Discours

Traduction d'une présentation au
Comité des opérations, de la sécurité et des affaires techniques du Conseil des aéroports du Canada
Sécurité des pistes
Kathy Fox

membre du
Bureau de la sécurité des transports du Canada
Victoria (Colombie Britannique)
le 18 mai 2010

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Diapositive 1 : Sécurité des pistes

Merci pour l'introduction, Andy, et merci beaucoup pour cette occasion de parler de trois problèmes de sécurité importants qui ont été déterminés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada comme posant un risque très important pour les citoyens canadiens.

Diapositive 2 : Aperçu

J'aimerais d'abord vous entretenir à propos du BST, de notre mandat et des processus d'enquête.

Ensuite, je parlerai de la liste de surveillance qui a été récemment publiée et des problèmes de sécurité les plus préoccupants pour le BST, lesquels sont d'un intérêt particulier pour les aéroports. Je décrirai également les mesures qui, selon le Bureau, devraient être prises.

Finalement, j'anticipe avec plaisir d'entendre vos points de vue et de répondre à toutes les questions que vous pourriez avoir.

Diapositive 3 : À propos du BST

  • Le Bureau de la sécurité des transports a été établi en 1990 avec l'adoption de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports. Nous procédons à des enquêtes expertes indépendantes sur des événements de transport survenus dans les domaines de la marine, des pipelines, du rail et de l'aviation.
  • Un événement de transport peut être un incident ou un accident. En règle générale, les incidents mettent en cause des événements comme les pannes de moteur et les risques de collisions, alors que les accidents sont plus sérieux, mettant en cause des blessures graves, des pertes de vie ou des dommages importants à l'équipement. Les types d'événements à signaler sont définis pour chaque mode de transport dans le Règlement sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports.
  • Nous comptons environ 230 employés répartis partout au Canada. Le Bureau se compose actuellement de cinq membres, dont un président.

Diapositive 4 : Mandat du BST

Le BST a pour mandat de promouvoir la sécurité du transport dans les domaines de la marine, des pipelines, du rail et de l'aviation. Nous ne sommes pas un tribunal et nous n'attribuons ni ne déterminons les responsabilités civiles ou pénales. Nous ne sommes pas un organisme de réglementation et nous ne possédons pas de pouvoirs d'exécution.

Au cours d'une enquête, les enquêteurs du BST déterminent les problèmes de sécurité en évaluant les facteurs techniques, opérationnels et humains relatifs à un événement. Ensuite, ces derniers déterminent les conditions et les comportements dangereux, ainsi que tous les autres facteurs sous-jacents qui pourraient avoir une incidence sur la sécurité. Puis, ils évaluent les risques et ils analysent les dispositifs de sécurité présents ainsi que toutes les autres options de contrôle des risques qui existent.

Le BST publie des avis de sécurité et des lettres d'information sur la sécurité, afin d'informer l'industrie et les organismes de réglementation dès que possible des risques de sécurité importants repérés au cours d'une enquête. Le Bureau publie des recommandations pour la résolution des problèmes plus difficiles et plus systémiques.

Diapositive 5 : Liste de surveillance

En mars 2010, le BST a lancé la liste de surveillance.

Il s'agit de neuf problèmes de sécurité critiques, certains sont propres à un mode de transport en particulier et certains s'appliquent à tous les modes de transport.

Ces problèmes de sécurité sont difficiles à résoudre. Ils puisent leur fondement dans notre examen complet des rapports d'enquête sur les accidents, visant en particulier les incidents ou les accidents récurrents, des statistiques canadiennes et mondiales, les communications de sécurité du BST et les recommandations déjà émises du Bureau. Il s'agit des problèmes de sécurité qui n'ont pas encore été pleinement résolus et qui posent le risque le plus important pour les citoyens canadiens.

Aux fins de la réunion d'aujourd'hui, je me concentrerai sur deux problèmes liés à l'aviation et un problème multimodal, soit : les accidents à l'atterrissage et les sorties de piste; les risques de collisions sur les pistes; le système de gestion de la sécurité.

Tout d'abord, laissez-moi vous parler des accidents à l'atterrissage et des sorties de piste.

