Discours

Mots de bienvenue de la présidente à la réunion Air 2009 des enquêteurs d'accident sur les enregistreurs de données, le 22 septembre 2009

Mots de bienvenue

le 22 septembre 2009
par Wendy A. Tadros — Présidente, Bureau de la sécurité des transports du Canada

Bonjour et bienvenue!

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada est heureux d'accueillir les principaux spécialistes à l'échelle internationale en matière de collecte et d'analyse des données de vol. Cette réunion, qui amorce sa sixième année, permet de partager les succès et les défis auxquels vous faites face quotidiennement dans le cadre de votre travail.

Elle vous permet également de tisser un solide réseau de personnes ressources dans votre domaine. Le fait que ce groupe ne cesse de croître au fil des ans confirme que vous êtes conscient de l'importance du partenariat et de la coopération à l'échelle internationale. C'est grâce au partage des renseignements que nous trouverons mutuellement de nouvelles voies pour améliorer la collecte, la conservation et l'analyse des données.

La communication des renseignements se révèle cruciale. Toutefois, il est également important que vous sortiez hors des sentiers battus et que vous persistiez, afin de mener à bien vos idées. Ce point figure parmi les sujets dont je veux m'entretenir avec vous aujourd'hui, c'est à dire partager son expertise, faire preuve d'ingéniosité et se montrer persistant. Je veux également aborder l'orientation que préconise le Bureau canadien en ce qui touche les enregistreurs. Enfin et surtout, je veux souligner l'importance du travail que vous accomplissez.

Dans le cadre de mon mandat au BST, la créativité et la persistance suscitent toujours mon admiration. L'invention de l'enregistreur de vol constitue le parfait exemple de la créativité et de la persévérance. Le docteur David Warren, un chimiste pétrolier australien, faisait partie d'une équipe qui enquêtait sur les écrasements des deHavilland Comets, en 1954, à l'aube de l'ère de l'avion à réaction.



À l'époque, le Dr Warren avait imaginé l'installation d'un enregistreur audio portatif à bord des aéronefs, afin de pouvoir capter les dernières conversations de l'équipage et les autres sons ambiants. L'équipe d'enquêteurs y a manifesté peu d'intérêt à ce moment-là. Néanmoins, le Dr Warren a poursuivi son idée, la communiquant aux autres, et a construit un prototype et effectué un essai en vol. Lorsqu'il a soumis son prototype aux fins d'évaluation officielle, les autorités de l'aviation australienne ont écarté l'idée.

Toutefois, la chance lui a souri quatre ANS PLUS TARD grâce à une rencontre avec sir Robert Hardingham, le Secrétaire de l'United Kingdom Air Registration Board. Les choses se sont alors mises à bouger. Hardingham était très enthousiasmé par les possibilités qu'offrait l'invention du Dr Warren. De ce fait, il a invité ce dernier à venir au Royaume-Uni, afin de perfectionner son idée.

Cela a été l'élément déclencheur et l'idée du Dr Warren est devenue plus tard la " boîte noire ", c'est à dire l'enregistreur de bord orange à l'épreuve des impacts que nous connaissons aujourd'hui. Les autorités de l'aviation du Royaume-Uni ont commencé à exiger l'installation des enregistreurs de vol à bord de leurs aéronefs et d'autres organismes ont ensuite emboîté le pas. Grâce à la détermination du Dr Warren, les enregistreurs sont obligatoires à bord de nombreux aéronefs� ET vous faites maintenant le travail que vous faites.

La créativité et la persévérance sont vraiment récompensées, lorsque les données d'un accident sont inaccessibles ou détruites, peu importe qu'elles proviennent d'un aéronef ou d'un autre mode de transport. Cela me rappelle l'enquête menée par le BST en 2006, qui mettait en cause un train qui était parti à la dérive et qui a déraillé à proximité de Lillooet, une ville de l'Ouest canadien. Le consignateur d'événements de la locomotive, qui s'apparente à un enregistreur de données de vol (FDR), a été détruit.



Les enquêteurs ont appris que le train était doté d'un appareil appelé dispositif de détection et de freinage. Ce dispositif a remplacé les anciens fourgons de queue et grâce à lui des renseignements sur la pression des freins sont maintenant accessibles à l'équipe de train. Les enquêteurs ont découvert que ce dispositif est parfois muni d'un système de positionnement global (GPS) que l'on peut configurer pour qu'il fournisse davantage de renseignements quant au suivi des mouvements du train.

Toutefois, la compagnie de chemin de fer n'avait pas commandé ce dispositif et, selon elle, aucun de leurs dispositifs n'était doté d'un GPS. Qui plus est, la compagnie a soutenu qu'en dépit de la fonctionnalité GPS, les renseignements n'auraient pas été enregistrés. Mais nos enquêteurs ont poursuivi cette possibilité envers et contre tout et, 18 mois plus tard, les données GPS étaient récupérées avec succès du dispositif.

Grâce à l'ingéniosité et à la persévérance de l'équipe d'enquêteurs, les précieux renseignements ont été extraits et ont permis de confirmer de quelle façon les freins ont été serrés, lorsque le train a descendu la pente avant de perdre le contrôle et de dérailler. Sans ces données, nous n'aurions pas été en mesure de déterminer clairement les causes du déraillement ni de tirer des leçons en matière de sécurité.

