Discours

39e Séminaire annuel de l'ISASI
Traduction du discours prononcé par
Wendy Tadros

présidente du
Bureau de la sécurité des transports du Canada
39e Séminaire annuel de
l'Association internationale des enquêteurs de la sécurité aérienne (ISASI)
Promouvoir la sécurité des transports une enquête à la fois
Halifax (Nouvelle-Écosse)
le 9 septembre 2008

Cliquez ici pour la Présentation en PowerPoint

Diapo 1

Bonjour. Je vous remercie pour cette aimable présentation.

En tant que présidente du Bureau de la sécurité des transports du Canada, je me réjouis de discuter avec des enquêteurs en sécurité qui s'inscrivent parmi les chefs de file mondiaux du secteur. Durant mes douze années au sein du BST, votre travail a suscité mon admiration. Je suis impressionnée par votre dévouement et l'attention que vous portez aux détails.

Aujourd'hui, nous avons la possibilité de partager nos idées et nos expériences. Il s'agit également d'une excellente occasion d'aborder les plus récentes techniques d'enquête et de nouer de solides relations de travail essentielles à la promotion de la sécurité en matière de transport.

Diapo 2

Cette année, le thème de l'Association internationale des enquêteurs de la sécurité aérienne (ISASI) est « L'art et la science des enquêtes ». Je veux discuter du volet SCIENTIFIQUE qui se cache derrière les principales enquêtes du BST et de son apport à l'égard de la sécurité aérienne à l'échelle mondiale. Notamment, je désire vous entretenir des enquêtes sur Morningstar et Air Transat, lesquelles ont entraîné un revirement positif. De ce fait, je salue le sérieux travail d'enquête accompli ainsi que les mesures qui ont été adoptées rapidement par les organismes de réglementation et l'industrie, tant au Canada qu'à l'étranger.

Je désire également exercer le doux art de la persuasion et discuter de manière plus approfondie des événements relatifs à MK Airlines, Air France et Swissair.

Il s'agit de trois enquêtes pour lesquelles nous aimerions que nos recommandations suscitent un plus grand intérêt et contribuent, grâce à votre appui, à améliorer la sécurité du transport aérien.

Tout d'abord, je désire vous informer des efforts très positifs à l'échelle internationale qui ont été déployés sur deux fronts : l'aéronef Cessna 208 et les inspections sur les matériaux composites.

Diapo 3 (Morningstar - Perte de maîtrise et collision au sol)

Rappelons que le 6 octobre 2005, au petit matin, un aéronef cargo Cessna 208 a décollé sans encombre de Winnipeg avec un pilote à son bord. En quelques minutes, l'appareil a pris de l'altitude normalement. Toutefois, des problèmes sont survenus en raison du givrage des surfaces critiques. La situation s'est aggravée rapidement et l'avion s'est écrasé, ce qui a causé la mort du pilote.

Diapo 4

Le BST n'a pas voulu attendre la conclusion de l'enquête pour communiquer avec ses partenaires internationaux et émettre ses recommandations en matière de sécurité.

En janvier 2006, le BST et le National Transportation Safety Board (NTSB) ont formulé des recommandations visant à promouvoir la sécurité de plus de 1 600 Cessna 208 en exploitation à l'échelle mondiale.

Les mesures prises par Transports Canada, la Federal Aviation Administration (FAA) et le fabricant quant à la conception, à la formation et aux procédures sont jugées positives.

J'ai bon espoir que ces mesures permettront d'éliminer les accidents mettant en cause le givrage en vol des Cessna 208.

Diapo 5 (Vol 861 d'Air Transat - Perte de la gouverne en vol)

Rappelons que le 6 mars 2005, le A310 d'Airbus quittait Varadero, Cuba. Dix-sept minutes plus tard, l'équipage entendait un bruit violent suivi de vibrations. Puis, l'avion est parti dans un mouvement de roulis hollandais. L'équipage a réussi à stabiliser l'appareil après être descendu à une altitude plus basse, puis à retourner en toute sécurité à Varadero.

Une fois l'appareil au sol, le problème a rapidement sauté aux yeux.

Diapo 6

L'enquête d'Air Transat constitue un autre parfait exemple d'une coopération internationale qui s'est traduite par des mesures concrètes et positives en vue de la promotion de la sécurité aérienne.

Cet événement n'a pas tellement attiré l'attention du public. Somme toute, l'aéronef a atterri en parfaite sécurité, sans faire de victimes. Néanmoins, il a assurément piqué la curiosité des enquêteurs du BST. En effet, ils étaient déterminés à comprendre ce qui avait entraîné la perte de la gouverne d'un aéronef moderne.

