Discours

Au Congrès annuel de la Canadian Transport Lawyers Association
Traduction du discours prononcé par
Wendy Tadros

présidente du
Bureau de la sécurité des transports du Canada
Au congrès annuel de la Canadian Transport Lawyers Association
Utilisation des enregistreurs de données dans le cadre d'enquêtes sur les accidents de transport
Québec (Québec)
le 26 septembre 2008

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Je vous remercie de votre chaleureuse introduction. Je me réjouis de participer à ce panel réunissant les principaux spécialistes en matière de transport. C'est un grand plaisir pour moi d'être à Québec dans le cadre de son 400e anniversaire.

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Aujourd'hui, j'aimerais vous entretenir des enregistreurs de données et de conversations ainsi que du rôle crucial qu'ils peuvent et doivent jouer au cours des enquêtes sur les accidents.

J'examinerai un ensemble disparate d'exigences prévues par la loi, certaines enquêtes sur des accidents ayant souffert d'un manque d'enregistrements objectifs, ainsi que des recommandations formulées par le BST au fil des ans.

Je discuterai plus particulièrement de l'enquête relative à l'écrasement d'un avion de Propair survenu à l'aéroport de Mirabel ainsi que de l'accident du vol 111 de la Swissair. Je parlerai également de la collision ferroviaire de Hinton et de l'enquête du BST concernant le déraillement de deux trains de marchandises du CN près du mont Saint-Hilaire. Enfin, je conclurai avec les leçons tirées de l'enquête sur le naufrage du Queen of the North.

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Avant d'entrer dans le vif du sujet, je désire vous parler un peu de qui nous sommes et de notre mission. Le Bureau de la sécurité des transports du Canada, ou le BST, se définit comme un organisme d'enquête indépendant agissant en fonction d'une seule et unique priorité : promouvoir la sécurité en matière de transport.

Notre mandat consiste à mener des enquêtes sur les accidents, peu importe qu'ils se produisent par voie maritime ou aérienne ou qu'ils mettent en cause les pipelines ou les chemins de fer du Canada, ainsi qu'à proposer des solutions visant à améliorer la sécurité.

Nous informons le public de ce qui s'est passé et des raisons pour lesquelles l'événement est survenu. Nous déterminons les manquements en matière de sécurité. Nous formulons ensuite des recommandations à l'intention du gouvernement et de l'industrie afin qu'ils puissent remédier aux problèmes soulevés.

Le BST n'est pas un organisme de réglementation ni un tribunal. Nous n'établissons pas de lois et notre rôle ne consiste pas à imputer une faute ou à jeter un blâme.

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Quelques 4000 événements de transport, de compétence fédérale, sont signalés tous les ans au BST.

Lorsqu'on nous avise d'un événement, nous recueillons et évaluons les renseignements accessibles, puis nous décidons si une enquête approfondie est justifiée. Nous prenons une telle décision s'il y a une forte probabilité que cette enquête puisse contribuer à promouvoir la sécurité en matière de transport.

Lorsque nous décelons des risques exigeant une attention immédiate, nous disposons de plusieurs moyens pour les communiquer. En règle générale, les recommandations servent à résoudre les problèmes systémiques plus complexes.

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Discutons maintenant des enregistreurs. Ceux-ci constituent un outil indispensable pour les enquêtes liées aux accidents de transport. Ils contiennent souvent des indices sur ce qui s'est passé et les raisons pour lesquelles c'est arrivé, lesdits indices ayant été recueillis par les appareils avant l'accident. Lorsque le BST peut expliquer aux Canadiens les détails et les causes d'un accident, il devient alors plus facile d'émettre un argument probant en faveur du changement.

Je n'aborderai pas la protection accordée aux enregistreurs de conversations puisque Kim traitera de ce volet en détail. Je me concentrerai sur les exigences relatives aux modes de transport sur lesquels nous enquêtons et les renseignements cruciaux que nous tirons des enregistreurs.

