant les pilotes de ligne.

Thème

Le 2 septembre de cette année marquera le dixième anniversaire de la destruction du vol 111 de Swissair au large de Peggy's Cove, en Nouvelle-Écosse, et de la perte tragique des 229 personnes qui se trouvaient à bord.

Comme certains d'entre vous ne sont peut-être pas très au courant des événements de ce jour-là, je vais prendre quelques minutes pour vous faire un résumé de l'accident de Swissair.

Le 2 septembre 1998, le vol 111 de Swissair, un McDonnell-Douglas MD-11, a quitté New York à destination de Genève, en Suisse, avec à son bord 215 passagers et 14 membres d'équipage.

Environ 53 minutes plus tard, alors que l'avion volait au niveau 3-3-0, l'équipage a senti une odeur anormale dans le poste de pilotage. Leur attention a été attirée vers la zone derrière et au-dessus d'eux. Ils ont alors commencé à en rechercher la source - le système de climatisation. Une recherche de panne plus poussée les a menés à la conclusion qu'il y avait bel et bien de la fumée. Ils ont alors décidé de mettre le cap sur Halifax.

Pendant que l'équipage se préparait à l'atterrissage, il ignorait qu'un incendie était en train de se propager au-dessus du plafond du poste de pilotage. Peu de temps après, le FDR de l'avion enregistrait une succession rapide de pannes de système. L'équipage a alors déclaré une situation d'urgence et la nécessité de se poser immédiatement.

Environ une minute plus tard, les communications radio et le contact radar ont été perdus, et les enregistreurs de vol se sont arrêtés. Quelque cinq minutes et demie plus tard, l'avion s'écrasait dans l'océan, ce qui a causé la mort des 229 personnes qui se trouvaient à son bord.

L'équipage a fait ce qui lui semblait juste à ce moment-là. En tenant compte des connaissances qu'il avait, et en reconstituant la suite des événements, nous avons élaboré un certain nombre de scénarios qui ont tous conduit à la conclusion que l'équipage n'aurait pas pu faire atterrir l'avion.

À la fin de l'an dernier, le Bureau a décidé de souligner ce dixième anniversaire en situant l'enquête et ses résultats dans le contexte de ce qui a été réalisé et de ce qui reste à faire.

Je vais vous parler, aujourd'hui, de l'impact de nos enquêtes et de nos recommandations sur l'industrie aéronautique en me servant comme exemple de l'enquête sur l'accident de Swissair.

Voici ce dont il sera d'abord question :

  • un survol rapide du BST et de ses procédures;
  • certaines informations sur notre processus de recommandation;
  • les cinq grandes catégories dans lesquelles des recommandations ont été formulées.

Ensuite, je vous entretiendrai de sujets plus précis :

  • l'inflammabilité des matériaux;
  • la lutte contre les incendies en vol;
  • les enregistreurs de vol.

En dernier lieu, je lancerai un appel à l'action.

Au sujet du BST

Tout d'abord, j'aimerais vous parler du Bureau de la sécurité des transports du Canada, le BST. Tout comme le NTSB ici aux États-Unis, nous sommes un organisme indépendant dont le mandat est de promouvoir la sécurité des transports en menant des enquêtes sur des accidents maritimes, ferroviaires, aéronautiques et de pipelines. Cela dit, certaines de nos politiques et de nos procédures diffèrent de celles du NTSB.

Quelque 1 900 incidents d'aviation sont signalés chaque année au BST. Nous menons une enquête complète lorsqu'une telle démarche a de bonnes chances de réduire les risques futurs pour les personnes, les biens et l'environnement et, aussi, pour faire progresser la sécurité dans les transports.

Le BST n'attend pas la fin d'une enquête pour publier des renseignements importants liés à la sécurité publique. Quand nous relevons une lacune de sécurité, nous agissons rapidement en la communiquant aux gens qui peuvent rendre le transport plus sécuritaire. Cette rapidité d'action permet à l'industrie et aux organismes de réglementation de prendre des mesures de sécurité appropriées en temps opportun. Le cas du vol de la Swissair ne fait pas exception, car quatorze des vingt-trois recommandations dans ce dossier ont été faites au cours de l'enquête avant même la publication du rapport final.

Du point de vue de la sécurité, il y a vraiment beaucoup d'avantages à retirer quand tout le monde s'entend sur ce qui doit être accompli et qu'on a vite fait de corriger les lacunes de sécurité.