Diapo 7

Les découvertes faites au cours des premiers jours de l'enquête ont amené Airbus à émettre un télex à l'intention de l'ensemble des exploitants pour leur demander d'inspecter tous les avions équipés de cette gouverne en matériau composite. Les avions gros porteurs 408 d'Airbus ont fait l'objet d'une inspection à l'échelle mondiale.

Ces inspections de la flotte ont donné à penser que les programmes d'inspection ne permettaient peut-être pas toujours de déceler les défauts dans les matériaux composites.

Diapo 8

Par conséquent, le Bureau a recommandé d'urgence que Transports Canada, l'Agence Européenne de la Sécurité Aérienne (AESA) et l'industrie élaborent et mettent en oeuvre un programme d'inspection visant à détecter les dommages avant qu'ils ne prennent de l'expansion. Le NTSB a adopté des mesures comparables aux États-Unis, ce qui confirme l'importance des voix internationales.

Transports Canada et l'EASA ont répondu à l'appel. Transports Canada collabore avec le Conseil national de recherches du Canada afin de déterminer des techniques d'inspection visant à déceler les défaillances dans les matériaux composites. Parallèlement, l'EASA travaille de concert avec Airbus.

Cette collaboration a donné lieu à l'élaboration de programmes pour la détection précoce, constante et fiable dans les matériaux composites. Rien de tout cela n'aurait été possible sans un travail d'enquête approfondi et une coopération internationale.

La mise en oeuvre des recommandations relatives à Morningstar et celle des recommandations ayant trait à Air Transat constituent deux de nos réussites.

Diapo 9

Maintenant, attaquons-nous à quelques dossiers difficiles qui touchent à la sécurité aérienne à l'heure actuelle en abordant certains volets qui nécessitent un plus grand nombre d'améliorations. J'aimerais percevoir un plus grand intérêt à l'égard des recommandations qui découlent des enquêtes de MK Airlines, d'Air France et de Swissair.

Ces dossiers sont loin d'être simples. En pareil cas, ils auraient été réglés depuis longtemps. En fait, ils représentent les dossiers les plus problématiques. Par conséquent, je souhaiterais expliquer les raisons pour lesquelles, à mon avis, ces recommandations revêtent une si grande importance.

Si je parviens à vous convaincre et à obtenir votre soutien, nos mesures pourront faire boule de neige à l'échelle internationale et accroître ainsi la sécurité aérienne.

Diapo 10 (MK Airlines - Décollage à puissance réduite et collision au sol

Penchons-nous sur l'enquête liée à l'écrasement d'un avion de transport de fret exploité par MK Airlines survenu ici même le 14 octobre 2004 à l'aéroport d'Halifax. La vitesse et le réglage de poussée pour le décollage étaient trop faibles compte tenu de la masse du Boeing 747.

Diapo 11

De ce fait, celui-ci a percuté un monticule de terre situé à l'extrémité de la piste, s'est écrasé dans le bois et a pris feu. Les sept membres d'équipage ont perdu la vie dans l'accident.

Diapo 12

Les principales enquêtes aériennes ont souvent une portée internationale. Celle-ci confirme la règle. Cet accident met en cause un aéronef de fabrication américaine, enregistré au Ghana et exploité par un équipage ghanéen titulaire d'une licence qui travaillait pour un transporteur aérien du Royaume-Uni.

De la même manière, les enquêteurs qui ont participé à cette enquête du BST étaient issus du Royaume-Uni, du Ghana et de l'Islande.

Diapo 13

Cette enquête est captivante et mérite qu'on s'y attarde, car elle n'est pas à caractère rare.

Lorsque vous vous penchez sur un accident relatif aux performances de décollage, vous êtes porté à dire que « Bon! Le pilote aurait dû suivre les procédures normalisées. » Toutefois, si vous constatez que de nombreux accidents à l'échelle mondiale tiennent à des performances de décollage qui diffèrent des performances prévues, vous concluez alors que le système nécessite des mécanismes supplémentaires.

Diapo 14

C'est la raison pour laquelle le BST recommande aux organismes de réglementation canadiens et internationaux d'exiger un système de surveillance des performances de décollage qui alertera en temps opportun les équipages des avions de gros tonnage lorsque la puissance n'est pas suffisante pour assurer un décollage sécuritaire.

Transports Canada s'engage à collaborer avec l'industrie pour la conception d'un système de surveillance des performances de décollage. C'est un pas dans la bonne direction. Le Bureau espère qu'une solution permettra de régler ce manquement à la sécurité.

