Discours

Traduction de notes d'allocution à la Conférence des utilisateurs des services de l'entreprise Flightscape 2010
Ian Mackay

membre du
Bureau de la sécurité des transports du Canada
Gatineau (Québec)
le 14 juillet 2010

Bonjour,

Je suis heureux de représenter, à titre de membre, le Bureau de la sécurité des transports du Canada, ici, à cette conférence. Bienvenue!.

Cette année, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) célèbre son 20e anniversaire en tant que chef de file de la sécurité du transport. Le Bureau mène depuis 20 ans des enquêtes sur des centaines d'événements avec toujours le même objectif : promouvoir la sécurité des transports en tirant des leçons de sécurité et en transmettant celles ci à la population canadienne. Aujourd'hui, alors que s'amorce notre troisième décennie, nous nous remémorons nos succès. Bon nombre d'entre eux ont joué un rôle clé dans la modification des pratiques d'exploitation, de l'équipement et des lois qui sous tendent l'industrie des transports.

Afin de poursuivre sur la même lancée et d'accroître l'adoption de nos recommandations, nous devons continuer de susciter l'action. Pour ce faire, nous sollicitons l'engagement des intervenants et nous mettons de l'avant notre message. À cette fin, nous avons récemment publié notre première liste de surveillance de sécurité qui surligne les neuf principaux problèmes de sécurité qui posent les plus grands risques à la population canadienne. Le fait de s'attaquer à ces problèmes, qui englobent les modes de transport maritime, ferroviaire et aérien, devrait contribuer à renforcer la sécurité du système de transport canadien.

Plusieurs de ces problèmes se révèlent cruciaux pour le secteur de l'aviation. Par exemple, les incursions sur piste présentent un risque continu. Même si ces événements ont été abordés dans de nombreux rapports du BST, c'est seulement une question de temps avant qu'un accident susceptible d'entraîner des conséquences catastrophiques ne se produise, à moins d'améliorer les procédures et les systèmes d'alarme.

La vaste utilisation de la technologie constitue la clé pour résoudre un autre problème. Les pilotes, pour une foule de raison, y compris la noirceur et le mauvais temps, continuent de faire écraser au sol des aéronefs en bon état. L'impact sans perte de contrôle (CFIT) représente seulement cinq pour cent des accidents et représente malgré tout près de 25 % de tous les accidents mortels. Les systèmes d'avertissement et d'alarme d'impact (TAWS) ou les autres technologies déjà accessibles à l'heure actuelle réduiraient de manière importante ces pertes tragiques.

Les dépassements de piste figurent également dans la liste de surveillance de sécurité. Ce problème a été reconnu depuis un certain temps déjà, mais des solutions à cet égard n'ont pas encore été apportées. En bref, lorsque les pistes sont contaminées par la pluie, la glace ou la neige fondante ou qu'un atterrissage s'amorce trop près de la piste, l'aéronef se trouve purement à court d'espace pour se poser au sol.

Les aires de sécurité d'extrémité de piste constituent la solution la plus simple. Toutefois, dans certains aéroports, non seulement ces aires n'existent pas, mais le terrain situé au-delà de la piste peut se révéler carrément dangereux.

Nous désignons les deux autres enjeux importants de notre liste de surveillance de sécurité comme des problèmes « multimodaux », puisqu'ils s'appliquent aux secteurs du transport maritime, ferroviaire et aérien. J'aborderai tout d'abord le problème des enregistreurs de vol.

Comme vous le savez, l'industrie aérienne indique la voie à suivre depuis plus de 50 ans en réclamant la présence, à bord des aéronefs, des enregistreurs des données de vol et des enregistreurs des conversations de poste de pilotage qui résistent aux impacts. L'information tirée de ces enregistreurs de données se révèle cruciale pour nos enquêteurs, afin de les aider à reconstituer les raisons pour lesquelles un accident s'est produit et comment empêcher que des événements analogues surviennent de nouveau. Nous sommes heureux que l'industrie continue d'innover et d'introduire un plus grand nombre de paramètres de données qui se veulent extrêmement utiles pour les enquêteurs sur les accidents.

Mais, comme nous l'avons appris au cours de l'enquête sur la Swissair et plus récemment avec la sortie de piste du vol 447 d'Air France à Toronto, les enquêteurs n'ont pas toujours accès à ces données ou celles ci se révèlent parfois incomplètes. Bien que les enquêteurs se montrent souvent à la hauteur pour trouver d'autres sources de renseignements, plus particulièrement alors qu'un plus grand nombre de composantes électroniques se taillent une place dans les aéronefs, les enquêtes se complexifient.

Afin de renforcer les leçons que nous avons apprises de Swissair, la liste de surveillance appelle à des efforts à l'échelle mondiale dans le but de construire de meilleurs enregistreurs, de produire des enregistrements de meilleure qualité et d'une durabilité accrue, ainsi que de trouver un moyen pour faire en sorte que ceux ci continuent d'enregistrer lorsque l'alimentation électrique d'un aéronef est défaillante. Ces mesures garantiront que les enquêteurs d'accidents aéronautiques disposeront des données objectives nécessaires pour mener à bien leur travail.

Un autre problème multimodal tiré de la liste de surveillance a trait à la mise en �uvre des systèmes de gestion de la sécurité (SGS). Les SGS constituent de puissants outils de gestion dont le but est d'aider les organismes à prévoir les problèmes susceptibles de se poser en vue de prendre des mesures préventives. En d'autres mots, dénicher les problèmes avant que ceux ci n'apparaissent.