Diapositive 6 : Liste de surveillance - Accidents à l'atterrissage et sorties de piste

L'atterrissage est une des phases de vol les plus critiques et chaque année des millions d'aéronefs atterrissent aux aéroports canadiens. Il se peut que des accidents se produisent sur la piste ou que l'aéronef ne puisse pas s'arrêter à temps, ce qui entraîne une sortie de piste ou un dépassement de l'extrémité de la piste.

Bon nombre de ces accidents se produisent par mauvais temps. D'ordinaire, ces équipages font face à un environnement dynamique et changeant rapidement qui exige une prise de décision instantanée. Dans ces situations, il est essentiel que les pilotes reçoivent des renseignements opportuns sur la météo et les conditions de la surface des pistes, afin de les aider à prendre les décisions les plus sécuritaires.

Les aéronefs qui dépassent l'extrémité de la piste constituent un problème à l'échelle mondiale. Les derniers chiffres publiés par la Flight Safety Foundation (mai 2009) révèlent que presque trente pour cent des accidents d'avion, entre 1995 et 2008, étaient des sorties de piste, soit des dépassements ou des embardées.

Au Canada, nous nous souvenons très bien de l'Airbus d'Air France qui a dépassé l'extrémité de la piste à l'aéroport Pearson de Toronto, en 2005. Heureusement, il n'y a eu aucun mort. Toutefois, cet accident nous a appris de dures leçons qui ne devraient pas être oubliées.

Diapositive 7 : Les sorties de piste - un défi mondial

Selon un rapport de 2009 de la Flight Safety Foundation, il y a eu dans le monde, entre 1995 et 2008, 435 sorties de piste à l'atterrissage au cours desquelles un aéronef a dépassé l'extrémité de la piste ou fait une embardée.

Il s'agit donc d'environ 30 sorties de piste par année, ce qui représente 29 % du nombre total des accidents. Les sorties de piste peuvent se produire au décollage comme à l'atterrissage.

Diapositive 8 : Taux approximatifs de dépassement de piste

Concentrons-nous maintenant sur les dépassements de piste à l'atterrissage.

Une étude de 2008, commandée pour Transports Canada, a montré que le taux de dépassement de piste par million d'atterrissages du Canada est presque deux fois plus élevé que la moyenne mondiale. En comparaison avec les États-Unis, notre taux de dépassement de piste est presque trois fois plus élevé. Il convient de noter que ces statistiques sont fondées seulement sur les aéronefs de la catégorie transport (les avions à réaction et les avions à turbopropulseurs de plus de 5 700 kg ou 12 500 lb).

Pour ce qui est des pistes mouillées, le nombre d'accidents de dépassement par million d'atterrissages est quatre fois plus élevé que la moyenne mondiale.

Bien que ces chiffres puissent ne pas sembler très importants, souvenez-vous que les conséquences peuvent être tragiques, en particulier lorsque des avions à turboréacteurs transportant des passagers sont en cause.

Diapositive 9 : Accidents de dépassement de piste à l'atterrissage mettant en cause des avions de plus de 5 700 kg au Canada - 1989-2006

Dans la base de données du BST, il y a eu un total de 11 accidents, mettant en cause des avions de plus de 5 700 kg, entre 1989-2006, qui ont causé au moins des dommages importants aux avions et, dans de nombreux cas, des blessures.

Au Canada, si l'on inclut les incidents et les accidents, les dépassements de piste se produisent à un taux d'environ 2,7 par année pour ces plus gros aéronefs. Par conséquent, même si les chiffres sont petits, nous sommes tous exposés à la possibilité d'un dépassement de piste, qui comporte, comme je l'ai mentionné plus tôt, des conséquences potentiellement catastrophiques.

Diapositive 10 : Les dépassements de piste - un problème complexe

Le Bureau reconnaît que les dépassements de piste constituent un problème complexe. Des moyens de protection multiples sont nécessaires pour :

  1. empêcher les dépassements de se produire;
  2. prévenir les blessures, les pertes de vie et les dommages matériels si un dépassement de piste se produit.

Pour empêcher les dépassements de piste de se produire, le Bureau a émis trois recommandations visant à améliorer les normes opérationnelles, la formation des pilotes et les procédures opérationnelles comme suit :.

- les organismes de réglementation devraient établir des normes claires pour limiter les atterrissages par mauvais temps;

- les pilotes devraient suivre une formation obligatoire leur permettant d'être mieux en mesure de prendre les décisions concernant l'atterrissage dans des conditions météo qui se dégradent;

- les équipages devraient établir la marge d'erreur entre la distance d'atterrissage nécessaire et la distance d'atterrissage disponible avant d'effectuer une approche dans des conditions météo qui se dégradent.