Diapo 15 (Air France - Sortie en bout de piste et incendie)

FAIRE JOUER LA VIDÉO - Vue latérale

Vous visionnez maintenant une animation de la trajectoire du vol 358 d'Air France générée à l'aide des données des enregistreurs de données de vol (FDR). Cet accident est survenu à l'heure de pointe à l'aéroport le plus achalandé du Canada, près de la route à la circulation la plus dense du pays. Le moins qu'on puisse dire est que la sortie en bout de piste du A340 d'Air France à Toronto a attiré l'attention du monde entier.

Rappelons que le 2 août 2005, l'aéronef à bord duquel se trouvaient 297 passagers et 12 membres d'équipage et qui s'approchait de Toronto a affronté un orage violent et très instable accompagné de vents variables et d'une visibilité réduite. L'appareil s'est présenté à une altitude trop haute et à une vitesse trop élevée.

L'avion, qui a touché le sol à quelque 3 800 pieds le long de la piste de 9 000 pieds, détrempée et glissante, a tout simplement manqué d'espace. De ce fait, l'avion a fini sa course dans un ravin. L'évacuation n'a pas eu lieu sans encombre, mais tous les passagers et les membres d'équipage ont réussi à quitter l'appareil avant que celui-ci ne soit détruit par le feu.

Diapo 16

Le BST exprime sa reconnaissance au Bureau d'enquêtes et d'analyses (BEA), à l'EASA, à Airbus, à Air France, à Transports Canada ainsi qu'à toutes les autres nombreuses organisations pour les renseignements et l'aide précieuse qu'ils ont fournis à nos enquêteurs. Nous les remercions de leur participation. Nous avons réalisé une analyse détaillée des causes et des facteurs contributifs qui ont donné lieu à sept recommandations visant à promouvoir la sécurité aérienne.

Diapo 17

Quelle leçon avons-nous tirée de cet événement?

Nous avons appris que cet équipage n'avait pas été le seul à avoir connu une telle expérience.

Depuis l'accident d'Air France à Toronto, on compte au moins dix avions de gros tonnage qui ont fait l'objet, ailleurs dans le monde, d'une sortie de piste au cours d'intempéries. Ces événements nous prouvent que les possibilités qu'un accident se produise au cours d'un atterrissage par mauvais temps subsistent.

Diapo 18

En vue d'améliorer la sécurité aérienne, le BST a formulé sept recommandations. Cinq d'entre elles sont axées sur les équipages et le besoin de se doter de procédures, de formations et de normes obligatoires. Deux visent à diminuer le risque de blessures à la suite d'un accident.

Diapo 19

Parmi ses recommandations, le Bureau demande à Transports Canada et aux organismes de réglementation à l'échelle internationale de limiter les atterrissages pendant les orages et d'exiger des pilotes qu'ils suivent une formation plus poussée à cet égard.

Au cours de notre enquête, nous avons constaté que l'équipage d'Air France, à l'instar de nombreux autres, n'avait pas calculé la distance nécessaire à l'atterrissage en fonction des conditions à destination. Par conséquent, nous avons recommandé que les organismes de réglementation exigent que cette distance soit toujours calculée afin que l'équipage connaisse la marge d'erreur dont il dispose.

Le NTSB a émis des recommandations semblables à la suite d'un accident au cours duquel un appareil 737 est sorti de piste à l'aéroport Midway de Chicago.

Diapo 20

Nous avons également formulé deux recommandations visant à diminuer le risque de blessures à la suite d'un accident.

Nous avons examiné attentivement les terrains situés à l'extrémité des pistes dans les aéroports canadiens et nous avons constaté qu'il s'agissait d'un facteur pouvant accroître les risques de blessures infligées aux passagers et aux membres d'équipage.

Pour contrer ces risques, le BST a recommandé que Transports Canada exige l'aménagement d'une aire de sécurité d'extrémité de piste de 300 mètres ou une solution de remplacement pour l'arrêt des aéronefs. De cette façon, tous les grands aéroports du Canada seront conformes aux normes internationales.

Diapo 21

Enfin, nous avons examiné la procédure d'évacuation. Comme vous le savez, le succès d'une évacuation se mesure à quelques secondes près. Nous avons constaté que malgré les directives contraires, un grand nombre de passagers s'étaient arrêtés durant l'évacuation pour prendre leurs bagages à main.