Le Bureau formule des recommandations lorsqu'il découvre des risques importants qui exigent une intervention immédiate. En général, les recommandations du Bureau servent à résoudre des problèmes difficiles et systémiques. Dans nos recommandations, nous nous efforçons de ne pas être trop normatifs parce que nous reconnaissons le fait que la part la plus difficile dans le processus ne relève pas de nous, mais plutôt de l'organisme de réglementation et de l'industrie, à qui il appartient de déterminer les meilleures mesures à prendre pour atténuer les risques définis.

L'accident de Swissair (vol 111) et les cinq thèmes

L'enquête sur l'accident de Swissair s'est étendue sur une période de quatre ans et demi. Cela a été l'enquête la plus imposante et la plus complexe jamais entreprise par le BST.

Comme dans toutes ses enquêtes, le BST a pris tout le temps nécessaire pour mener une analyse approfondie des lacunes en matière de sécurité, ainsi que des causes et des facteurs contributifs de l'accident. Nous n'avons imputé aucune faute ni aucun blâme. Nous avons cherché au-delà des causes immédiates pour trouver les défaillances sous-jacentes du système dans lequel l'aéronef et les gens évoluent. Cette démarche vise à formuler des recommandations afin d'éviter qu'une situation semblable se reproduise.

Il était primordial de compter sur un effort national et international coordonné. En outre, les efforts de nombre de gens laborieux provenant de pays, d'industries et d'organismes de réglementation divers ont mené à une enquête de classe mondiale couronnée d'un rapport complet qui a aidé à changer la face de la sécurité aérienne.

Le BST a formulé vingt-trois recommandations consécutives à l'accident de Swissair (vol 111), lesquelles ont été regroupées en cinq grandes catégories, selon leur objet :

  • les enregistreurs de bord;
  • les procédures de réenclenchement des disjoncteurs;
  • le processus de certification de type supplémentaire;
  • l'inflammabilité des matériaux;
  • la lutte contre les incendies en vol.

Invariablement, nos recommandations invitent au changement. La façon de procéder peut consister en des modifications aux règlements ou en des changements aux normes ou aux processus organisationnels. Ces changements et leur élaboration peuvent vous imposer un lourd fardeau, à vous les pilotes, les exploitants, les constructeurs ou les organismes de réglementation.

Suivi des recommandations

Le BST évalue périodiquement l'évolution de la situation à la suite de ses recommandations.

La loi canadienne exige que dans les 90 jours suivant la date de publication des recommandations, le ministre des Transports informe par écrit le Bureau des mesures qu'il a prises ou entend prendre pour y donner suite. L'évaluation que fait le Bureau de la réponse officielle donnée à la suite de ses recommandations repose alors sur ce qui a été planifié ou exécuté pour rendre le système plus sécuritaire.

Je dois avouer, toutefois, que dans certains cas, l'évolution est minime. Naturellement, c'est auprès des organismes de réglementation et des exploitants canadiens que notre influence est la plus grande. Cependant, la plupart des aéronefs en service sur les lignes aériennes sont fabriqués et certifiés aux États-Unis et en Europe. Par exemple, lorsqu'il s'agit de modifier un aéronef fabriqué ici, il incombe à la FAA d'exiger ou de superviser les changements.

On utilise quatre catégories pour évaluer les réponses.

Nous publions nos recommandations sur ce site. Par la suite, nous y ajoutons la réponse officielle et notre évaluation de cette réponse.

Lorsque la réponse n'est pas entièrement satisfaisante, le BST assure un suivi de manière à :

  • surveiller les progrès réalisés pour atténuer les risques définis;
  • favoriser un plus grand ralliement aux recommandations;
  • explorer d'autres options pour atténuer les risques résiduels.

Une recommandation est classée comme inactive uniquement lorsqu'on a fait la preuve que son objet ne constitue plus un risque pour le système de transport.

Recommandations non résolues

Pour les besoins de la présentation d'aujourd'hui, j'aimerais répartir les recommandations consécutives à l'accident de Swissair en trois volets spécifiques sur le plan de la sécurité : l'inflammabilité des matériaux, la lutte contre les incendies en vol et les enregistrements de bord.

Inflammabilité des matériaux

Notre enquête a démontré qu'un incendie à bord du vol Swissair 111 avait été amorcé par un arc électrique qui a enflammé un matériau isolant de polyéthylène téréphtalate métallisé, ou MPET. Ce matériau avait fait l'objet des essais nécessaires et reçu la certification en vertu des normes et des règlements d'inflammabilité en vigueur au moment de la construction de l'appareil.

Le BST a donc émis huit recommandations relatives à l'inflammabilité au cours de l'enquête sur l'accident de Swissair. Celles-ci faisaient état principalement de l'adéquation des normes d'essai d'inflammabilité ainsi que des matériaux isolants eux-mêmes.

