Discours

Traduction des notes d'allocution prononcée à
Opération Gareautrain
Martin Lacombe

membre du
Bureau de la sécurité des transports du Canada
Gatineau (Québec)
le 15 septembre 2010

La version prononcée fait foi

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Diapo 1 : Titre

Je vous remercie de me donner l'occasion de m'adresser à vous.

Diapo 2 : Aperçu

La présentation d'aujourd'hui portera sur des sujets plutôt précis, et je commencerai par parler de ce que nous faisons au BST, puis j'aborderai de façon plus approfondie notre liste actuelle de surveillance des questions de sécurité.

Je discuterai de questions qui concernent davantage l'industrie ferroviaire, puis je mentionnerai certains accidents en particulier afin d'illustrer les points.

Puisque ces questions sont fondées en partie sur des constatations et des recommandations issues de nos enquêtes, je ferai référence à certaines recommandations du BST en particulier et je vous ferai part des progrès accomplis.

Diapo 3 : Mandat du BST

Comme la plupart d'entre vous le savent, le BST une organisation gouvernementale indépendante. Notre mandat est de promouvoir la sécurité dans les modes de transport aérien, maritime, ferroviaire et pipeline.

Nous faisons cela en�

Toutefois, il ne revient pas au BST d'attribuer ni de déterminer la responsabilité civile ou criminelle. Il convient également de souligner que le BST n'est pas tributaire des ministères et ministres fédéraux; par conséquent, il n'est pas assujetti aux orientations ou aux motivations d'ordre politique concernant ses enquêtes sur les accidents et la façon dont il les mène.

De plus, en dépit de son mandat, le BST n'a pas " le bras long ". Il ne peut pas exiger d'une organisation qu'elle aborde ses préoccupations et ne peut pas non plus la forcer à apporter les changements qu'il lui a recommandés. Il s'agit d' un organisme d'enquête, non pas d'un organisme de réglementation ou d'application de la loi.

À cette fin, nous cherchons sans cesse des moyens efficaces d'améliorer la sécurité des transports pour tous les Canadiens. Nous voulons nous assurer que les lacunes systémiques cernées sur le plan de la sécurité soient abordées et atténuées. Ainsi, en mars dernier, par exemple, nous avons fait un grand pas en avant en publiant une liste de surveillance sur les questions de sécurité�

Diapo 4 : Liste de surveillance

La liste de surveillance fait ressortir les neuf questions de transport qui représentent le plus grand risque pour les Canadiens et le réseau de transport du Canada selon les constatations et les recommandations formulées dans le cadre des enquêtes du BST.

Pourquoi avons-nous établi cette liste :

Essentiellement, ces questions ne se réglaient pas. Elles revenaient d'enquête en enquête. Pour accroître la sensibilisation du public, nous avons décidé de les faire ressortir.

En toute franchise, axer l'attention - et la pression du public - sur ces questions est notre façon de les mettre en lumière.

La liste de surveillance comprend les éléments suivants :

Trois modes : maritime, ferroviaire et aviation. Il y a deux ou trois questions propres à chaque mode, et deux autres questions « multimodales ».

Les questions multimodales, que nous examinerons sous peu, sont les questions relatives aux systèmes de gestion de la sécurité et aux enregistreurs de données. Mais d'abord, jetons un coup d'�il aux deux questions propres au transport ferroviaire...

Diapo 5 : Liste de surveillance (collisions entre trains de voyageurs et véhicules)

Dans le corps de la liste de surveillance, on utilise la formulation suivante : « Le risque que des trains de voyageurs aient des collisions avec des véhicules demeure trop élevé dans les couloirs ferroviaires achalandés ».

Chaque jour, des voitures et des camions traversent régulièrement les 20 000 passages à niveau du Canada. Ce qui se produit est généralement simple, mais à 380 occasions au cours des 15 dernières années - en moyenne, une fois toutes les deux semaines - quelque chose a mal tourné : 106 Canadiens sont morts à l'échelle nationale lorsque leur véhicule a été heurté par un train de voyageurs. Les panneaux d'avertissement, tant aux passages à niveau publics que privés, constituent le premier moyen de défense. Ils aident à réduire le risque en avertissant les conducteurs de l'approche d'un train. Environ un tiers des passages à niveau publics sont également munis de feux clignotants, de cloches et de barrières. Quoi qu'il en soit, malgré ces dispositifs d'avertissement actifs, des collisions entre des véhicules et des trains de voyageurs continuent de se produire. En passant, environ 50 % des accidents aux passages à niveau se produisent à des croisements munis d'une protection automatique.


En 1993, avant l'autorisation de l'augmentation de la vitesse des trains de 95 mi/h à 100 mi/h le long du couloir Québec-Windsor, Transports Canada a réalisé des évaluations de la sécurité pour dresser la liste des passages à niveau devant être améliorés. Ces évaluations datent de près de vingt ans et ne sont plus actuelles. Reflètent-elles les risques actuels et nouveaux? Étant donné que l'on envisage de construire une troisième voie le long de certaines parties du couloir achalandé de Montréal à Toronto, des mesures sont requises dès maintenant!

Voici le problème :

À fur et à mesure que la population du Canada augmentait, le trafic ferroviaire voyageurs augmentait également le long des couloirs ferroviaires achalandés. Les collectivités continuent de croître et de prendre de l'expansion, ce qui donne souvent lieu à une augmentation de la circulation routière aux passages à niveau. Pour ces raisons, le risque que des trains de voyageurs entrent en collision avec des véhicules demeure trop élevé dans les couloirs ferroviaires achalandés. En bref, la situation se résume à ceci : les mesures de protection en place sont-elles appropriées? Voici les facteurs : accroissement du trafic voyageur dans le couloir, augmentation de la vitesse et de la population, croissance de la collectivité, signalisation inadéquate, augmentation de la circulation routière. Ces facteurs mènent tous à une plus grande exposition au risque et à des conséquences potentiellement plus graves.

