Discours

Discours présenté au 3ième Symposium International sur la sécurité des hélicoptères

le 29 septembre 2009
par Wendy A. Tadros

Présidente, Bureau de la sécurité des transports du Canada

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Merci de votre charmante présentation et merci à l'International Helicopter Safety Team (IHST)de m'avoir invitée au symposium. Pour tous ceux et celles qui viennent de l'extérieur, bienvenue à Montréal.

Réduire de 80 pour cent le nombre d'accidents d'hélicoptère en 10 ans, c'est tout un mandat! Mais je suis sincèrement impressionnée par les efforts que vous déployez pour atteindre cet objectif.

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Je peux vous l'affirmer, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) apportera son soutien indéfectible à l'IHST. Depuis 2005, le BST a fourni des statistiques sur les accidents à la Joint Helicopter Safety Analysis Team du Canada. Mais nous savons tous que les données, ce n'est que le commencement. Il faut aussi mettre l'épaule à la roue pour examiner attentivement les données, mettre les hypothèses à l'essai, découvrir la cause profonde des risques liés à la sécurité, et, plus important encore, traduire nos conclusions en solutions concrètes qui amélioreront la sécurité des hélicoptères.

L'IHST et le BST partagent les mêmes idéaux. Et dans un certain sens, nous avons le même objectif, à savoir réduire le risque de décès et de blessure pendant les vols d'hélicoptère. De concert avec d'autres intervenants du secteur de la sécurité, nous pouvons tabler sur nos ressources et nos connaissances pour trouver des solutions concrètes.



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Je suis ici aujourd'hui pour vous donner une idée des difficultés auxquelles le BST doit faire face au cours des enquêtes sur les accidents d'hélicoptère. J'aimerais d'ailleurs vous faire part de certaines de nos conclusions au cours des années. Enfin, je souhaite suggérer quelques secteurs clés sur lesquels nous pourrions tous nous concentrer à l'avenir.

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Avant toute chose, laissez-moi vous donner un aperçu du Bureau de la sécurité des transports du Canada, de ce que nous faisons et des raisons pour lesquelles nous le faisons.

Nous enquêtons sur les accidents de transport. Nous déterminons les risques pour la sécurité et nous informons dans les plus brefs délais les Canadiens de ces risques. Notre seul objectif est de promouvoir la sécurité dans les transports. Nous n'attribuons pas de blâme et n'établissons pas de responsabilité - nous laissons ce rôle aux tribunaux.

Depuis près de 20 ans, nos enquêteurs chevronnés et dévoués ont laborieusement passé au crible les épaves, examiné attentivement les dossiers d'entreprise, interrogé des témoins et entretenu des relations étroites avec les fabricants et les organismes de réglementation; tout cela dans le but de trouver des solutions concrètes. Le travail de Dame Nature et l'absence de survivants posent souvent des défis à accomplir ce travail.



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Comme vous le savez, des hélicoptères sont utilisés aux quatre coins du monde pour atteindre des endroits qui, autrement, seraient inaccessibles. Au Canada, les pilotes se faufilent dans les couloirs de montagne et bravent de graves intempéries. Ils doivent souvent faire face à une absence quasi totale de visibilité au-dessus de l'eau et aux froids extrêmes des coins reculés du Nord canadien.

Ils acheminent du personnel et des vivres aux plates-formes de forage pétrolier en mer et survolent des régions éloignées peu peuplées pour soutenir les industries minières et forestières ou d'autres secteurs des ressources naturelles.

Ils combattent des incendies et effectuent des évacuations médicales d'urgence. Même si d'autres pays ont des défis similaires à relever, le vaste territoire, la géographie diversifiée et le climat particulier du Canada donnent lieu à virtuellement tous les types d'environnement de vol. C'est ainsi que nos enquêtes sur les hélicoptères donnent lieu à la découverte de beaucoup d'informations utiles, qui s'appliquent à l'exploitation des hélicoptères partout dans le monde. Je suis heureuse de vous faire partager les découvertes du BST au cours des dix dernières années, dans l'espoir qu'elles vous permettront de trouver des solutions concrètes.



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Nous apprenons sans cesse de nos enquêtes, mais la bonne nouvelle, c'est que le nombre d'accidents d'hélicoptère a diminué au cours des dernières années au Canada.

Au cours de la dernière décennie, nous avons en effet constaté une moyenne d'environ 11 accidents par 100 000 heures de vol. En 2008, ce nombre a encore diminué pour atteindre une moyenne d'un peu plus de 8 accidents par 100 000 heures de vol, soit une baisse de 28 pour cent par rapport à la moyenne sur 10 ans.