En raison de l'utilisation croissante de l'équipement de navigation électronique, les enquêteurs du BST peuvent aussi recueillir des renseignements provenant des mémoires des unités GPS, des affichages de cartes électroniques et d'autres équipements qu'ils ont trouvés intacts. Fait intéressant, nous avons été en mesure, dans le cadre d'une récente enquête ferroviaire, de transférer des données provenant d'un camion resté coincé à un passage à niveau.

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Nul doute que les renseignements consignés contribuent à accroître l'efficacité des enquêtes. Nous sommes en mesure d'enregistrer de plus en plus. À mon avis, le besoin des enquêteurs à l'égard des enregistreurs de données et de conversations doit tenir compte des progrès techniques.

Le même principe s'applique à tous les modes. Les normes nationales doivent être aussi rigoureuses que les normes internationales.

Pour souligner ce point, examinons un certain nombre d'enquêtes importantes réalisées au cours des 25 dernières années. Je parlerai des renseignements accessibles aux enquêteurs, des renseignements qui étaient inaccessibles et des difficultés liées à ceux-ci dans chacune de ces enquêtes. Enfin, je conclurai par les mesures prises et les recommandations du BST à l'égard des enregistreurs.

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Le secteur aéronautique s'inscrit comme le chef de file en matière d'enregistreurs de données. Depuis plus de 40 ans, les enquêteurs aéronautiques s'en remettent aux enregistrements de conversations et de données provenant de ce qu'on appelle les « boîtes noires ». Vous remarquerez d'après l'image que celles-ci ne sont, en fait, ni noires, ni toujours en forme de boîte.

Le Règlement de l'aviation canadien exige la présence d'enregistreurs de conversations de poste de pilotage et d'enregistreurs de données de vol dans bon nombre d'aéronefs. Il renferme également de l'information précise sur les durées d'enregistrement et les exigences relatives à la conservation des données.

Les CVR enregistrent les communications radio de l'équipage, les conversations par interphone entre le poste de pilotage et la cabine ainsi que les sons ambiants provenant du poste de pilotage.

Les enregistreurs de données de vol (FDR) sauvegardent un grand nombre de paramètres selon le type de modèle, notamment la vitesse anémométrique, l'altitude et le cap, l'emplacement des commandes de vol et des réglages de poussée réacteur ainsi que l'information sur la navigation et les systèmes de bord de l'aéronef.

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Jetons maintenant un coup d'oil à un accident où l'enquête a gagné en efficacité grâce à l'enregistreur de bord. Le 18 juin 1998, un avion Metro II s'écrasait à l'aéroport de Mirabel, ce qui a coûté la vie à 11 occupants.

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Les enquêteurs ont découvert certains événements survenus dans l'aéronef, grâce à l'épave physique et aux enregistrements sur bande magnétique du contrôle de la circulation aérienne.

Cependant, l'enregistreur de conversations leur a permis de reconstituer la chronologie des événements en leur fournissant un portrait manifeste des mesures prises par l'équipage durant la situation d'urgence.

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Grâce à ce portrait manifeste, le Bureau a formulé des recommandations aux fins de changements.des changements qui ont été mis en ouvre par les organismes de réglementation.

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Voici un exemple d'enquête pour laquelle nous détenions des renseignements enregistrés, mais pas tous les éléments dont nous avions besoin.

Le 2 septembre de cette année marque le 10e anniversaire de la nuit où le vol 111 de la Swissair s'est abîmé dans l'océan près de Peggy's Cove.

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Le 2 septembre 1998, le vol 111 de la Swissair, un McDonnell-Douglas MD-11, a quitté New York à destination de Genève, en Suisse, avec à son bord 215 passagers et 14 membres d'équipage.

Environ 53 minutes plus tard, l'équipage a senti une odeur anormale émanant du poste de pilotage. Leur attention a été attirée vers la zone derrière eux et au-dessus d'eux. Ils ont alors commencé à rechercher la source de cette odeur. Une recherche de panne plus poussée les a menés à la conclusion qu'il y avait bel et bien de la fumée et ils ont alors décidé de mettre le cap sur Halifax.

Pendant que l'équipage se préparait à l'atterrissage, il ignorait qu'un incendie était en train de se propager au dessus du plafond du poste de pilotage. Peu de temps après, le FDR de l'avion enregistrait une succession rapide de pannes de système. L'équipage a alors déclaré une situation d'urgence et la nécessité de se poser immédiatement.

