Discours

Traduction du discours prononcé devant
l'Offshore Helicopter Safety Inquiry
Wendy Tadros

présidente du
Bureau de la sécurité des transports du Canada
le 28 octobre 2009

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Diapo 1

Merci madame Fagan.

Monsieur le commissaire,

Je suis très heureuse d'être à St. John's et de participer à votre enquête. Cela me donne également l'occasion de rendre visite à votre collectivité et de remercier de vive voix les très très nombreuses personnes qui ont aidé nos enquêteurs en mars dernier – en ces premiers jours où nous avions tant à faire le plus rapidement possible.

Je suis consciente que cette enquête est très importante pour vous et pour les familles qui ont perdu un être cher à la suite de l'écrasement du vol 491 de Cougar.

Elle est également très importante pour nous au BST, et elle ne l'est certainement pas moins pour les membres de l'équipe d'enquête qui sont arrivés à St. John's dans les jours qui ont suivi l'accident et dont les visages vous sont devenus familiers.

Ces mêmes enquêteurs travaillent toujours d'arrache-pied à la recherche des faits et des réponses dont nous avons tous besoin pour éviter qu'une pareille tragédie se reproduise. Cette enquête est l'une des plus grandes priorités du Bureau de la sécurité des transports. On a attribué ce travail à une équipe très solide et compétente.

Pendant que l'équipe continue de se consacrer à son travail, il me fait plaisir d'être devant vous pour vous expliquer à quoi vous attendre à mesure que les enquêtes du BST avancent et pour discuter du rôle que joue mon organisme dans la promotion de la sécurité des transports. Nous ne sommes pas un organisme de réglementation. Nous sommes un organisme d'enquête indépendant.

Au cours des 20 dernières années, le Bureau de la sécurité des transports a acquis une réputation internationale de chef de file dans le domaine des enquêtes sur les accidents.

Diapo 2

Et pour s'en convaincre, il suffit de voir dans notre Rapport annuel le nombre des enquêtes et activités entreprises au cours de la dernière année dans le but de promouvoir la sécurité maritime, ferroviaire, de pipeline et aéronautique.

Notre Rapport annuel constitue le document 1.

Diapo 3

Je suis sûre que la question suivante brûle les lèvres de nombre d'entre vous : en quoi la présente enquête – votre enquête – diffère-t-elle de celle du BST?

En partant, laissez-moi vous expliquer clairement ce qui différencie votre enquête de celle du BST.

Les travailleurs des plates-formes pétrolières vont au travail et en reviennent chaque jour à bord d'hélicoptères. Vous allez examiner attentivement le rôle que le Canada-Newfoundland and Labrador Offshore Petroleum Board (C-NLOPB) peut jouer afin d'assurer que les travailleurs puissent se rendre sur les plates-formes pétrolières et en revenir en toute sécurité. Je persiste à dire que, de par sa réglementation sur les producteurs de pétrole, l'Offshore Petroleum Board peut jouer un rôle indirect sur la sécurité aérienne.

Il peut également contribuer à l'amélioration de la sécurité en imposant des conditions à la délivrance des licences et en prévoyant des dispositions dans les contrats – et c'est très bien ainsi.

Par opposition, le BST a pour but de promouvoir la sécurité des opérations aériennes, hélicoptères compris, de par le monde. Pour ce faire, nous menons des enquêtes sur des accidents qui surviennent aux abords des plates-formes pétrolières ou partout ailleurs dans le monde. Nous cherchons à savoir ce qui est arrivé et pourquoi.

Conformément à la loi qui nous régit, nous suivons une approche systémique dans toutes nos enquêtes. Nous nous intéressons à l'ensemble des questions qui vont des causes immédiates d'un accident jusqu'aux risques auxquels les Canadiens sont susceptibles d'être exposés. Et tout cela, dans le but de tirer profit de ce que nous apprenons et de rendre le système plus sûr.

Au bout du compte, je suis d'avis que la présente enquête et celle du BST vont, chacune à leur façon, améliorer la sécurité des gens de Terre-Neuve-et-Labrador.

Avant de vous expliquer comment nous travaillons, permettez-moi de bien vous situer les enquêtes indépendantes menées par le BST sur des accidents aéronautiques . . . à l'aide d'une petite mise en contexte.

En 1990, le gouvernement du Canada a adopté la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports. Vu la longueur de ce titre, nous parlons généralement de la Loi sur le BCEATST.

