Discours

Traduction du discours prononcé pour le lancement de la
Liste de surveillance du Bureau de la sécurité
des transports du Canada
Wendy Tadros, présidente
Jonathan Seymour, membre du Bureau
Kathy Fox, membre du Bureau
le 16 mars 2010

La version prononcée fait foi

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Diapo 1
Bonjour mesdames et messieurs et merci d'être ici aujourd'hui. Le 29 mars, nous célébrerons notre 20e anniversaire comme chef de file en matière de sécurité des transports. Ce jalon est une occasion de faire le point non seulement sur nos réalisations mais, plus encore, sur les défis que nous percevons dans les 20 prochaines années.

Diapo 2
Aujourd'hui, le Bureau de la sécurité des transports publie sa Liste de surveillance. Cette liste énumère neuf problèmes de sécurité critiques. Ces problèmes doivent être réglés afin de rendre le réseau de transport du Canada plus sûr. Pour ce faire, l'industrie et le gouvernement devront consolider leurs efforts. La Liste de surveillance du Bureau de la sécurité des transports est une pierre angulaire des changements pour l'avenir.

Je tiens à rassurer les Canadiens que le Canada possède un des réseaux de transport les plus sûrs au monde. Nous avons de solides assises. Pourtant, notre économie exige que le Bureau de la sécurité des transports continue d'améliorer encore la sécurité, et les Canadiens n'en attendent pas moins.

Diapo 3
En arrivant sur le lieu d'un accident, nos enquêteurs constatent souvent les mêmes problèmes de sécurité – problèmes qui posent les plus grands risques pour les Canadiens. Il s'agit des problèmes qui figurent sur notre Liste de surveillance. Nous donnerons des détails sur chaque problème. En résumé, les problèmes sont les suivants :

  • Marine – sécurité à bord des bateaux de pêche et préparation aux situations d'urgence à bord des traversiers
  • Rail – collisions entre trains de voyageurs et véhicules, exploitation de trains plus longs et plus lourds
  • Aviation – risques de collision sur les pistes, impacts sans perte de contrôle et sorties de piste et autres accidents à l'atterrissage
  • Et, plus généralement – systèmes de gestion de la sécurité et enregistreurs des données.

Aujourd'hui, nous incitons le changement. Il est temps que l'industrie et le gouvernement s'attaquent à ces problèmes de sécurité critiques. Il n'existe pas de plus grande priorité pour le Bureau de la sécurité des transports.

Pour expliquer ces neuf problèmes critiques, je suis accompagnée aujourd'hui de M. Jonathan Seymour et de Mme Kathy Fox, deux de mes collègues au Bureau et experts en matière de transport. M. Seymour exposera les problèmes figurant sur notre liste de surveillance qui relèvent des transports maritime et ferroviaire. Monsieur Seymour...

Merci, Madame la Présidente.

Diapo 4
Nous allons commencer par le domaine maritime dans lequel nous trouvons deux problèmes. La sécurité à bord des bateaux de pêche est l'une des premières priorités du Bureau de la sécurité des transports. La pêche peut en effet être dangereuse. Les Canadiens le savent bien; ils la pratiquent depuis des générations. Mais la mort ne devrait pas être le prix d'une vie passée en mer. Elle reste pourtant trop souvent au rendez-vous : environ une fois par mois au cours des cinq dernières années.

Les familles des disparus s'attendent à ce que davantage de mesures soient prises, et nous insistons sur ce fait. Chaque fois que le Bureau fait enquête, nous tirons des conclusions sur les causes et les facteurs contributifs, mais les défis à relever touchent l'ensemble de l'industrie de la pêche au Canada. Des problèmes systémiques exigent des solutions systémiques.

Diapo 5
En ce qui concerne la sécurité des bateaux de pêche, le Bureau de la sécurité des transports continue de s'inquiéter au sujet des modifications apportées aux bâtiments et de leur incidence sur la stabilité, de l'utilisation et de la disponibilité de l'équipement de sauvetage, de la surveillance réglementaire, des répercussions des plans et pratiques de gestion des ressources de la pêche et de l'absence d'une culture de sécurité et d'un code de pratiques exemplaires.