De façon générale, les SGS semblent bien fonctionner avec nos transporteurs aériens. Toutefois, nous avons découvert, dans le cadre de certaines enquêtes sur les accidents, que la transition vers la mise en place de SGS efficaces peut poser un défi important. C'est la raison pour laquelle nous avons demandé à l'organisme de réglementation de surveiller plus étroitement l'industrie pour veiller à ce que tout le monde soit au rendez vous et à faire une transition sans heurts.

Par conséquent, quel est le lien entre les SGS et l'analyse des données de vol?

L'analyse des données des enregistreurs de bord constitue une composante essentielle des enquêtes sur les accidents et une source importante de renseignements pour la gestion organisationnelle de la sécurité. Des données détaillées d'enregistreurs de bord nous fournissent une bonne compréhension de ce qui a mené à l'accident et les animations de trajectoires de vol provenant des données des enregistreurs de données de vol (FDR) se révèlent précieuses pour illustrer le fil des événements lors de la publication de nos rapports d'enquête. Pour les exploitants, il s'agit d'une riche source de renseignements au chapitre de l'apprentissage organisationnel ainsi que de l'évaluation et de la gestion des risques.

Bien que nous convenions tous que l'analyse des données de vol représente un outil très pertinent, nous ne pouvons pas nous en tenir là. Les données de vol indiquent les faits et gestes de l'aéronef et de son équipage. Mais, nous devons souvent approfondir l'enquête, afin de répondre à la question « pourquoi ? ». Dans le cadre d'enquêtes approfondies sur les accidents, les facteurs humains et organisationnels sont toujours pris en considération. Nous devons les analyser ainsi que les autres renseignements pour en apprendre davantage sur le contexte dans lequel les personnes se trouvaient et sur les raisons pour lesquelles elles ont posé ces gestes. Au cours des enquêtes sur les accidents et dans un contexte de SGS, il se révèle crucial d'examiner étroitement les modèles de comportement, les questions médicales, la formation, les normes et les procédures organisationnelles, de même que les objectifs et les attentes de la direction des compagnies.

Je me suis suffisamment entretenu à propos de la liste de surveillance. Revenons à notre 20e anniversaire.

Une des réalisations les plus novatrices et imposantes du BST au fil des années est le système de dépouillement des enregistreurs de bord (RAPS). Même si sa conception a été amorcée par l'organisme qui a précédé le BST, le Bureau a élaboré et raffiné le logiciel. Étant donné qu'aucun outil comparable n'était accessible sur le marché à cette époque, le logiciel faisait preuve d'innovation et de pionnier, à un point tel qu'il a retenu l'attention d'organismes d'enquête des autres pays, lesquels ont approché le BST, afin de l'utiliser. Dans l'intérêt d'une collaboration à l'échelle internationale, le BST a fait bénéficier ses homologues du logiciel, entre autres, les enquêteurs de la sécurité des vols militaires, l'Australian Transport Safety Board, le NTSB des États Unis, le BEA de la France et les autorités de l'aviation civile de l'Allemagne, dont certains d'entre eux sont représentés ici aujourd'hui.

Conscient que d'autres acteurs comme les compagnies aériennes et les fabricants d'aéronefs peuvent tirer parti de la même technologie, le BST a décidé à la fin de 2001 de commercialiser le logiciel. Nous sommes fiers de savoir que différents utilisateurs, des enquêteurs sur les accidents jusqu'aux fabricants et aux exploitants d'aéronefs, utilisent dorénavant la technologie initiale du BST non seulement pour reconstituer le fil des événements d'un accident, mais également pour analyser la sécurité et l'efficacité de leurs opérations.

Les enquêteurs du BST continuent de faire preuve d'innovation par la découverte de nouveaux moyens de recueillir des données, alors que la technologie à bord des véhicules évolue. Comme je l'ai mentionné au préalable, les composants électroniques des aéronefs s'inscrivent comme une source riche en information pour les enquêteurs, plus particulièrement lorsque les données des enregistreurs de vol sont inaccessibles. Par exemple, l'an dernier, lorsque l'enregistreur de vol a cessé de fonctionner à bord du vol 491 des hélicoptères Cougar dans un accident survenu sur la cote est du Canada, nos enquêteurs ont collaboré avec le fabricant et ont extrait avec succès les données du système de contrôle et de maintenance des hélicoptères et de l'ordinateur de vol. Ces renseignements leur ont permis de reconstituer en grande partie le profil du vol 491 de l'hélicoptère Cougar. Les unités GPS et même les images provenant des appareils photo numériques à bord de l'aéronef se sont également avérées précieuses au cours des autres enquêtes. Cela s'est également révélé fructueux d'utiliser ces sources d'information dans le cadre de nos enquêtes sur des accidents maritimes ou ferroviaires, afin de pouvoir reconstituer le fil des événements et la trajectoire des véhicules qui a mené aux accidents.

Je conclurai en manifestant l'espoir que les renseignements que je vous ai communiqués ce matin, à l'instar des connaissances et des expériences transmises au cours de cette conférence, donneront lieu à une meilleure compréhension sur la manière d'utiliser à meilleur escient l'analyse des données de vol. Je suis convaincu que le partage d'information qui se fera pendant cette conférence va contribuer à promouvoir la sécurité du transport aérien.

Je vous remercie et profitez bien de la conférence.