Cette loi énonce un certain nombre de principes et donne au BST le pouvoir de mener des enquêtes sur des accidents et des incidents.

En cas d'accident ferroviaire, maritime, aéronautique ou de pipeline, la loi autorise le BST à intervenir.

Lorsque le Bureau de la sécurité enquête, aucun autre ministère fédéral, si ce n'est celui de la Défense nationale, ne peut enquêter afin d'établir les causes et les facteurs contributifs. La loi et le règlement qui nous régissent constituent les documents 2 et 3.

Cette « exclusivité » s'étend au-delà des frontières du Canada. Lorsque nous enquêtons sur un accident aéronautique, conformément aux accords internationaux, aucun autre pays ne peut enquêter . . . un point, c'est tout.

À titre d'exemple qui va sans doute vous dire quelque chose, laissez-moi vous parler de notre enquête sur l'accident au vol 111 de Swissair. L'avion avait été construit et certifié aux États-Unis, et il avait décollé de New York à destination de la Suisse.

Le transporteur et l'équipage étaient suisses, tandis que les passagers provenaient de différents pays. La composante canadienne, si vous voulez, ce sont les eaux au large de la Nouvelle-Écosse, là où s'est produit l'accident. C'est ce qui explique pourquoi l'enquête a été du ressort exclusif du BST.

Le Canada est l'un des quelque douze pays qui peuvent, en respectant des protocoles internationaux, mener des enquêtes indépendantes sur des accidents dans le seul but de promouvoir la sécurité.

Le tout repose solidement sur trois principes fondamentaux.

Le premier principe consiste à soustraire l'enquête de toute influence des organismes de réglementation, des compagnies aériennes, des constructeurs et de toute autre partie intéressée. Cela s'explique par le fait que nos enquêtes s'intéressent à ces intervenants et à leur rôle.

Permettez-moi de donner un exemple. L'organisme de réglementation – Transports Canada – impose des normes de sécurité à l'industrie. Il délivre des licences aux transporteurs aériens et aux équipages, et il veille à l'application du Règlement de l'aviation canadien. Dans toutes nos enquêtes, nous pouvons et devons examiner comment l'organisme de réglementation exerce son activité de surveillance de l'industrie.

Cela veut dire que Transports Canada est directement concerné et qu'il ne peut donc pas faire en toute objectivité des constatations sur son propre rôle.

Compte tenu de son indépendance, le BST peut suivre les éléments de preuve dont il dispose où qu'ils aillent et dire ce qui doit être dit.

Le second principe consiste à isoler l'enquête des poursuites judiciaires. Pour avoir été juge de nombreuses années, vous savez fort bien, Monsieur, que les affaires de responsabilité criminelle ou civile relèvent à juste titre des tribunaux canadiens, alors que le BST a pour unique but de promouvoir la sécurité des transports et qu'il n'est pas là pour imputer le blâme.

Qui plus est, les enquêteurs du BST ne peuvent pas être appelés à témoigner devant un tribunal, pas plus que les constatations du BST ne peuvent être produites devant des instances judiciaires ou disciplinaires.

Le troisième principe consiste à mener nos enquêtes conformément à des pratiques et à des normes reconnues au niveau international.


Diapo 4

Le Canada suit l'Annexe 13 de la Convention relative à l'aviation civile de l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI). L'Annexe 13 de l'OACI constitue le document 4.

Cette Annexe énonce les protocoles permettant d'établir quel État va mener l'enquête, les rôles et les responsabilités des autres États dans l'enquête et la façon dont cette dernière sera menée.

Avant tout, elle indique clairement que la prévention des accidents est l'unique but visé par l'enquête.

La mise en application de ces trois grands principes, à savoir :

  • l'indépendance de l'enquête,
  • la tenue à l'écart des poursuites judiciaires,
  • le respect d'accords internationaux,

aide à assurer la confiance du public envers le BST et envers le travail que nous accomplissons pour améliorer la sécurité aérienne.

Ce processus, cette approche, s'avère être une grande réussite.

Comme je l'ai mentionné plus tôt, cela a permis au BST de se hisser en première ligne dans le domaine des enquêtes sur les accidents de par le monde. Mais un processus n'est rien s'il ne dispose pas d'employés dévoués pour le mettre en œuvre.