Notre liste de surveillance souligne également la nécessité pour les pilotes de recevoir des renseignements opportuns concernant les conditions de la surface des pistes par mauvais temps, puisque ces dernières peuvent avoir une incidence importante sur les calculs de la distance d'atterrissage.

Diapositive 11 : Que pouvons-nous faire d'autre?

Même si la formation et les procédures aident en partie à empêcher les dépassements, elles ne les élimineront pas complètement. James M. Burin de la Flight Safety Foundation (FSF) a déclaré que : ...

Alors, que pouvons-nous faire d'autre?

Diapositive 12 : Recommandation du Bureau concernant l'aire de sécurité d'extrémité de piste

Par conséquent, le Bureau a recommandé un moyen de protection supplémentaire. Lorsque rien d'autre ne fonctionne, les aires de sécurité d'extrémité de piste, ou RESA, augmenteront de façon importante les possibilités qu'un aéronef s'immobilise en toute sécurité en cas de dépassement.

Nous avons besoin d'une approche équilibrée. Nous savons que toutes les pistes ne présentent pas les mêmes risques; c'est pourquoi la recommandation du Bureau a mis l'accent sur les pistes de code 4 des aéroports les plus importants du Canada. Nous comprenons également qu'il peut ne pas être possible de construire une RESA de 300 mètres (y compris la bande de piste de 60 m) à l'extrémité de toutes ces pistes. C'est pourquoi le bureau a pris soigneusement en considération le niveau équivalent de sécurité fourni par les dispositifs d'arrêt à matériaux absorbants (ou EMAS - engineered material arresting systems)

Diapositive 13 : Pourquoi une RESA de 300 mètres?

POURQUOI 300 mètres?

Une étude de 1987 de la Federal Aviation Administration (FAA) montre que 90 % des aéronefs qui dépassent la piste s'arrêtent à 1 000 pieds ou approximativement 300 mètres de l'extrémité de la piste. Cette conclusion a également été confirmée dans une étude de 2009 menée par l'Australian Transportation Safety Bureau (ATSB).

Les accidents de dépassement de piste les plus graves se sont produits en raison de la dimension insuffisante des aires de dépassement de piste et de la grande proximité des développements urbains aux extrémités de piste. Cela a été un facteur dans quatre accidents de dépassement de piste, depuis 1999, aux États-Unis, ce qui a entraîné 12 décès et 185 blessures.

Si presque tous les aéronefs s'arrêtent à environ 300 mètres de l'extrémité de la piste, il n'est que logique que nous rendions cette aire suffisamment sécuritaire pour que les aéronefs puissent s'arrêter en cas de dépassement de piste.

La RESA de 300 mètres fournit également une protection supplémentaire en cas de présentation trop courte au moment de l'approche finale ou de décollage interrompu à haute vitesse.

Diapositive 14 : RESA : Normes de l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI)

Il existe un certain nombre de normes pour les aires de sécurité d'extrémité de pistes (RESA).

- À l'heure actuelle, la TP312 de Transports Canada EXIGE seulement une bande de 60 mètres à l'extrémité des pistes de code 3 et 4 et RECOMMANDE une RESA de 90 mètres à partir de l'extrémité de la bande de 60 mètres pour les pistes de code 3 et 4 (partie en rouge).

- La NORME DE L'OACI actuelle exige une RESA de 90 mètres à partir de l'extrémité de la bande de 60 mètres (partie en rouge) et RECOMMANDE une RESA de 240 mètres à l'extrémité de la bande de piste de 60 mètres (partie en bleu).

- La NORME DE LA FAA actuelle exige une RESA de 300 mètres à partir de l'extrémité de la piste.

- Alors, soyons clairs, Transports Canada ne se conforme toujours pas à la norme internationale. De plus, la réponse de Transports Canada à la recommandation du Bureau jusqu'à maintenant a été d'affirmer qu'il prévoit consulter l'industrie en ce qui a trait à la conformité à l'exigence de 150 mètres (c'est-à-dire une RESA de 90 mètres ajoutée à la bande de piste de 60 mètres).