Environ une minute plus tard, les communications radio et le contact radar ont été perdus. Les enregistreurs de vol se sont arrêtés.

Quelques cinq minutes et demie plus tard, l'avion s'écrasait dans l'océan, ce qui a causé la mort des 229 personnes qui se trouvaient à bord.

L'enquête sur cet accident tragique s'est étendue sur une période de quatre ans et demi. Il s'agit de l'enquête la plus imposante et la plus complexe jamais entreprise par le BST.

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Le BST a formulé 23 recommandations dans le cadre de l'enquête sur l'accident de Swissair. En ce qui concerne huit de ces recommandations, ou environ le tiers, nous demandions que des améliorations soient apportées aux enregistreurs de bord des aéronefs. En effet, l'enregistreur de données de vol et l'enregistreur de conversations du poste de pilotage ont cessé tous les deux de fonctionner quelque cinq minutes et demie avant l'impact.

C'est pourquoi, dans cette enquête, comme dans beaucoup d'autres, le manque de données de qualité a considérablement nui à nos efforts visant à valider certains manquements primaires en matière de sécurité.

En ce qui a trait aux enregistreurs, le BST recommandait :

  • que soit augmentée la capacité d'enregistrement;


  • que soient accrues la qualité et la lisibilité des données;


  • que l'on veille à ce que les enregistreurs continuent à fonctionner en cas de défaillance électrique;


  • que soit exigée l'installation de systèmes d'enregistrement d'images;


  • que soit protégée la confidentialité des enregistrements de conversations et d'images des postes de pilotage

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Alors, qu'est-ce qui a été fait pour corriger les manquements concernant les enregistreurs?

En mars 2008, la FAA émettait de nouvelles règles stipulant que d'ici avril 2010, les CVR à bord de tous les aéronefs multimoteurs à turbines devaient :

  • présenter une capacité d'enregistrement de 2 heures;


  • avoir une alimentation électrique indépendante pouvant fournir 10 minutes d'électricité;


  • pouvoir, tout comme le FDR, continuer de fonctionner en cas d'une seule défaillance électrique.

C'est là un réel progrès qui tient compte de trois de nos recommandations.

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Toutefois, dix ans après l'accident de Swissair, des manquements notables à la sécurité subsistent concernant les enregistreurs.

Si vous vous reportiez au rapport d'enquête, vous remarqueriez que notre recommandation sur les enregistreurs d'images est explicitement jumelée à notre recommandation sur l'harmonisation du traitement international des enregistreurs de conversations et des enregistreurs d'images du poste de pilotage. Nous continuons de croire que les enregistreurs d'images jouent un rôle fondamental dans le cadre actuel des enquêtes sur les accidents.

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Dans le secteur ferroviaire, l'arrivée des enregistreurs s'est fait longtemps attendre.

Le 8 février 1986, à proximité de Hinton, en Alberta, un train de marchandises est entré en collision avec un train de passagers. Cet accident a provoqué la mort de 23 personnes. Une commission d'enquête a été convoquée afin d'en découvrir les causes. La preuve accessible la plus éloquente émanait d'un membre de l'équipage ayant survécu.

Toutefois, lorsque les deux trains sont entrés en collision, cette personne se trouvait dans le fourgon de queue, à plus d'un mille à partir de la tête. En plus du problème lié à la proximité, son témoignage comportait un grand nombre de contradictions. La Commission n'y a donc accordé que peu de poids.

Les deux hommes qui en savaient le plus sur ce qui est survenu, soit le mécanicien de locomotive et l'agent de train, sont décédés tous les deux. Il n'existe aucune preuve directe des circonstances entourant l'accident ou les raisons pour lesquelles celui-ci s'est produit, à l'exception de la preuve accablante indiquant qu'ils ont franchi un signal d'arrêt.