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J'ose croire que la tendance se poursuivra. Toutefois, je ne peux faire la sourde oreille quant à l'actualité. Au cours de l'été, un nouvel accident d'hélicoptère était signalé presque chaque jour. Et je ne peux fermer les yeux sur ce que je vois lorsque je visite nos bureaux régionaux, tout spécialement celui de Vancouver, où il y a continuellement des épaves d'hélicoptère qui font l'objet d'une enquête.

Mais replaçons tout cela dans son contexte...

Au cours des dix dernières années, les accidents d'hélicoptère ont représenté près du quart, soit 25 %, des enquêtes du BST en matière d'accidents aéronautiques. Dans les provinces de l'Ouest, plus précisément en Alberta et en Colombie-Britannique, ces accidents représentent plus du tiers, soit 32 %, de nos enquêtes.



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Même si chaque enquête est un processus exhaustif et laborieux, le BST diffuse dès qu'il le peut l'information sur les découvertes qu'il fait en matière de risque lié à la sécurité. En effet, nous n'attendons pas que le rapport définitif soit publié. Et cela permet aux agents du changement, comme vous, de prendre sans tarder les mesures correctives qui s'imposent.

Par exemple, dans les premiers jours de notre enquête sur l'écrasement d'un Sikorsky S-92 au large des côtes de Terre-Neuve-et-Labrador, nous avons avisé Sikorsky de la découverte des goujons rompus. Le fabricant a presque immédiatement publié un bulletin de service à cet effet. Et la FAA n'a pas tardé à publier des Consignes de navigabilité urgentes visant à réduire les risques d'une défaillance similaire.

Sikorsky a aussi apporté des modifications au manuel de vol des pilotes pour leur demander d'atterrir immédiatement dès que la pression d'huile de la boîte d'engrenages principale chute à une certaine valeur. Ces mesures ont mené à une réduction des risques pour les pilotes des S-92... bien que l'enquête ne soit pas terminée.



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Le BST signale les lacunes en matière de sécurité dès qu'il les cerne, de sorte que nous puissions tous en tirer profit et prendre rapidement les mesures qui s'imposent pour améliorer la sécurité des transports. Dans le but d'améliorer la sécurité des hélicoptères, le BST a publié au cours des dix dernières années 16 bulletins d'information de sécurité et 32 avis de sécurité, en plus de faire 4 recommandations. En examinant ces communications sur la sécurité, nous n'y avons trouvé aucun thème commun, mais plutôt un certain nombre de thèmes généraux, depuis la perte de puissance jusqu'à la perte de contrôle, en passant par la collision avec un objet. Je crois qu'il doit s'agir d'un reflet de vos propres découvertes. Et les causes des incidents touchaient un nombre considérable de domaines. Tout cela me porte à croire que ce ne sera pas facile de trouver une solution universelle.

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Laissez-moi vous donner un exemple d'une question difficile. Dans un certain nombre d'enquêtes, nous avons examiné des pièces qui avaient flanché avant que leur remplacement soit prévu, compte tenu du nombre d'heures de vol de l'appareil. Il ne s'agissait pas de défaillances prématurées, mais le problème était plutôt attribuable à une périodicité de loin supérieure aux prévisions du fabricant, en raison de la nature même de l'exploitation de l'hélicoptère. Des tensions mécaniques supplémentaires sont exercées sur les composantes, de sorte qu'elles flanchent avant leur intervalle de remplacement habituel. Les fabricants peuvent prendre des mesures, et dans les faits ont pris de telles mesures, pour modifier la conception des composantes, rajuster les intervalles de maintenance ou mettre en place des cycles de maintenance visant à réduire la défaillance anticipée des composantes.



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La sécurité des occupants est un autre des secteurs pour lesquels le BST a alerté l'industrie. Nous avions soulevé la question du matériel de survie dans les appareils appelés à voler au-dessus de plans d'eau. Nous avions souligné les lacunes dans l'installation du matériel de survie et des balises. Et nous avions signalé les problèmes touchant la conception et l'utilisation des harnais de sécurité, tout particulièrement lorsqu'ils étaient utilisés pour l'exploitation forestière par hélicoptère.

Je peux vous assurer que la plupart de nos communications ont reçu un accueil favorable. Et le résultat, c'est que de l'information de sécurité essentielle a été transmise sans délai aux exploitants et aux organismes de réglementation qui, à leur tour, ont apporté les changements nécessaires.

Je peux aussi vous assurer que nous ne nous arrêtons pas là. Nous évaluons en effet les réponses fournies par les organismes de réglementation à nos recommandations et affichons les résultats des évaluations sur notre site Web.

Nous analysons et réévaluons constamment les progrès jusqu'à ce que nous soyons totalement satisfaits des mesures prises.



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J'ai abordé certaines des choses que nous apprenons lors de nos enquêtes, mais j'aimerais aller un peu plus loin aujourd'hui. C'est pourquoi j'ai demandé à nos enquêteurs - ceux qui gagnent leur vie sur le front des enquêtes d'accidents d'hélicoptère - quelles tendances ils observaient et vers quoi devraient se concentrer nos efforts conjoints à l'avenir.