- Il n'est pas habituel pour le Canada d'être en retard sur le restant du monde en matière de sécurité. Bien que nous apprécions que Transports Canada soit en voie de prendre certaines mesures, le Bureau est déçu que le Canada propose encore uniquement d'atteindre la norme actuelle de l'OACI, et seulement à la suite d'un long processus d'établissement des règles, même si de nombreux intervenants [par exemple, la Fédération internationale des associations de pilotes de ligne (IFALPA)] encouragent l'OACI à exiger une norme de 240 + 60 = 300 mètres. C'est pourquoi le Bureau a évalué la réponse de Transports Canada comme étant satisfaisante en partie seulement.

Diapositive 15 : Dispositif d'arrêt à matériau absorbant

Une solution de rechange à une RESA, lorsque les caractéristiques du terrain ne s'y prêtent pas, est le dispositif d'arrêt à matériau absorbant (ou EMAS - engineered materials arresting system).

Aux États-Unis, le dispositif d'arrêt à matériau absorbant est installé aux extrémités de 44 pistes dans 30 aéroports, et il est prévu d'installer quatre systèmes de dispositif d'arrêt à matériau absorbant dans quatre aéroports supplémentaires.

Jusqu'à maintenant, six événements se sont produits aux États-Unis dans le cadre desquels la technologie a bien fonctionné pour arrêter des aéronefs qui dépassent la piste et, dans plusieurs cas, a empêché que des blessures soient causées aux passagers et des dommages à l'aéronef.

KGMU= Greenville, en Caroline du Sud KCRW = Charleston, en Virginie de l'Ouest

Diapositive 16 : Arrêter l'avion en toute sécurité

Le Bureau réalise que les RESA ou les dispositifs d'arrêt à matériaux absorbants donnent lieu à un investissement en capital important, en particulier dans le climat économique actuel. Toutefois, une étude de la Flight Safety Foundation a constaté qu'entre 2005 et 2007, les sorties de piste ont coûté à l'industrie de l'aviation dans son ensemble 1,5 milliard de dollars, ou 506 millions de dollars par année. Une partie de cette somme est également assumée par les aéroports pour la réparation des dommages, les retards découlant des temps d'arrêt et les litiges.

Selon le Bureau, il est important pour les opérateurs d'aéroport d'évaluer les risques à chaque aéroport qui dispose d'une piste de code 4 et de prendre les mesures appropriées pour réduire la possibilité de blessures graves ou de décès. Le Bureau veut faire en sorte que la prochaine fois qu'un gros avion dépassera la piste - et cela se produira - il s'immobilisera en toute sécurité en évitant des blessures aux passagers ou des décès.

Diapositive 17 : Liste de surveillance - risque de collisions sur les pistes

L'autre problème lié aux aéroports figurant sur la liste de surveillance est le risque de collisions ou d'incursions sur les pistes.

La probabilité d'une collision sur les pistes des aéroports canadiens est faible. Toutefois, si deux aéronefs devaient entrer en collision ou si un aéronef entrait en collision avec un véhicule, les conséquences pourraient être catastrophiques. C'est pourquoi ce problème figure sur notre liste de surveillance.

Diapositive 18 : Incursions sur piste

L'OACI définit une incursion sur piste comme suit :

« Événement qui se produit à un aérodrome et qui se traduit par la présence inappropriée d'un aéronef, d'un véhicule ou d'une personne dans la zone protégée d'une surface destinée aux atterrissages ou aux décollages des aéronefs. »

Diapositive 19 : Incursions sur piste

Entre 1999 et 2008, 3 831 incursions sur piste se sont produites au Canada, ce qui représente environ une incursion par jour.

Diapositive 20 : Incursions sur piste? causes

Il existe de nombreuses causes et de nombreux facteurs contributifs aux incursions sur piste. De nombreux intervenants, notamment les aéroports, jouent un rôle dans la réduction de ces incursions.