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En l'absence de cette preuve directe, la commission s'est efforcée d'en apprendre davantage sur l'exploitation ferroviaire, les régimes de travail et les antécédents des membres de l'équipage en vue d'élaborer une théorie fondée sur la preuve disponible. Ce travail laborieux s'est échelonné sur presque une année entière. Il comprend 48 jours d'audiences publiques au cours desquelles 150 témoins ont été entendus. Au final, le juge René Foisy avait une idée de ce qui avait pu se produire. Cependant, nous n'en aurons jamais la certitude puisque le train de marchandises n'était doté ni d'un enregistreur de données, ni d'un enregistreur de conversations.

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Chaque enquête nous permet d'en apprendre davantage sur ce que nous devons faire pour accomplir un travail exhaustif. De nos jours, le Règlement relatif à l'inspection et à la sécurité des locomotives de chemin de fer exige l'installation des consignateurs d'événements de locomotive.

Toutes les locomotives, à l'exception de celles circulant à une certaine distance d'un triage ferroviaire, doivent être dotées d'un consignateur d'événements. Ceux-ci permettent d'enregistrer des paramètres, notamment la date, l'heure, la vitesse, la position obturateur-régulateur, l'information sur la situation des freins ainsi que l'utilisation de la cloche et du klaxon.

Il s'agit d'une évolution comparativement à l'époque de Hinton. Néanmoins, les locomotives ne sont pas encore équipées d'enregistreurs de conversations semblables à ceux des aéronefs. De plus, les consignateurs actuels ne résistent pas toujours aux forces brutales d'un accident.

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Un tel accident est survenu le 30 décembre 1999. Un train du CN chargé d'hydrocarbures roulait vers l'ouest sur la voie nord de la subdivision de St-Hyacinthe. Certains wagons ont déraillé près du mont St-Hilaire, au Québec, et sont restés coincés sur la voie sud adjacente. Un autre train roulant vers l'est sur la voie sud est entré en collision avec les wagons du train au moment de leur déraillement. Au total, 60 wagons ont déraillé et la plupart ont été détruits.

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Une explosion s'est produite et certains wagons ont brûlé pendant plus de quatre jours, ce qui a créé un panache de fumée d'une hauteur d'environ 500 mètres. Les deux membres de l'équipage du train roulant vers l'est ont laissé leur vie dans l'accident.

Environ 2,7 millions de litres d'essence et d'huile de chauffage se sont renversés et ont pris feu, ce qui a endommagé des propriétés privées et l'environnement.

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Les consignateurs d'événements du train roulant vers l'est ont été détruits lors de l'incendie. C'est la raison pour laquelle le Bureau a recommandé que les consignateurs d'événements de locomotive soient à la fois à l'épreuve des impacts et résistants au feu. De ce fait, ils seraient semblables aux enregistreurs installés dans les aéronefs.

Nous sommes heureux que des exigences relatives à l'exploitabilité des renseignements soient maintenant en vigueur concernant les consignateurs d'événements de locomotive. Nous sommes toutefois déçus que celles-ci s'appliquent uniquement aux consignateurs d'événements installés dans les nouvelles locomotives, étant donné que les locomotives en service à l'heure actuelle le seront pendant encore longtemps.

Nous aimerions que toutes les locomotives soient dotées de consignateurs d'événements à l'épreuve des impacts ainsi que d'enregistreurs de conversations afin que les enquêteurs d'accident puissent disposer des meilleures données qui soient.

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Discutons maintenant des enregistreurs du transport maritime et du naufrage du Queen of the North.

Aux petites heures du matin, le 22 mars 2006, le Queen of the North, qui faisait route vers Port Hardy en provenance de Prince Rupert, en Colombie-Britannique, a heurté le côté nord-est de l'île Gil. La coque du navire a été lourdement endommagée et le navire a été privé de sa capacité de propulsion; il a donc dérivé pendant 1 heure et 17 minutes avant de couler par 430 mètres de profondeur. Les passagers et l'équipage ont abandonné le navire avant que celui-ci ne sombre. Deux passagers sont portés disparus et, depuis, ont été déclarés morts.

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Le Queen of the North n'effectuait pas de voyages internationaux. Il n'était pas équipé d'un enregistreur de données de voyages (DVR).