J'espère pouvoir vous communiquer la fierté que j'éprouve face au travail des 235 hommes et femmes qui constituent le BST. Ces personnes sont des spécialistes des enquêtes, de l'ingénierie, de la métallurgie, de l'analyse, des facteurs humains, des communications et des ressources humaines . . . pour n'en nommer que quelques-uns. Ce sont des personnes dévouées qui ont à cœur le succès de notre mission.

Elles travaillent chaque jour à rendre le transport plus sûr qu'il ne l'était la veille, non seulement pour les Canadiens, mais pour toutes les personnes de par le monde. Ce sont ces personnes qui, après une étude scientifique minutieuse et une analyse approfondie, déterminent les causes et les facteurs contributifs à l'origine des accidents.

Ce sont ces mêmes personnes qui fournissent au Bureau les renseignements dont il a besoin pour faire ses recommandations – recommandations qui contribuent à modifier la façon dont les aéronefs sont exploités et entretenus ET à améliorer la manière dont ils sont conçus, construits et certifiés.

J'aimerais maintenant vous présenter notre vidéo promotionnelle, laquelle a été réalisée à l'interne par notre Laboratoire technique. Elle va vous donner un aperçu de notre travail au quotidien, et j'y ajouterai quelques commentaires après que vous l'aurez visionnée. Soit dit en passant, cette vidéo est également disponible en français et ceux que cela intéresse pourront s'en procurer un exemplaire à la fin de la séance d'aujourd'hui. Cette vidéo constitue le document 5.

Diapo 5 – Visionnement de la vidéo (en version anglaise)

Une enquête du BST comporte trois étapes.

Diapo 6

Ces étapes sont décrites sommairement dans notre dépliant intitulé « Déroulement des enquêtes ». Ce dépliant constitue le document 6.

La première étape est consacrée au travail sur le terrain. Un enquêteur désigné est nommé et une équipe d'enquête est mise sur pied.

La composition de l'équipe dépend des circonstances entourant l'événement et des besoins de l'enquête, et on peut y trouver des spécialistes dans les domaines de l'exploitation, de l'équipement, de l'entretien, de l'ingénierie, des sciences ainsi que de la performance humaine. Le nombre d'enquêteurs dépêchés sur les lieux d'un événement varie de un ou deux, pour une enquête relativement simple, à plus de 10 pour une enquête sur un accident majeur.

Le travail sur le terrain peut prendre un jour, comme il peut prendre plusieurs mois. Au cours de cette étape, les membres de l'équipe vont :

  • assurer la sécurité des lieux;
  • examiner le matériel, le véhicule ou les débris;
  • interroger les témoins et le personnel de la compagnie et du gouvernement;
  • recueillir les renseignements pertinents;
  • choisir les débris et les acheminer afin qu'ils subissent des examens plus complets;
  • examiner les documents;
  • constater les gestes et les situations qui pourraient être dangereux.

La deuxième étape de l'enquête est celle suivant le travail sur le terrain. Une fois que l'équipe d'enquête du BST a quitté les lieux, d'importantes activités liées à l'enquête se déroulent.

L'étape suivant le travail sur le terrain peut prendre un certain nombre de mois, selon l'envergure et la complexité de l'enquête. En règle générale, au cours de cette étape, le BST :

  • examine les dossiers de la compagnie, du véhicule, du gouvernement et d'autres dossiers pertinents;
  • examine certains débris en laboratoire et fait des essais sur un certain nombre de composantes et de systèmes;
  • analyse le contenu des enregistreurs et d'autres données;
  • fait des simulations et des reconstitutions des événements;
  • procède à d'autres entrevues;
  • établit le déroulement des événements;
  • constate les lacunes de sécurité en examinant des événements survenus au Canada et ailleurs dans le monde.

À la fin de l'étape suivant le travail sur le terrain, l'enquêteur désigné prépare un projet de rapport d'enquête qui est examiné par d'autres experts du BST et qui est approuvé en dernier ressort par le directeur des enquêtes.

Durant les deux premières étapes de l'enquête, une indépendance intrinsèque met le travail des enquêteurs à l'abri du Bureau.

Le Bureau ne participe pas au travail et il n'exerce aucun contrôle ni aucune influence quant à l'orientation que prend l'enquête. Ainsi, les enquêteurs demeurent libres de poser toutes les questions qu'ils souhaitent et de suivre toutes les pistes qu'ils jugent intéressantes.