Les incursions sur piste peuvent être causées par des facteurs comme les suivants :

Manque ou perte de conscience de la situation

  • Approches indirectes la nuit (par exemple, une seule approche de précision à l'aéroport)
  • Intersection de voies de circulation et de pistes multiples
  • Contraste visuel des voies de circulation par rapport aux pistes

Géométrie des pistes et des voies de circulation

  • Utilisation de voies de circulation obliques ou en angle pour l'alignement ou la traversée de la piste par les aéronefs et les véhicules terrestres

Manque de panneaux indicateurs, de marques et d'éclairage

  • Panneaux indicateurs et marques recouverts de neige
  • Une « mer de feux » la nuit

Communications ou phraséologie ambiguës ou non standards

Manque de systèmes d'avertissement

  • Alerte d'incursion de l'ASDE (échange de données sur la situation aérienne) non utilisée ou non disponible
  • Barres d'arrêt utilisées seulement pendant les opérations par mauvaise visibilité ou non disponibles

Diapositive 21 : Incursions sur piste - réponses possibles

Dans notre liste de surveillance, nous avons demandé l'amélioration des procédures et des systèmes d'évitement de collision pour réduire les incursions sur piste au Canada.

Quelques options disponibles

  • Systèmes de feux de signalisation de piste
  • Système d'occupation des pistes en approche finale
  • Technologie de surveillance des surfaces à « faible coût »
  • Utilisation des outils et des procédures provenant des opérations par mauvaise visibilité, comme les barres d'arrêt

Équipe de sécurité des pistes

Deux têtes (ou plus) valent mieux qu'une

« Le rôle principal d'une équipe locale de sécurité des pistes, qui peut être coordonné par une autorité centrale, devrait être d'élaborer un plan d'action pour la sécurité des pistes, d'informer la direction appropriée des problèmes possibles liés aux incursions sur piste et de formuler des recommandations concernant les stratégies d'atténuation. » (Manuel de l'OACI sur la prévention des incursions sur piste)

Diapositive 22 : Liste de surveillance - systèmes de gestion de la sécurité

Le dernier problème de sécurité, qui est lié aux autres et que j'ai mentionné auparavant, est la mise en œuvre des systèmes de gestion de la sécurité, ou SGS.

Le SGS est un outil de gestion reconnu internationalement pour la gestion proactive des risques de sécurité. Un système de gestion de la sécurité qui fonctionne bien intègre des politiques, des procédures et des pratiques saines de gestion des risques aux opérations quotidiennes d'une entreprise.

Simplement dit, le SGS est un outil qui aide les organismes à déterminer les problèmes avant que les problèmes se posent. Il aide les entreprises à prévoir les problèmes qui pourraient se poser, afin que ces dernières puissent prendre des mesures préventives.

Le Bureau de la sécurité des transports a fait ressortir les avantages du SGS. Toutefois, nous avons constaté, au cours de nos enquêtes dans le cadre de tous les modes, que la mise en œuvre et la surveillance réglementaire du SGS se sont avérées problématiques dans l'industrie du transport.

Selon le Bureau, les opérateurs d'aéroport peuvent et devraient mettre le SGS en application pour évaluer pleinement les risques de dépassement de piste et d'incursions sur piste. Cela aidera à quantifier clairement les risques et à déterminer la meilleure manière de gérer et d'atténuer ces risques.

Diapositive 23 : Sommaire

- Le Bureau est heureux de la façon dont les leçons apprises des milliers d'accidents sur lesquels nous avons mené des enquêtes ont permis de rendre le transport plus sécuritaire.

- Nous savons que ces manquements à la sécurité sont complexes et qu'ils exigent une approche polyvalente de la part de nombreux intervenants. Toutefois, la dure réalité nous a montré que, si un problème de sécurité persistant n'est pas résolu, un autre accident se produira.

- Les aéroports peuvent jouer un rôle important dans la réduction des dépassements de piste et des incursions sur piste et, selon nous, un SGS bien mis en œuvre peut vous aider à réussir.

Diapositive 24 : Autres mesures exigées

En conclusion, selon le Bureau, d'autres mesures peuvent être prises pour améliorer la sécurité des pistes.

Nous aimerions voir Transports Canada et les opérateurs d'aéroport entreprendre une évaluation formelle des risques de toutes les pistes de code 4 au Canada, afin d'évaluer lesquelles posent les risques les plus élevés et d'élaborer des stratégies d'atténuation pour réduire ces risques.

En ce qui concerne les incursions sur piste, le Bureau aimerait qu'un plus grand nombre de mesures proactives soient prises pour réduire les risques tels qu'éviter les traversées de véhicules en milieu de piste.

Selon nous, ces deux secteurs pourraient être avantagés par l'utilisation efficace du SGS pour quantifier les risques et élaborer les stratégies d'atténuation de concert avec les intervenants.