À la suite de nos recommandations, les organismes de réglementation au Canada, aux États-Unis et en France ont presque immédiatement rendu obligatoire le retrait de l'isolant MPET de nombreux aéronefs, le premier matériau à s'être enflammé dans l'accident de Swissair.

De plus, un essai d'inflammabilité plus rigoureux, c'est-à-dire l'essai au panneau radiant, ainsi que des règlements et des normes améliorées sont à présent en vigueur afin de valider les matériaux d'isolation employés dans la construction des aéronefs.

Malgré ces réussites, nous sommes d'avis qu'il faut faire plus.

Nous souhaiterions voir le retrait du MPET de TOUS les aéronefs et nous aimerions savoir DE QUELLE MANIÈRE les mesures de rechange de conformité de la FAA (les Alternative Means of Compliance) vont garantir que les matériaux d'isolation ne sont pas inflammables. Nous aimerions également VOIR l'implantation d'essais plus rigoureux de TOUS les matériaux d'isolation existants.

Les organismes de réglementation s'en remettent plutôt au comportement en service comme catalyseur de nouvelles mesures de sécurité.

En d'autres termes, la défaillance d'un matériau doit se produire pour que des mesures soient prises.

Dans un cas, ce type d'essais en service a permis de détecter le risque d'inflammabilité associé au matériau isolant AN-26, matériau qui a échoué par la suite au nouvel essai d'inflammabilité et dont on a ordonné le retrait du service.

Un certain nombre d'autres matériaux d'isolation en service ont également échoué à l'essai. Cependant, aucune mesure n'a été prise en conséquence.

Toutefois, cette approche est-elle suffisamment bonne?

Le Bureau a recommandé par la suite un examen pour quantifier et atténuer les risques associés à tous les types de matériaux qui ne satisfont pas aux nouvelles exigences. À ce jour, aucune mesure positive n'a été prise par les organismes de réglementation pour donner suite à cette recommandation.

En ce qui concerne le câblage dans les aéronefs, Transports Canada est partie prenante d'un certain nombre d'initiatives internationales liées à la sécurité du câblage dans les aéronefs vieillissants. Cependant, aucune autre suite n'a été donnée à notre recommandation d'établir un régime d'essais qui évalue les caractéristiques des défaillances des câbles électriques des aéronefs dans des conditions d'exploitation réalistes. L'essai d'un seul fil ne permet pas nécessairement de prédire ce qui se passera quand il fera partie d'un faisceau et qu'il transportera une charge électrique.

Il existe bien des normes pour les systèmes pris individuellement, mais il faut des mesures tenant compte des risques posés par les interactions entre les systèmes.

Bref, nos plus grandes préoccupations au chapitre de l'inflammabilité des matériaux concernent les essais de câblage et l'utilisation de matériaux qui échoueraient aux nouveaux essais plus rigoureux et ne seraient pas conformes aux nouvelles normes plus strictes sur l'inflammabilité des matériaux.

Lutte contre les incendies en vol

Nous avons émis cinq recommandations sur la lutte contre les incendies en vol. Nous avons découvert qu'aucune procédure en vigueur n'enjoignant l'équipage à localiser et à éliminer rapidement la source de fumée à bord de l'avion et à se préparer en vitesse à un atterrissage d'urgence.

Les organismes de réglementation ont appuyé d'emblée l'objet de ces recommandations, ont reconnu l'existence de lacunes importantes à ce chapitre et ont pris des mesures pour y remédier.

Voici ce qui a été accompli à ce jour :

- Désormais, les organismes de réglementation exigent que les procédures en cas d'urgence des manuels de vol des avions enjoignent les membres d'équipage à se préparer à poser leur avion sans retard lorsque de la fumée ou un incendie a été détecté. C'est pourquoi il est courant, désormais, que l'équipage s'apprête à atterrir le plus tôt possible dès le premier signe de fumée dans l'avion.

Nous désirons profiter de l'occasion pour féliciter l'ALAP d'avoir présenté un document lors de l'Air Safety Seminar de la FSF (Flight Safety Foundation) qui se tenait en octobre 2007. Ce document a permis de sensibiliser le milieu aux risques posés par les cas de fumée, d'émanations et de flammes sans alerte de nature et d'intensité inconnues. Il contenait des propositions visant à améliorer les listes de contrôle pour la fumée, les émanations et les flammes, et plaidait en faveur de l'amélioration des systèmes de détection et de protection en cas d'incendie à bord des aéronefs.