Par exemple, dans le cadre de l'enquête sur le vol 491 de Cougar, bien que le Bureau ait été tenu au courant du déroulement de l'enquête, il n'est intervenu ni dans la conduite de l'enquête ni dans la préparation des plans de communication.

La troisième étape porte sur la production du rapport. C'est à ce moment-là que le Bureau intervient en examinant le projet de rapport, lequel peut être approuvé, modifié ou retourné au personnel pour que celui-ci continue d'y travailler. Une fois que le rapport est approuvé, le BST est tenu par la loi qui le régit de le communiquer de façon confidentielle aux personnes désignées.

Les personnes désignées sont les personnes morales ou physiques dont le rendement ou les produits font l'objet de commentaires dans le rapport. Ces personnes sont les mieux placées pour confirmer l'exactitude des faits, et c'est pourquoi l'occasion leur est donnée de contester, de corriger ou de contredire les renseignements qui leur semblent erronés ou injustement préjudiciables à leurs intérêts.

Ce processus vise à assurer que le rapport final du Bureau est juste et exact. Le Bureau examine tous les commentaires qu'il reçoit, et il n'hésitera pas à modifier le rapport s'il est d'avis que cela s'impose. Une fois approuvé par le Bureau, le rapport final est rendu public.

Nombreux sont ceux qui collaborent avec le BST pendant une enquête. Le Bureau travaille avec tous les ordres de gouvernement, les sociétés de transport, les constructeurs et des personnes comme les survivants, les témoins, les proches parents et les exploitants.

Le Bureau travaille également avec des coroners, la police, les services des incendies et les équipes de recherche et sauvetage. Le Bureau a besoin de cette collaboration afin de mener à bien son travail.

Lorsqu'il y a des pertes de vie, la police, le coroner ou la société de transport avise les proches parents. Tout au long de l'enquête, le BST tient les survivants et les proches parents au courant et il peut demander de les rencontrer pour une entrevue afin d'aider à l'enquête.

Les enquêteurs du BST interrogent toutes les personnes susceptibles de les aider dans leur travail. Les déclarations faites pendant les entrevues sont protégées en vertu de la loi qui régit le BST, et les rapports du Bureau ne mentionnent jamais de noms.

Le Bureau peut inviter une personne à participer en qualité d'observateur, s'il est d'avis que celle-ci peut contribuer à l'enquête. À cet égard, il arrive souvent que des représentants de sociétés de transport, de constructeurs et d'organismes de réglementation participent à des enquêtes sous la surveillance d'un enquêteur et sous réserve des conditions fixées par l'enquêteur désigné.

En vertu d'accords internationaux, d'autres pays peuvent nommer des représentants accrédités dans le cadre d'enquêtes menées par le Canada. Le BST envoie également des personnes agissant comme représentants dans le cadre d'enquêtes menées dans d'autres pays. Ces représentants apportent une expertise technique aux enquêtes.


Diapo 7

J'aimerais vous en dire plus sur les circonstances et sur la raison qui nous amènent à enquêter ainsi que sur la méthodologie qui est la nôtre.

Toute enquête débute par une notification d'événement. Comme plus de 4000 événements sont signalés au BST chaque année, il nous faut évaluer les renseignements préliminaires en fonction de notre Politique de classification des événements afin d'établir quel genre d'enquête mener.

Ce qui nous intéresse tout particulièrement, c'est de savoir si les éléments de preuve disponibles sont suffisants pour permettre au Bureau de déterminer les causes et les facteurs contributifs. Nous cherchons également à savoir si nous avons des chances de découvrir de nouvelles lacunes de sécurité. S'il y a de réelles possibilités que notre travail fasse progresser la sécurité, alors nous ouvrons une enquête. La Politique de classification des événements du BST constitue le document 7.

Diapo 8

Le BST a mis au point une méthodologie que nous appelons Méthodologie intégrée d'enquête sur la sécurité ou MIES. D'autres industries, comme celle du nucléaire, ont recours à des approches similaires. On a également recours à ce type de méthodologie lors d'enquêtes sur des accidents dans d'autres pays. Ces diapositives ainsi que le manuel de formation sur la MIES constituent les documents 8 et 9.