Maintenant, l'industrie et le gouvernement doivent accélérer le processus afin de promouvoir des méthodes de travail sûres et d'améliorer les connaissances et la formation dans cette industrie vitale.

Diapo 6
Le deuxième problème du Bureau dans le domaine maritime concerne la sécurité des traversiers au Canada. Nos traversiers jouissent d'un bon dossier en matière de sécurité. Mais le Bureau de la sécurité des transports ne perd pas de vue que des dizaines de millions de passagers utilisent les traversiers chaque année. Plus de 100 navires à passagers de plus de 500 tonneaux de jauge brute sont exploités au Canada, et environ la moitié d'entre eux peuvent transporter plus de 400 personnes à la fois.

Diapo 7
Au Bureau, nous avons été confrontés à la réalité que ces navires doivent être mieux préparés aux situations d'urgence. En cas d'accident, les exploitants d'un traversier doivent savoir combien de personnes se trouvent à bord et, mieux encore, où elles se trouvent à bord. Et chacune d'elles a bien plus de chances de s'en tirer sans mal si les équipages se sont entraînés au moyen d'exercices réalistes.

Diapo 8
> En ce qui concerne les problèmes dans le domaine ferroviaire, le Bureau de la sécurité des transports constate bien trop d'accidents aux milliers de passages à niveau différents le long des couloirs ferroviaires achalandés du Canada. Trois cent quatre-vingts fois au cours des quinze dernières années – en moyenne une fois toutes les deux semaines – quelque chose n'a pas bien tourné et une collision est survenue entre un train de voyageurs et un véhicule.

Diapo 9
Du reste, nous en sommes venus à comprendre que la traditionnelle hypothèse d'une « erreur du conducteur » est rarement le seul facteur en cause. Dans de nombreux cas, les automobilistes n'ont tout simplement pas d'avertissement suffisant, ou l'angle de la voie ferrée et les lignes de visibilité empêchent d'apercevoir en temps utile un train qui approche. Quel que soit le risque, il peut et doit être réduit.

Le Bureau est convaincu qu'à la fois les compagnies ferroviaires et Transports Canada doivent prendre le temps pour déterminer quels passages à niveau posent les plus grands risques. Ensuite, ils doivent prendre les mesures qui s'imposent de sorte que le nombre de collisions diminue.

Diapo 10
Une autre tendance que le Bureau surveille est l'augmentation constante de la masse et de la longueur des trains. Depuis 1995, elles ont augmenté de plus de 25 %. Et nous croyons qu'elles augmenteront encore à mesure que notre économie progresse pour répondre à la demande. La formation des trains est l'ordre dans lequel les wagons sont disposés pour former un train, et les trains plus longs et plus lourds doivent être formés et exploités en toute sécurité.

Si l'on compare un long train à un accordéon, les forces de traction séparent les wagons, et les forces de poussée les pressent les uns contre les autres. Lorsque des wagons vides plus légers sont positionnés dans le train sans tenir compte de ces forces, il peut y avoir un déraillement.

L'industrie ferroviaire canadienne partage la préoccupation du Bureau, mais des accidents continuent pourtant de se produire – au moins une douzaine depuis 10 ans. C'est pourquoi les compagnies de chemin de fer doivent veiller à ce que ces risques soient toujours gérés.

Madame la Présidente...

Merci Jonathan.

J'aimerais maintenant laisser la parole à Mme Kathy Fox qui discutera des quatre prochains problèmes qui figurent sur la Liste de surveillance du Bureau de la sécurité des transports. Elle vous parlera des problèmes rencontrés dans le transport aérien. De plus, elle discutera des systèmes de gestion de la sécurité et des mesures qui doivent être prises dans ce domaine pour les modes de transport maritime, ferroviaire et aérien. Madame Fox.