En vue d'améliorer les procédures d'évacuation, le BST a demandé que Transports Canada exige que les exposés sur les mesures de sécurité donnés aux passagers comportent des directives claires selon lesquelles tous les bagages à main doivent être abandonnés durant une évacuation.

Diapo 22

Bien que les réactions à bon nombre de ces recommandations aient été positives, nous sommes inquiets des réponses à nos recommandations qui exigent des aires de sécurité d'extrémité de piste ou des dispositifs d'arrêt constitués d'un matériau absorbant (EMAS).

N'oublions pas qu'au cours des 25 dernières années, au moins un aéronef a fait une sortie de piste chaque mois quelque part dans le monde. À mon avis, tant que ce problème ne sera pas ENTIÈREMENT réglé, la situation pourra persister. Je crois que cet enjeu capital mérite une plus grande attention de la part des organismes de réglementation à l'échelle mondiale, y compris Transports Canada.

Diapo 23

Le 2 septembre marque le 10e anniversaire de la nuit de l'écrasement du vol 111 de Swissair à Peggy's Cove en Nouvelle-Écosse. Le fait que je conclue avec cette enquête est tout à fait pertinent.

Diapo 24

En cette soirée de 1998, le vol 111 de Swissair, un McDonnell=Douglas MD-11, a quitté New York à destination de Genève avec à son bord 215 passagers et 14 membres d'équipage.

Environ 53 minutes plus tard, alors que l'avion volait au niveau 3-3-0, les membres de l'équipage ont senti une odeur anormale dans le poste de pilotage. Leur attention a été attirée vers la zone derrière et au-dessus d'eux. Ils ont commencé à en chercher la source, qu'ils croyaient être le système de climatisation.

Une recherche plus poussée les a menés à la conclusion qu'il y avait bel et bien de la fumée. Par conséquent, ils ont décidé de mettre le cap sur Halifax.

Pendant que l'équipage se préparait à l'atterrissage, il ignorait qu'un incendie était en train de se propager au-dessus du plafond du poste de pilotage. Peu de temps après, l'enregistreur de données de vol de l'avion a fait l'objet d'une succession rapide de pannes de système. L'équipage a déclaré une situation d'urgence et la nécessité de se poser immédiatement.

Environ une minute plus tard, les communications radio et le contact radar ont été perdus. Les enregistreurs de vol se sont arrêtés.

Quelque cinq minutes et demie plus tard, l'avion s'est abîmé dans l'océan, ce qui a causé la mort des 229 personnes qui se trouvaient à son bord.

L'équipage a fait ce qui lui semblait juste à ce moment-là. Nous avons reconstitué la suite des événements selon leurs connaissances. Nous avons élaboré un certain nombre de scénarios qui ont tous mené à la conclusion que l'équipage, compte tenu du temps dont il disposait avant que le feu ne mette hors service l'appareil, n'aurait pas pu faire atterrir l'avion.

Diapo 25

FAIRE JOUER LA VIDÉO

L'enquête sur Swissair s'est déroulée sur une période de quatre ans et demi. Elle constitue l'enquête la plus imposante et la plus complexe jamais entreprise par le BST.

Il est encourageant de constater le nombre de gens de différentes provenances qui ont contribué à donner à cette enquête sa force et sa direction. Les efforts coordonnés à l'échelle nationale et internationale ainsi que les contributions d'un grand nombre de gens, tels que VOUS qui avez travaillé d'arrache-pied, se sont avérés absolument inestimables.

Diapo 26

Cette enquête a donné lieu à un rapport détaillé susceptible de changer le visage de la sécurité aérienne. Le BST a formulé vingt-trois recommandations, dont quatorze au cours de l'enquête et neuf dans le cadre de son rapport définitif.

Ces recommandations s'inscrivent dans cinq grandes catégories :

  • enregistreurs de bord;
  • procédures de réenclenchement des disjoncteurs
  • processus de certification de type supplémentaire;
  • inflammabilité des matériaux;
  • lutte contre les incendies en vol.

Nous sommes heureux que les améliorations découlant de l'enquête de Swissair aient permis d'accroître la sécurité aérienne. Toutefois, certains volets nécessitent encore des progrès.

Discutons de trois de ces volets :

Diapo 27

FAIRE JOUER LA VIDÉO

L'isolant poly(éthylène téréphtalate) (PET) métallisé est le premier matériau qui s'est enflammé dans le cas de Swissair. Lorsque nous avons découvert ce fait, nous en avons avisé les organismes de réglementation. Le Canada, les États-Unis et la France ont rendu obligatoire le retrait de cet isolant dans de nombreux aéronefs.