Le Canada a signé la Convention internationale pour la sauvegarde de la vie humaine en mer. Par conséquent, tous les navires canadiens construits après juillet 2002 ainsi que tous les navires à passagers du Canada qui effectuent des voyages à l'échelle internationale doivent être dotés d'un DVR. Cet appareil permet d'enregistrer la position, la vitesse, le cap, les communications audio et radio de la passerelle ainsi que les données radar. Les VDR sauvegardent également l'information liée aux systèmes et aux commandes.

Des VDR simplifiés doivent être installés sur les navires de charge construits avant 2002 qui effectuent des voyages internationaux. Ils enregistrent les mêmes données que les VDR, à l'exception de l'information sur les contrôles et les systèmes.

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Revenons maintenant au Queen of the North. J'aimerais discuter des données que nous avons récupérées, des renseignements qui n'étaient pas accessibles et de leurs incidences sur notre enquête.

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Nous avons procédé à une série de plongées dans l'épave afin de récupérer l'équipement de navigation et de communications de la passerelle et d'en extraire les données cruciales.

Cette opération nous a permis de reconstituer le parcours suivi par le traversier cette nuit-là.

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Voici une courte simulation de l'itinéraire suivi par le Queen of the North. Celle-ci repose sur les données récupérées de l'équipement de la passerelle et les modèles mathématiques du navire qui ont été vérifiés au moyen d'un simulateur de passerelle. Vous verrez des copies d'écran du radar et de l'affichage du système de cartes électroniques, qui indiquent le parcours réel et prévu du navire. Les conversations que vous entendrez sont échangées entre, d'une part, l'équipage de la passerelle et, d'autre part, les services de trafic et de communications maritimes. (FAIRE JOUER LA VIDÉO)

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Grâce à ces données, nous avons été en mesure d'établir que les pratiques de surveillance n'étaient pas respectées. Par conséquent, un changement crucial de parcours n'a pas été effectué. Le navire a poursuivi sa route jusqu'à ce qu'il heurte l'île Gil, qu'il s'endommage et qu'il coule.

Comme nous ne disposions pas d'un VDR, y compris les communications vocales de la passerelle, nous ne pouvions évaluer les circonstances exactes à l'origine du changement de parcours manqué. Un grand nombre de personnes s'interrogent : « Que s'est-il passé lors de ces 14 dernières minutes? ». Nous ne serons jamais en mesure de répondre à cette question dans les moindres détails ou avec une certitude absolue.

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Le rapport d'enquête final comporte trois recommandations, dont l'installation de VDR sur TOUS les gros navires du Canada.

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Les enregistreurs sont essentiels pour approfondir les enquêtes et en assurer le succès. Un travail considérable a été entrepris en ce qui touche l'amélioration de la qualité et de l'accessibilité des données enregistrées, et ce, pour tous les modes. Toutefois, d'autres mesures doivent être prises afin que des données de qualité soient accessibles aux enquêteurs à la suite d'un accident.

Après l'accident de Swissair, nous avons formulé des recommandations pour l'installation d'enregistreurs d'images dans les postes de pilotage.

Naturellement, les membres de l'équipage s'opposent à une surveillance supplémentaire de leur lieu de travail. Néanmoins, ces renseignements complémentaires permettraient aux enquêteurs de mieux comprendre les événements à l'origine d'un accident.

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Il est possible de vaincre cette résistance si la communauté internationale protège la confidentialité de tous les enregistrements. Nous devons nous assurer que ceux-ci ne feront pas l'objet d'une publication et qu'ils serviront uniquement à promouvoir la sécurité en matière de transport.Nous avons également recommandé que les locomotives soient équipées de matériel d'enregistrement sonore afin de nous aider dans le cadre des enquêtes ferroviaires.

Les transports maritime et ferroviaire doivent également combler leur retard par rapport au transport aérien en ce qui a trait à l'emploi d'enregistreurs modernes. Des exploitants du secteur maritime ont installé des DVR à bord de navires circulant au pays. De ce fait, nous aimerions que tous les gros navires exploités au pays soient dotés de VDR.

Nous aimerions également que toutes les locomotives du Canada soient dotées de consignateurs d'événements à l'épreuve des impacts.

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Je vous remercie de votre attention.