Merci, Madame la Présidente.

Diapo 11
Laissez-moi d'abord vous parler des problèmes critiques dans le domaine de l'aviation. Le risque de collision sur les pistes des aéroports canadiens est faible. Cependant, si deux avions entrent en collision ou si un avion a une collision avec un véhicule, les conséquences peuvent être catastrophiques. C'est pour cette raison que le problème figure sur notre Liste de surveillance.

Diapo 12
Les aéroports sont des environnements complexes où coexistent des avions et des véhicules terrestres au sein d'une aire confinée. Trop souvent – plus de trois mille huit cents fois depuis 1999 - il y a eu des conflits ou « incursions sur piste . En portant notre attention sur l'amélioration des pratiques et des systèmes anticollision, nous croyons que le risque d'incursion aux aéroports achalandés du Canada peut être réduit.

Diapo 13
Maintenant, nous passerons au prochain problème. Par faible visibilité ou la nuit, un pilote peut perdre de vue sa position exacte par rapport au sol ou à l'eau. Le risque est plus grand pour les petits aéronefs s'aventurant dans les régions éloignées ou montagneuses puisque ces aéronefs ne sont pas dotés de dispositifs avertisseurs de proximité du sol.

Diapo 14
Au Canada, entre 2000 et 2009, un équipage de conduite a heurté le sol par inadvertance alors que son aéronef était en parfait état cent vingt-neuf fois. Ces accidents représentent seulement 5 % des accidents, mais presque 25 % des pertes de vie! Dans notre Liste de surveillance, nous insistons sur l'adoption plus large des dispositifs avertisseurs de proximité du sol pour les plus petits aéronefs canadiens.

Diapo 15
L'atterrissage est l'une des phases les plus délicates du vol. Chaque année, des millions d'aéronefs atterrissent aux aéroports canadiens. Nous arrivons ainsi au problème suivant sur notre Liste de surveillance. Un accident peut se produire sur la piste, ou un avion peut ne pas parvenir à s'immobiliser à temps et sortir de piste. De tels accidents se produisent souvent par mauvais temps, lorsqu'il est essentiel que le pilote reçoive rapidement de l'information sur l'état de la piste.

Les sorties de piste sont un problème partout au monde. Selon les plus récentes données de la Fondation pour la sécurité aérienne, presque trente pour cent des accidents d'aéronefs survenus au monde entre 1995 et 2008 étaient des sorties de piste. Chez nous, nous nous rappellerons que trop bien de l'aéronef d'Air France qui est sorti de piste en 2005 à l'aéroport Pearson de Toronto.

Diapo 16
En pareil cas – et il ne manquera pas d'y avoir de nouveaux cas – le Bureau de la sécurité des transports veut s'assurer que les passagers sont en sécurité. La solution est parfois simplement de prolonger les aires de sécurité de l'extrémité des pistes. Lorsque la topographie des lieux ne le permet pas, on peut mettre en place d'autres dispositifs techniques et structures qui puissent arrêter un avion rapidement et en toute sécurité.

Diapo 17
La Liste de surveillance contient deux problèmes de sécurité communs aux domaines maritime, ferroviaire et aérien. Le premier problème vise les systèmes de gestion de la sécurité - un puissant outil de gestion reconnu à l'échelle mondiale permettant aux organisations de repérer des problèmes avant qu'ils ne dégénèrent. Les systèmes de gestion de la sécurité aident les sociétés à cerner à l'avance ce qui pourrait aller de travers afin de prendre des mesures de prévention.

Le Bureau de la sécurité des transports insiste constamment sur les avantages des systèmes de gestion de la sécurité. Par contre, dans quelques-unes de nos enquêtes, nous avons constaté qu'il manque parfois de surveillance réglementaire ou que des segments clés de l'industrie ne sont pas tenus d'avoir une approche systémique pour gérer la sécurité.

Nous sommes heureux de constater que Transports Canada s'est engagé à améliorer les systèmes de gestion de la sécurité efficaces.