- L'IATA, avec la participation de l'ALPA, a élaboré à l'échelle de l'industrie des guides généraux plus efficaces sur les listes de vérification à utiliser en cas de fumée et d'incendie dans le poste de pilotage. C'est ainsi que différents constructeurs d'avions et différentes compagnies aériennes améliorent leurs manuels de vol et leurs procédures. En janvier 2007, par exemple, Bombardier Aéronautique a modifié ses manuels de vol ainsi que ses procédures relatives aux listes de vérification en cas d'urgence et je crois savoir que Boeing a adopté ces guides tout comme de nombreuses compagnies aériennes qui exploitent des appareils Boeing. Airbus et certains exploitants qui utilisent leurs appareils ont adopté ces guides également.

Le BST proposait que les équipages de bord soient prêts à intervenir immédiatement, efficacement et d'une manière coordonnée en cas d'incendie en vol, y compris dans l'espace inoccupé et autres endroits inaccessibles.

Transports Canada et les organismes de réglementation internationaux apportent actuellement des améliorations à la formation et aux normes actuelles concernant la lutte contre les incendies en vol à l'intention des membres d'équipage.

Nous félicitons la communauté internationale pour avoir pris ces mesures visant à améliorer la sécurité en cas d'incendie en vol. Toutefois, il reste du travail à faire en la matière. Globalement, la position du Bureau est qu'il faut mettre au point une approche systématique à propos des incendies en vol afin de réduire les risques résiduels.

Cette approche doit présenter les caractéristiques suivantes :

  • déterminer de façon exhaustive les zones d'incendie;
  • prévoir la mise en place de systèmes de détection incendie;
  • prévoir la mise en place d'équipements et de systèmes d'extinction des incendies;
  • prescrire les critères de conception des listes de vérification;
  • exiger une formation appropriée.

FDR, CVR et enregistreurs d'images

Il ne fait aucun doute que les enregistreurs de vol facilitent de beaucoup le travail d'un enquêteur. Au sein de la communauté aéronautique, on reconnaît depuis longtemps que l'accès à de bonnes données produit de meilleurs résultats d'enquête, qui, eux mêmes, contribuent à accroître la sécurité.

Le CVR et le FDR à bord du vol 111 de Swissair ont cessé tous les deux de fonctionner quelque cinq minutes et demie avant l'impact. Par conséquent, dans cette enquête, comme dans beaucoup d'autres, le manque de données de qualité a considérablement nui à nos efforts visant à valider certaines des lacunes primaires en matière de sécurité.

Par conséquent, le BST a émis huit recommandations concernant les enregistreurs de bord. Il s'agit notamment d'augmenter la capacité d'enregistrement, d'accroître la qualité et la lisibilité des données, de veiller à ce qu'ils continuent à enregistrer en cas de défaillance électrique, d'exiger l'installation de système d'enregistrement d'images et de protéger la confidentialité des enregistrements de conversations et d'images des postes de pilotage.

Alors, qu'est-ce qui a été fait pour corriger les lacunes concernant les enregistreurs?

En mars 2008, la FAA émettait de nouvelles règles stipulant que d'ici le 7 avril 2012, les CVR à bord de tous les avions à turbomoteurs doivent :

  • présenter une capacité d'enregistrement de 2 heures;
  • avoir une alimentation électrique indépendante pouvant fournir 10 minutes d'électricité;
  • pouvoir continuer de fonctionner, ainsi que le FDR, en cas d'une seule défaillance électrique.

C'est là un progrès réel qui tient compte de trois de nos recommandations découlant de l'accident de Swissair.

Toutefois, dans le groupe de recommandations sur les enregistreurs, il y a des lacunes de sécurité notables non réglées.

Si vous vous reportiez au rapport d'enquête sur l'accident de Swissair, vous remarqueriez que notre recommandation sur les enregistreurs d'images est explicitement jumelée à notre recommandation sur l'harmonisation du traitement international des enregistreurs de conversations et des enregistreurs d'images de poste de pilotage. Nous continuons de croire que les enregistreurs d'images sont hautement souhaitables, mais nous comprenons parfaitement les préoccupations exprimées à ce sujet par l'ALPA.

Les enregistreurs de bord sont des outils d'enquête. Au Canada, le contenu des enregistrements de conversations peut être utilisé dans un rapport d'enquête si - et seulement si - il est nécessaire aux progrès dans la sécurité des transports.

Le Bureau interprète cette disposition de façon très rigoureuse. L'utilisation des enregistrements doit aboutir directement à une constatation. Dans l'application de nos lois (qui sont en fait très claires à ce sujet), nous, les membres du Bureau, ne nous soucions guère de savoir si l'inclusion des informations obtenues à partir d'un enregistreur des conversations produit une meilleure histoire. Si l'utilisation n'aboutit pas à une constatation, l'enregistrement n'est pas retenu.