Presque la majorité d'entre eux sont revenus sur les trois mêmes points. Nous ne possédons pas les mêmes données que vous et, par rapport à ce que vous faites, ces trois points se comparent un peu à un survol à 30 000 pieds.

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Le premier point soulevé par les enquêteurs pour réduire les accidents d'hélicoptère, ce sont les systèmes de gestion de la sécurité, soit les SMS. Les entreprises font appel à toutes sortes de systèmes pour gérer leurs affaires. Elles ont des systèmes financiers pour gérer leurs produits et leurs dépenses; des systèmes de ressources humaines pour gérer l'embauche et leurs obligations envers leurs employés; et ce ne sont là que quelques exemples... C'est donc tout à fait normal que les sociétés d'aviation aient un système pour gérer la sécurité. Et il en va de même pour les exploitants, les entreprises de maintenance et les fabricants...

L'Organisation de l'aviation civile internationale encourage ses états membres à faire appel aux systèmes de gestion de la sécurité. À cet égard, le Canada est un chef de file, en étant le premier pays au monde à exiger que ces entreprises de transport aérien mettent en �uvre des systèmes de gestion de la sécurité. Transport Canada a adopté une approche graduelle pour mettre en �uvre un tel système, l'industrie de l'hélicoptère étant la prochaine étape.

L'engagement est toujours supérieur lorsque l'exemple vient de l'intérieur. Quelques entreprises du secteur des hélicoptères jouent le rôle de champion et devancent les exigences réglementaires en adoptant déjà le SMS. D'autres commencent à peine la transition vers le SMS et nombre d'autres encore emboîteront le pas en 2010.



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On s'attend à une amélioration des résultats à long terme, grâce au SMS. Pour ceux qui sont toutefois aux premières loges, la mise en �uvre du SMS exige des investissements considérables en temps et en ressources. Plusieurs grands transporteurs aériens sont sur le point d'avoir de robustes SMS, mais je crains fort que de nombreux petits exploitants vont éprouve beaucoup plus de difficultés.

Dans l'industrie de l'hélicoptère, de nombreux changements devront aussi être apportés à la manière dont le risque est traité - et je parierais que cela exigera un important bouleversement de la culture.

Ce bouleversement pourrait prendre deux formes, toutes deux des éléments clés du SMS : la première correspond à l'évaluation du risque, et la seconde, à l'établissement de rapports non punitifs.

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Le principal objectif de l'industrie de l'hélicoptère a toujours été de " faire le travail ". Le SMS a pour objectif de voir comment vous pouvez remplir votre mission en toute sécurité. Le SMS envisage globalement tout ce qui pourrait mal tourner afin de déceler le risque et de prendre les mesures qui s'imposent pour l'éliminer avant qu'il ne cause un accident.

Ces systèmes intègrent la sécurité au c�ur même des activités quotidiennes de l'entreprise. Et les avantages sont évidents - réduction de la durée d'indisponibilité et des réparations d'équipement, et élimination des conséquences des graves accidents.



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Mais on ne peut régler un problème à moins d'en connaître l'origine. Et c'est ce qui m'amène au second changement de culture : un système d'établissement de rapports non punitifs.

Il s'agit en fait d'en venir à une culture où tous les gens sont à l'aise de signaler tous les incidents, et même leurs propres erreurs. Après tout, ce sont ceux qui sont en première ligne qui comprennent le mieux les risques auxquels ils font face chaque jour. Grâce à un tel système de signalement, les exploitants recueillent de l'information sur les risques liés à la sécurité et proposent les meilleures solutions d'atténuation des risques. Et c'est ainsi que petit à petit, une entreprise à la fois, il sera possible d'améliorer la sécurité de chaque entreprise.

Mais pour améliorer radicalement la sécurité à l'échelle de toute l'industrie de l'hélicoptère, il faut penser à partager les leçons acquises au sein de l'industrie, et ce, dans l'intérêt de tous.

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Le second élément que m'ont indiqué les enquêteurs du BST, c'est qu'il ne sera jamais possible de déterminer toutes les causes d'un très grand nombre d'accidents d'hélicoptère, tout simplement parce que nous n'avons pas suffisamment de données pour aller au-delà de l'évidence. Et je crois que vous en êtes venus aux mêmes conclusions à l'analyse de vos données.

Depuis plus de 40 ans, les enquêteurs ont pu profiter des enregistreurs de conversations en cabine et des données de vols. Comme vous le savez, ces enregistreurs sont essentiels quand vient le temps de comprendre l'ordre des événements qui ont mené à un accident. Même si ces systèmes font partie de l'équipement des gros porteurs depuis de nombreuses années et si les données qu'ils fournissent sont de plus en plus détaillées, très peu de petits aéronefs en sont dotés.