Le BST a constaté que l'essai d'inflammabilité pour la validation des matériaux d'isolation n'était pas assez rigoureux. Nous sommes heureux que cet essai ait été remplacé par l'essai au panneau radiant.

Nous souhaiterions voir le retrait du PET de TOUS les aéronefs et nous aimerions savoir DE QUELLE MANIÈRE les mesures de rechange de conformité de la FAA vont garantir que les matériaux d'isolation ne sont pas inflammables. Nous aimerions également VOIR l'implantation d'essais plus rigoureux de TOUS les matériaux d'isolation existants.

Diapo 28

Depuis l'accident de Swissair, les membres d'équipage doivent se préparer à poser leur avion sans retard dès le moment où de la fumée ou un incendie est détecté. L'Association du transport aérien international (IATA) et la Fondation pour la sécurité aérienne travaillent de concert pour élaborer, à l'échelle de l'industrie, des guides généraux plus efficaces quant aux listes de contrôle à utiliser en cas de fumée et d'incendie. De ce fait, certains constructeurs d'avion améliorent leurs manuels de vol. Ces mesures sont donc positives.

Diapo 29

Nous souhaiterions vivement voir l'adoption, à l'échelle internationale, d'un modèle de liste de contrôle en cas d'urgence. Nous continuerons également de mettre l'accent sur deux volets, soit le besoin d'établir des zones d'incendie désignées et l'établissement d'une approche méthodique de lutte contre les incendies en vol.

Diapo30

Dans le domaine des transports, l'aviation vient en tête quant aux exigences en matière de FDR et d'enregistreurs de conservations de poste de pilotage (CVR). Au cours de chaque enquête, nous déterminons de quelles données nous avons besoin pour parvenir à comprendre ce qui s'est produit. Les recommandations relatives à l'accident de Swissair visent à garantir que les enquêteurs pourront accéder aux données vitales.

Il en résulte que la FAA exige dorénavant qu'une seule panne électrique ne mette pas hors service à la fois le CVR et le FDR. D'ici 2012, elle exigera également que les CVR disposent d'une capacité d'enregistrement de deux heures et d'une alimentation électrique indépendante procurant dix minutes supplémentaires d'enregistrement. Des progrès ont été accomplis en ce qui touche cet important volet et la FAA occupe la tête de file à cet égard.

En conclusion, nous souhaiterions voir, comme norme internationale, des CVR avec une capacité de deux heures et une alimentation électrique indépendante. En collaboration avec Transports Canada, nous voulons uniformiser ces règles pour tous les aéronefs enregistrés au Canada.

Diapo 31

L'installation d'enregistreurs d'images représente une autre recommandation de premier plan que nous soutenons fermement. Ces enregistreurs permettraient aux enquêteurs de mieux comprendre les événements survenus dans le poste de pilotage et dans l'avion. Cette recommandation a également été émise par le NTSB.

Cela étant dit, le poste de pilotage constitue le lieu de travail des pilotes et je comprends leur opposition à une surveillance accrue. Cette résistance ne peut être surmontée que si la communauté internationale protège la confidentialité de tous les enregistrements. Nous devons nous assurer que ceux-ci ne feront pas l'objet d'une divulgation et qu'ils serviront uniquement à promouvoir la sécurité en matière de transport.

Diapositive 32 (Conclusion)

Notre succès repose sur le soutien mutuel de notre travail. Je vous invite à consulter ce site Web. Il vous permettra d'en apprendre davantage sur les recommandations faites par le BST au cours de ses dix-huit ans d'existence.

Dans le cas où vous constateriez des manquements à la sécurité semblables à ceux des rapports examinés, je vous conseille vivement de porter le drapeau et d'adopter les recommandations du BST.

Précédemment, je vous ai mentionné de quelle manière les enquêtes liées à Morningstar et à Air Transat avaient changé le visage de la sécurité aérienne.

Nous avons également constaté les progrès accomplis à la suite des enquêtes de MK Airlines, d'Air France et de Swissair.

Rien n'aurait été possible sans votre coopération et votre dévouement à l'égard de la sécurité aérienne.

Bien qu'un grand nombre de recommandations aient été mises en oeuvre, j'aimerais que le visage de la sécurité aérienne change de façon plus notable.

Je souhaiterais voir la mise en application efficace de TOUTES les recommandations tirées des enquêtes de MK Airlines, d'Air France et de Swissair.

La coopération internationale et le partage des renseignements sont essentiels à la promotion de la sécurité aérienne. Joignons nos efforts pour y parvenir.

Diapositive 33

Merci de votre attention.