Laissez-moi faire le bilan en ce qui concerne les systèmes de gestion de la sécurité dans les domaines maritime, ferroviaire et aérien, et vous parler de ce qui devrait être fait. Depuis juillet 2002, tous les navires de plus de cinq cents tonneaux de jauge brute exploités en eaux internationales doivent mettre en œuvre un système de gestion de la sécurité.

Cependant, les navires exploités en eaux nationales ne sont pas tenus d'avoir ces systèmes. Au Bureau de la sécurité des transports, nous croyons que cette distinction n'est aucunement justifiée. C'est pourquoi nous préconisons que tous les navires de commerce soient tenus d'adopter un système de gestion de la sécurité.

Diapo 18
Dans l'industrie ferroviaire, une approche systémique à la sécurité ferroviaire est exigée depuis 2001. Cette approche est respectée en théorie, mais elle n'est pas toujours nécessairement mise en œuvre dans les activités de premier plan. Des évaluations des risques ne sont pas toujours effectuées lorsque les activités changent, et les vérifications ne repèrent pas toujours les risques. Nous insistons que Transports Canada fasse le nécessaire pour s'assurer que les compagnies ferroviaires canadiennes mettent les systèmes de gestion de la sécurité véritablement en pratique.

Diapo 19
Dans le secteur de l'aviation, nous constatons avec satisfaction que le Canada est un chef de fil mondial à exiger que ses transporteurs commerciaux aient un système de gestion de la sécurité. Dans l'ensemble, nos grands transporteurs semblent utiliser les systèmes de gestion de la sécurité efficacement. Le prochain défi à relever est de faire en sorte que les systèmes de gestion de la sécurité soient bien utilisés dans le reste du secteur de l'aviation – y compris les taxis aériens, les hélicoptères, les entreprises de transport aérien régional et les écoles de pilotage du Canada.

Transports Canada devra surveiller étroitement l'industrie pour s'assurer que tous suivent bien ces systèmes et que la transition se fasse sans heurts. Le Bureau de la sécurité des transports croit que les Canadiens devraient profiter des avantages des systèmes de gestion de la sécurité efficaces et qu'ils en profiteront. Le Bureau surveillera ce problème de très près. Madame la Présidente...

Merci Kathy.

Diapo 20
L'ultime problème figurant sur notre Liste de surveillance concerne les outils dont le Bureau de la sécurité des transports a besoin pour servir les Canadiens. Comme Churchill l'a déjà dit : " Donnez-nous les outils et nous ferons le travail. "

L'outil dont nous avons le plus grand besoin est des données objectives afin de comprendre clairement ce qui s'est produit. Après un accident, les enquêteurs ont une longue liste de questions à poser, à commencer par « que s'est-il produit », et « pourquoi ». Une des principales sources de réponses est presque toujours les enregistreurs de bord – la boîte noire d'un avion, le consignateur d'événements d'une locomotive ou l'enregistreur des données du voyage d'un navire.

Ces appareils contiennent de l'information sur les réglages des moteurs et de l'équipement, les détails sur la navigation, les enregistrements des conversations et les données informatiques qui peuvent aider à préciser rapidement ce qui est arrivé.

Diapo 21
Au Canada, les exigences en matière d'enregistreurs constituent une véritable mosaïque. Dans certaines industries, il n'y a tout simplement aucun enregistreur. Dans d'autres, les données sont enregistrées, mais pas les conversations. Les enregistreurs doivent dans certains cas être à l'épreuve des impacts et du feu, mais pas dans tous les cas.

En l'absence d'une source sûre de données récupérables, la quête de preuves concrètes devient plus difficile.

Diapo 22
J'aimerais vous décrire cette mosaïque. Dans le domaine maritime, seuls les navires effectuant des voyages internationaux doivent être dotés d'un enregistreur des données du voyage. Nous sommes satisfaits de constater que certains exploitants naviguant au pays ont choisi de doter leurs grands traversiers d'enregistreurs, mais nous croyons qu'ils devraient tous en être équipés – de sorte que le Bureau de la sécurité des transports dispose toujours des outils nécessaires pour accomplir sa tâche.