Pourquoi est-ce que je vous mentionne ces histoires en ce début de matinée? Je veux en fait vous rappeler de ne jamais abandonner, peu importe si les autres jugent que vos idées sont " bizarres " ou tirées par les cheveux. La persévérance est cruciale. Il est primordial que nous découvrions de nouvelles sources de renseignements pour les accidents, que nous améliorions les enregistreurs de données existants et que nous trouvions des solutions pour empêcher la perte de données.



La triste perte du vol 447 d'Air France en juin dernier témoigne du besoin impératif de trouver des solutions pour garantir que les données de vol soient TOUJOURS accessibles pour les prochaines enquêtes. Les idées dont nous discuterons au cours des prochains jours pourraient s'avérer les solutions que nous cherchons.

Les défis du BST en matière d'enregistreurs de données de vol ont suscité des changements positifs au fil des ans. Comme vous vous en souvenez peut être, les enregistreurs de vol à bord du vol 111 de Swissair ont cessé de fonctionner 5 minutes et demie avant l'impact. À ce titre, le Bureau avait formulé huit recommandations consacrées aux enregistreurs de bord. Les recommandations comprenaient l'augmentation de la capacité d'enregistrement et l'assurance que les enregistreurs continuaient de fonctionner en cas de pannes électriques.

Les recommandations inhérentes à Swissair visaient à garantir l'accessibilité de données cruciales aux enquêteurs. Il en résulte que la FAA exige dorénavant qu'une seule panne électrique ne mette pas hors service à la fois le CVR et le FDR. D'ici 2012, elle exigera également que les CVR disposent d'une capacité d'enregistrement de deux heures et d'une alimentation électrique indépendante procurant dix minutes supplémentaires d'enregistrement. Des progrès ont été accomplis en ce qui concerne cet important volet et la FAA fait figure de proue.

Mais ces progrès n'auraient pas été accomplis sans une coopération internationale et un dévouement envers la sécurité aérienne. Nous aimerions que la norme internationale établisse une capacité de deux heures d'enregistrement et une alimentation électrique indépendante pour les CVR.



Je suis certaine que nous aimerions tous constater des progrès en ce qui a trait aux enregistreurs d'images. Nous avons émis des recommandations à cet égard au cours de l'enquête sur la Swissair. Le National Transportation Safety Board (NTSB) et l'Australian Transportation Safety Bureau (ATSB) ont formulé des recommandations semblables, et les enregistreurs d'images figurent sur la liste " des plus recherchés " du NTSB.

Le fait que certains fabricants conçoivent des enregistreurs d'images et que les exploitants les installent de leur propre chef nous rassure. En raison des percées technologiques que nous avons observées depuis les dernières années, je suis certaine que l'installation de ces appareils deviendra plus rentable.

Toutefois, le poste de pilotage constitue le lieu de travail des pilotes et je comprends pourquoi ils s'opposeraient à une surveillance accrue. Cette réticence peut être surmontée uniquement si la communauté internationale protège la confidentialité de tous les enregistrements.

Au Canada, ces enregistrements peuvent uniquement servir aux fins d'enquête sur la sécurité. Nous ne citons pas les données de l'enregistreur de la parole dans le poste de pilotage dans nos rapports définitifs, à moins que ces renseignements doivent obligatoirement appuyer une constatation en matière de sécurité. Toutefois, d'autres pays traitent les données d'enregistrement autrement. C'est la raison pour laquelle la recommandation du BST au sujet des enregistreurs d'images est assortie d'une recommandation pour l'harmonisation de règles internationales en vue de protéger ces enregistrements aux fins d'enquête.



Nous devons empêcher la diffusion de ces enregistrements, y compris les enregistrements vidéo, et nous assurer qu'ils servent uniquement à promouvoir la sécurité des transports. En ce domaine, la coopération internationale en matière de réglementation se révèle fondamentale et nous avons tous un rôle à jouer.

En raison de la portée internationale de l'industrie aéronautique, un intervenant seul ne peut aspirer apporter un changement important. Nous l'avons constaté lors de l'histoire du Dr Warren et de nos recommandations à l'égard de la Swissair.

La coopération est nécessaire à tous les niveaux : technique et réglementaire. Les réunions comme celle ci se révèlent cruciales, non seulement pour partager nos acquis techniques, mais également pour tisser des réseaux solides. De ce fait, nous pourrons tirer parti de l'expertise des autres la prochaine fois que nous nous heurterons à un problème associé aux enregistreurs de données ou que nous trouverons d'autres sources de données au cours d'une enquête.

En conclusion, votre présence aujourd'hui à Ottawa témoigne de votre engagement à poursuivre la coopération internationale dans le cadre de l'extraction et de l'analyse des données de vol au cours d'enquêtes. En travaillant de concert, vous pouvez tirer profit de nouvelles sources de données, chercher des moyens pour mieux les préserver et établir le bien fondé d'améliorations, notamment les enregistreurs d'images.



Et peut être qu'avec le temps, nous pourrons trouver des moyens de garantir que certains types d'enregistreurs se fraient un chemin au sein des aéronefs de petite taille. Il s'agirait d'une véritable percée. Une percée qui nous permettrait d'en apprendre davantage sur l'ensemble des manquements à la sécurité aéronautique. En définitive, nous avons besoin de ces renseignements pour présenter des arguments probants aux fins de changements� en vue d'assurer une plus grande sécurité aéronautique.

Notre succès repose véritablement sur l'appui mutuel de notre travail, mais il dépend également de votre créativité et de votre persistance.

Dans cette optique, je vous souhaite une réunion des plus agréable et fructueuse.

Je vous remercie.