Nous croyons que le niveau auquel l'harmonisation internationale est appliquée ici au Canada pour la protection des enregistrements de conversations et d'images constitue la voie à suivre. Est-ce pour autant réalisable? L'OACI est sans aucun doute le forum approprié. N'est-ce pas là une voie que la communauté aéronautique, y compris l'ALPA, pourrait appuyer de tout son poids?

Conclusion

Au cours d'une enquête, le BST travaille avec les organismes de réglementation, les sociétés de transport, les équipementiers et les fournisseurs de service pour l'aider à mener une enquête approfondie.

Le Bureau formule des recommandations pour attirer immédiatement l'attention des personnes concernées sur des lacunes en matière de sécurité qui représentent un risque important et exigent une intervention immédiate.

Le BST reconnaît les difficultés auxquelles font face les organismes de réglementation et l'industrie. Nous savons que certaines recommandations peuvent être prises en compte rapidement, tandis que pour d'autres, il faut plus de temps et de ressources pour atténuer complètement la lacune.

Dix années après l'accident dévastateur de Swissair, d'autres mesures restent à prendre pour atténuer les risques importants constatés dans 18 des 23 recommandations.

Bien que les recommandations du BST s'adressent pour la plupart aux organismes de réglementation, c'est à certains d'entre vous, dans cette salle aujourd'hui, qu'incombe la responsabilitéé d'atténuer les risques pour la sécurité.

Je vous encourage donc à suivre de près les enquêtes du BST. Quand des préoccupations en matière de sécurité sont constatées, demandez-vous : « Que puis-je faire, comme pilote, constructeur, société aérienne ou association, pour amoindrir le risque? » Vous pouvez effectuer vous même un changement, vous n'avez pas besoin d'attendre les actions de l'organisme de réglementation. La sécurité est bonne pour les affaires.

Parfois, quand nous discutons des détails techniques des paramètres des CVR, il est facile de perdre de vue l'objectif de tout cela. Nous devons garder à l'esprit qu'au bout du compte, il s'agit de préserver la vie de l'équipage et des passagers, dans le cas présent, des 229 hommes, femmes et enfants qui ont perdu la vie en ce 2 septembre 1998.

Un incendie amorcé par un arc électrique, qui a enflammé des matériaux que l'on croyait ininflammables et qu'une défaillance d'autres matériaux et systèmes est venue attiser. Un incendie qui n'a pas été détecté dans ces quelques premières minutes vitales et que les capacités de l'aéronef et de son équipage en matière de lutte contre les incendies ne permettaient pas de maîtriser. Un feu, finalement, qui ne s'est éteint qu'avec la plongée de l'aéronef dans l'océan au large de Peggy's Cove.

À ce stade-ci, un appel à l'action semble tout indiqué. Selon nous, les plus grandes priorités sont les suivantes :

  • adoption obligatoire, à l'échelle internationale, des modèles de liste de contrôle pour la fumée, les émanations et les flammes;
  • adoption d'une approche plus systématique (holistique) de la lutte contre les incendies en vol;
  • harmonisation internationale de la protection que le Canada accorde aux enregistrements des conversations et des images du poste de pilotage aux fins d'enquêtes sur les accidents.

Les mesures prises par l'industrie aéronautique en réponse aux recommandations découlant de l'accident de Swissair ont été importantes. Nous saluons les accomplissements de Transports Canada, de la FAA, de la Flight Safety Foundation, du NBST, de Boeing, de Swissair International Air Lines Limited, de l'ALPA et des autres intervenants à ce jour. Nous reconnaissons que le processus peut s'avérer long et tortueux. Non seulement il implique des changements dans vos façons de faire, mais il affecte votre personnel, votre direction, votre organisation et vos systèmes.

Cependant, ne nous arrêtons pas là en oubliant les lacunes de sécurité qui n'ont pas encore été réglées. Elles ont besoin d'être prises en compte, et ce, à l'échelle internationale.

J'espère qu'à l'issue de notre rencontre, vous comprendrez mieux tout ce qui a été accompli depuis cette tragédie survenue il y a 10 ans, et que vous réaliserez combien il est important de terminer le travail pour rendre l'aviation plus sûre.

Je vous invite à visiter notre site Web pour y consulter l'information qui concerne en propre l'accident de Swissair. Tout ce que le BST a publié sur cette enquête est accessible à partir d'une seule page Web, comme on peut le voir à l'écran.

Merci de votre attention.