Diapo 9

La MIES est un outil d'analyse qui a pour objet d'examiner chaque accident à la recherche de situations importantes pour la sécurité – autrement dit, de cerner les gestes dangereux ou les conditions dangereuses.

Diapo 10

Nous cherchons ensuite les facteurs sous-jacents qui ont rendu possible ces conditions ou ces gestes dangereux.

À cette étape, nous devons véritablement nous poser tout un ensemble de questions qui nous amènent à creuser davantage et à découvrir de nouveaux faits.

Puis, nous évaluons la nature et l'importance des risques pour la sécurité.

Diapo 11

Ce travail demande d'analyser les moyens de contrôle des risques ou les dispositifs de sécurité présents. Des problèmes touchant les dispositifs de sécurité sont découverts dans tous les accidents, soit que les moyens de contrôle des risques étaient absents, soit qu'ils n'ont pas fonctionné comme prévu.

Il existe deux catégories de dispositifs de sécurité : les dispositifs matériels et les dispositifs administratifs.

Les dispositifs de sécurité matériels comprennent notamment les alarmes et les voyants d'avertissement dans le poste de pilotage, le balisage lumineux des pistes et le radar du contrôle de la circulation aérienne. Quant aux dispositifs de sécurité administratifs, ils sont composés des normes, des règlements, des procédures d'exploitation, de la supervision, de la formation, etc.

Je vais vous donner une sorte d'enquête hypothétique. Un avion de la catégorie navette transportant 11 passagers s'écrase à l'atterrissage. À l'examen, il est évident que le pilote n'a pas sorti le train d'atterrissage – ce qui constitue un geste dangereux. Le pilote n'a pas réagi à l'alarme – qui l'avertissait que le train n'était pas en position sortie et verrouillée, ce qui constitue une condition dangereuse.

En cherchant à trouver la cause de cet accident, les enquêteurs découvrent que l'alarme a bien fonctionné. En poussant leur analyse plus loin, ils apprennent que le pilote n'avait dormi que 5 heures au cours des 36 dernières heures et qu'il était considérablement fatigué. Dans ce scénario, la fatigue est le facteur sous-jacent. Les enquêteurs vont examiner attentivement les raisons de la fatigue du pilote afin d'établir le niveau de risque.

Ce qui les intéresse, c'est de savoir s'il s'agit d'un cas isolé ou si cela représente un risque dans le milieu aéronautique.


Diapo 12

Ils vont ensuite chercher à savoir si des dispositifs de sécurité étaient présents et, dans l'affirmative, s'ils étaient suffisants.

On pourrait y trouver des dispositifs de sécurité administratifs comme des dispositions réglementaires sur les heures de service, les politiques de la compagnie et la formation qu'elle dispense, les horaires de travail des pilotes et les moyens dont dispose la compagnie pour déceler les dangers. Si ces dispositifs de sécurité ne sont pas suffisants, nous considérons qu'il existe une lacune de sécurité. Et chaque lacune de sécurité fait l'objet d'une évaluation qualitative portant sur le risque.

Diapo 13

C'est à ce moment-là que les options de contrôle du risque sont évaluées.

Cela semble être tout un processus – et ce l'est. Il nous faut être minutieux.

Nous n'oublions cependant jamais qu'il nous faut faire preuve de célérité quand la sécurité est en jeu. Autrement dit, si nous découvrons des risques pour la sécurité, nous n'attendons pas la publication du rapport final, et nous les signalons immédiatement.

Cela peut se faire au moyen de recommandations provisoires sur la sécurité, comme dans le cadre de l'enquête sur le Ryan's Commander. Nous pouvons également opter pour l'envoi d'avis de sécurité ou de lettres d'information sur la sécurité à l'organisme de réglementation et à l'industrie.

Diapo 14

En ce qui concerne les hélicoptères, le BST a envoyé au cours des 10 dernières années un grand nombre de lettres d'information sur la sécurité et d'avis de sécurité dans le cadre d'enquêtes en cours.

Je vous les présente afin que vous puissiez les examiner. Ces lettres et avis constituent le document 10.

Et, après un peu plus d'une semaine d'enquête sur l'accident du vol 491 de Cougar, le BST a révélé le bris d'un goujon de fixation de la cuve du filtre de la boîte d'engrenage principale. À la suite de cette découverte, le constructeur a exigé le remplacement immédiat des goujons de tous ces hélicoptères de par le monde.