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Les enquêteurs des accidents vous diront que le manque de données objectives fournies par les enregistreurs de conversations et de données complique considérablement leur travail. C'est tout particulièrement le cas lors des écrasements de petits aéronefs, pour lesquels il y a rarement des témoins tandis que les dommages sont très élevés. De nos jours, il me semblerait essentiel d'avoir accès à certains moyens d'enregistrement des données, quel que soit le type d'aéronef.

Dans le cadre de l'enquête sur l'écrasement de l'avion de la Swissair, le BST est sorti des sentiers battus en recommandant que les aéronefs soient dotés d'enregistreurs d'images. Le National Transportation Safety Board (NTSB) a fait de semblables recommandations, en ajoutant qu'elles devraient aussi s'appliquer aux petits avions commerciaux. D'ailleurs, les enregistreurs d'images font partie de la liste des priorités du NTSB.

Avec les avancées technologiques des dernières années, je suis certaine que l'installation d'enregistreurs d'images coûtera de moins en moins cher. Et même s'ils ne sont pas encore exigés dans le cas des hélicoptères, certains fabricants mettent déjà au point des systèmes d'enregistrement des données de vol et des exploitants procèdent volontairement à leur installation. Le BST est bien évidemment heureux de ces développements; même si nous encourageons l'adoption de tout moyen visant l'amélioration de la collecte des données, je me dois de faire une mise en garde.



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Au Canada, lors de l'enquête sur un accident, les enregistrements de bord, notamment les enregistrements vidéo, ne peuvent servir qu'à mener l'enquête du point de vue de la sécurité. Ces enregistrements constituent de l'information privilégiée et ne peuvent être utilisés dans le cadre de procédures juridiques, disciplinaires ou autres.

Toutefois, certains États traitent différemment les données enregistrées. Et c'est la raison pour laquelle le BST demande que des règles internationales harmonisées soient adoptées pour assurer la protection de la confidentialité des images enregistrées. Je crois qu'il est important de mettre ce principe de l'avant, quel que soit le type d'aéronef.

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Dernièrement, les enquêteurs du BST m'ont affirmé qu'il nous fallait améliorer le partage de l'information à l'échelle mondiale. La confirmation des lacunes en matière de sécurité demeurera toujours au c�ur des enquêtes minutieuses que nous menons. Mais les choses étant ce qu'elles sont, les enquêteurs affirment qu'il ne faudrait pas toujours attendre qu'un accident se produise chez nous avant d'agir.

Selon eux, en effet, il faudrait examiner les accidents qui se produisent ailleurs, à la recherche de solutions efficaces pouvant être rapidement mises en �uvre, afin de réduire les risques pour la sécurité ici même.

À cet effet, il existe l'European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems (ECCAIRS). Comme des accidents similaires peuvent se produire un peu partout dans le monde, l'ECCAIRS a pour but de faciliter le partage et l'analyse des données d'incidents par les pays membres.

En rejoignant les rangs de l'ECCAIRS, le BST espère profiter de cette manne d'information pour, à son tour, faire profiter d'autres pays des données qu'il recueille.

Nous encourageons les organismes de réglementation et d'enquête à examiner les initiatives comme l'ECCAIRS et à tirer profit de son imposante base de connaissances pour faire évoluer la sécurité des transports partout dans le monde.



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Partager de l'information, c'est bien, mais encore faut-il avoir de l'information pertinente à partager. Au BST, nous savons qu'il nous faut examiner soigneusement la qualité de l'information que nous recueillons sur les incidents mineurs et trouver de meilleurs moyens d'explorer ces données.

Ces incidents sont souvent des précurseurs. Si nous pouvons améliorer notre base de connaissances permanente sur les incidents mineurs, nous pourrions éviter des accidents de gravité supérieure.

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En conclusion, je voudrais dire que depuis sa mise sur pied, l'IHST a su donner un élan formidable à l'industrie. Vous en savez en effet maintenant beaucoup plus sur les risques touchant l'industrie de l'hélicoptère. J'attends avec impatience de voir jusqu'où vous pousserez l'initiative.

Je vous ai parlé du travail du BST, de ce que nous avons appris dans le cadre de nos enquêtes et de ce que nous croyons devoir faire pour affronter les risques qui menacent l'industrie de l'hélicoptère. Deux de nos enquêteurs principaux en aviation m'accompagnent aujourd'hui, et c'est avec plaisir que je vous présente Brian MacDonald et André Turenne. Je vous invite, vous les experts des quatre coins du monde, à saisir l'occasion de discuter avec eux. Peut-être leurs idées vous permettront-elles, dans une certaine mesure, d'atteindre l'objectif de réduire de 80 pour cent d'ici 2016 le nombre d'accidents d'hélicoptère.



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Je vous remercie!