Diapo 23
Trop souvent, la perte de données entrave nos enquêtes ferroviaires. De nouveaux enregistreurs à l'épreuve des impacts sont en voie d'être mis en service à mesure que les anciennes locomotives arrivent au terme de leur vie utile. Toutefois, rendons-nous à l'évidence – une locomotive peut être utilisée pendant 20 à 30 ans, ce qui signifie que le remplacement de tous les enregistreurs pourrait exiger encore des décennies. Nous demandons à l'industrie ferroviaire d'accélérer le processus et d'adopter de nouveaux enregistreurs dans toutes les locomotives.

Diapo 24
Le secteur de l'aviation bénéficie de l'enregistrement des conversations et des données depuis quelque 50 ans. Par contre, il arrive encore que des renseignements vitaux soient perdus. Le Bureau de la sécurité des transports a maintes fois recommandé que la durée de tous les enregistrements des conversations dans le poste de pilotage soit portée à deux heures au lieu des 30 minutes actuelles.

Même si l'industrie a progressé dans ce sens, aucune modification définitive n'a encore été apportée à la réglementation canadienne. Des efforts doivent être déployés à l'échelle mondiale afin de fabriquer de meilleurs enregistreurs, d'améliorer la qualité des enregistrements et d'augmenter leur durée, et de faire en sorte que l'enregistrement se poursuive même en cas de panne de courant. Au cours des 20 prochaines années, ce problème sera fondamental à l'amélioration de la sécurité des transports. Je pense que vous serez d'accord pour dire que cette mosaïque est quelque peu logique. C'est pourquoi ce problème permet de conclure notre Liste de surveillance.

Diapo 25
Au début de cette présentation, je vous ai dit que nous célébrons notre 20e anniversaire cette année. Pendant vingt ans, quand le téléphone a sonné, le Bureau de la sécurité des transports du Canada a répondu.

Qu'un accident soit survenu sur nos voies navigables, le long de nos pipelines, sur nos voies ferrées ou dans les airs, nous avons répondu. Nous avons présenté nos conclusions aux Canadiens et nous avons indiqué clairement ce qui devait être fait pour rendre le réseau plus sûr.

Diapo 26
La création du Bureau de la sécurité des transports a été un investissement dans l'avenir du Canada. Elle a été un investissement dans l'infrastructure essentielle à la santé économique et sociale de notre pays. Cet investissement a été rentable pour les Canadiens. Il a amélioré notre sécurité lorsque nous nous déplaçons ou que nous déplaçons des marchandises partout au pays et dans le monde. Les Canadiens peuvent être fiers du travail innovateur accompli par le Bureau de la sécurité des transports. Il a fait du Canada un chef de file mondial.

Pour ma part, je suis fière de chacune des enquêtes que nous avons effectuées. En entamant notre troisième décennie, nous constatons que nos succès au cours des 20 dernières années ont souvent permis de faire évoluer les pratiques d'exploitation, l'équipement et les lois de l'industrie des transports.

Diapo 27
Pour terminer, au Bureau de la sécurité des transports du Canada, nous sommes heureux de la façon dont les leçons que nous avons apprises par suite des milliers d'enquêtes sur des accidents ont permis d'améliorer la sécurité des transports. Cependant, la dure réalité nous a montré que si les problèmes persistants ne sont pas réglés, d'autres accidents se produiront.

Diapo 28
Les transporteurs aériens, les traversiers et les chemins de fer assurent des dizaines de millions de voyages par année. Nous devons nous attaquer à ces neuf problèmes difficiles qui figurent sur notre Liste de surveillance MAINTENANT afin de rendre le réseau de transport plus sûr. Notre Liste de surveillance jette les bases pour améliorer la sécurité du réseau de transport. Tel est notre but.

Diapo 29
Je vous remercie de m'avoir accordé votre temps.

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