Mais ce n'est pas tout. La Federal Aviation Administration (FAA) a tout de suite emboîté le pas en publiant une consigne de navigabilité d'urgence visant à réduire les risques d'une défaillance similaire. Ces mesures ont permis de réduire très tôt le risque auquel étaient exposés les exploitants de Sikorsky S92 et ce, alors que l'enquête n'était pas encore terminée.

Nous sommes tous gagnants quand toutes les parties réussissent à s'entendre lors d'une enquête sur ce qui doit être fait. Les lacunes de sécurité peuvent alors être corrigés rapidement et, au lieu de formuler des recommandations, il nous suffit de signaler les progrès accomplis dans notre rapport final.

Cela dit, le BST n'impose aucune modification à l'industrie des transports ni aux organismes de réglementation. En matière de sécurité, les solutions sont une responsabilité que se partagent de nombreux intervenants, et notre travail consiste à les convaincre du bien-fondé d'un changement.

J'ai parlé au début des façons indirectes dont la présente enquête pouvait avoir une incidence sur la sécurité des hélicoptères desservant les plates-formes pétrolières.

Je sais que vous examinerez attentivement notre rapport public sur cet accident. Vous y trouverez le mot de la fin du Bureau ainsi que ses conclusions définitives quant aux causes et aux facteurs contributifs qui ont mené à cet accident.

J'aimerais attirer votre attention sur la section 4 qui, comme dans tous les rapports du BST, présentera l'opinion du Bureau sur ce qui devra être fait pour promouvoir la sécurité.

La plupart des recommandations du BST s'adressent aux organismes de réglementation comme le ministère des Transports du Canada ou la Federal Aviation Administration des États-Unis. Cela tient au fait que, si nous découvrons une lacune de sécurité, elle devrait être corrigée dans toute l'industrie de par le monde.

Mais amender une loi prend du temps, et nombreuses sont nos recommandations qui n'ont pas été entièrement mises en œuvre. Toutefois, pendant ce temps, rien n'empêche l'industrie des plates-formes pétrolières ou le C-NLOPB de prendre des mesures pour améliorer les normes.

À titre d'exemple, de nombreux intervenants de l'industrie pétrolière et gazière obligent leurs sous-traitants à se conformer aux normes de l'ISO ou à posséder des systèmes de gestion de l'intégrité. L'organisme de réglementation, à savoir le C-NLOPB à Terre-Neuve-et-Labrador, pourrait en faire de même. Vous pourriez le renseigner sur la mise en place de conditions à la délivrance des licences des producteurs de pétrole.

Ou vous pourriez peut-être considérer qu'il serait judicieux de recourir à des dispositions contractuelles destinées à tous les transporteurs souhaitant offrir des services aériens de desserte par hélicoptères des plates-formes pétrolières.

Lorsque vous vous pencherez sur les améliorations qui devraient être apportées, vous pourriez commencer par consulter les recommandations du BST tirées d'enquêtes antérieures sur des accidents aéronautiques. Si vous pensez que cela pourrait vous être utile, je pourrais demander à mon personnel de vous suggérer les recommandations pertinentes que vous pourriez examiner.

Des hélicoptères sont exploités partout dans le monde, et il existe un grand nombre de spécialistes reconnus en enquête sur les accidents aéronautiques. Vous aimeriez peut-être aussi jeter un coup d'œil au travail de nos homologues internationaux. En Amérique du Nord, les États-Unis effectuent un grand nombre d'enquêtes sur des accidents aéronautiques.

La Grande-Bretagne, la Suède, la Norvège et la Finlande, les Pays-Bas, la France et la Russie disposent tous d'excellents moyens.

En Extrême-Orient, le Japon, la Corée et Taiwan sont des chefs de file. Aux antipodes, l'Australie et la Nouvelle-Zélande excellent toutes les deux en enquête sur des accidents.

Il me fera maintenant plaisir de répondre à vos questions. Si vous le souhaitez, je suis prête à parler des faits que nous avons déjà publiés entourant l'accident du vol 491 de Cougar mais, dans un souci d'exactitude, je ne fournirai ni renseignement technique détaillé ni explication autre que d'ordre général.

J'aimerais également vous rappeler que, si je ne pourrai aborder les différents points de l'enquête en cours, il me fera néanmoins plaisir de vous parler de façon générale du BST et de ses divers processus.

Je vous remercie de votre compréhension.

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