Certaines mesures ont été prises à ce jour, mais nous sommes d'avis que d'autres mesures sont requises.

Il y a plusieurs solutions possibles : à plusieurs reprises, le BST a demandé des panneaux d'avertissement plus clairs aux passages à niveau abrupts et a signalé que la conception et l'emplacement de ces panneaux n'étaient pas uniforme. En fait, nous avons formulé six recommandations depuis 1999 sur les dangers associés aux véhicules qui traversent des passages à niveau dans des couloirs achalandés.

Toutefois, améliorer la conception et l'emplacement des panneaux n'est qu'un début. Il faut réaliser des évaluations de la sécurité pour recueillir de nouveaux renseignements en vue de réduire les risques de collision aux passages à niveau. Il faut donc que TC et les chemins de fer procèdent aux évaluations de la sécurité; celles-ci permettront de relever les passages à niveau représentant un risque élevé le long de l'itinéraire du train de voyageurs pour que les améliorations nécessaires à la sécurité puissent être apportées.

Diapo 6 : Liste de surveillance (exploitation de trains plus longs et plus lourds)

La prochaine question propre au transport ferroviaire sur la liste de surveillance du BST est la suivante : « L'exploitation en toute sécurité des trains plus longs et plus lourds peut être compromise en raison de la conduite et la formation inappropriées des trains ».

Des trains de marchandises traversent le pays chaque jour. Comme vous le savez, la longueur, la masse, de même que la formation des trains ont une incidence sur les forces qui s'exercent dans les trains. Depuis 2000, le BST a enquêté sur au moins 12 déraillements dans lesquels ces forces étaient un facteur déterminant ou contributif. Les trains impliqués dans des déraillements en voie principale sont non seulement plus lourds que jamais, mais ils sont également plus longs - plus de 25 % par rapport à il y a seulement 15 ans. Aujourd'hui, certains trains s'étendent sur plus de trois kilomètres et sont formés de 150 wagons ou plus. Le recours à de tels trains est de plus en plus répandu au Canada, y compris dans les couloirs où le trafic est le plus dense.

Les conséquences d'un déraillement, par conséquent, peuvent être amplifiées, et il est important que ceux qui sont chargés de relever et de surveiller les risques soient en mesure de les atténuer.

En 2007, à la suite du déraillement d'un train de marchandises près de Cobourg, en Ontario, le BST a encore une fois attiré l'attention sur la configuration et le freinage du train et a exprimé des préoccupations selon lesquelles aucune mesure efficace n'a été prise pour réduire les risques continus de déraillement. L'accident a eu lieu lorsqu'un train de marchandises du CN circulant en direction ouest à 46 mi/h a déraillé après un freinage dynamique excessif et une compression subséquente des attelages.

De plus, le BST avait diffusé quatre autres communications relatives à la sécurité depuis 2001 qui portaient toutes sur l'exploitation sécuritaire des trains plus longs et plus lourds. Bien que l'industrie ait pris certaines mesures pour aborder la question, ce n'est pas suffisant.

Les chemins de fer doivent prendre d'autres mesures pour assurer la conduite et la formation appropriées des trains plus longs et plus lourds. Des évaluations détaillées du risque sont requises lorsque les pratiques d'exploitation changent.

Diapo 7 : Liste de surveillance (SGS)

Nous avons abordé les deux questions propres au transport ferroviaire sur la liste de surveillance. Des deux questions « multimodales », la première concerne les SGS. « Au moyen de vérifications et d'inspections, Transports Canada doit prendre l'initiative de surveiller les pratiques liées aux SGS pour s'assurer qu'elles sont efficacement mises en pratique par les compagnies ferroviaires. »

La sécurité est un élément clé de toute industrie florissante, et un SGS efficace permet aux exploitants de cerner les dangers opérationnels, d'évaluer les risques et d'établir des stratégies potentielles d'atténuation. Bien que les SGS soient exigés au sein de l'industrie ferroviaire depuis 2001, de récentes enquêtes ont révélé que les SGS des chemins de fer sont à différents niveaux de maturité et que, dans certains cas, des mesures efficaces d'identification et d'atténuation du risque n'ont pas été prises. Le BST a également établi que les vérifications réglementaires n'ont pas toujours été efficaces et n'ont pas produit les avantages escomptés de façon uniforme.

La photo est celle d'un déraillement qui est survenu en 2006, près de Lillooet, en C. B. La locomotive et le wagon chargé de bois d'�uvre d'un train de marchandises du CN ont déraillé en descendant une pente raide. Deux des trois membres d'équipe ont perdu la vie. L'enquête a désigné le défaut d'établir et d'atténuer les risques grâce à un SGS efficace comme un manquement à la sécurité, ce qui a mené à une recommandation du BST (R09-03).


S'ils sont mis en �uvre convenablement, les systèmes de gestion de la sécurité (SGS) permettent aux entreprises de transport d'établir les dangers, de gérer les risques, ainsi que d'élaborer et de suivre des processus de sécurité efficaces. Toutefois, Transports Canada (TC) n'a pas toujours assuré une surveillance efficace des entreprises de transport effectuant la transition aux SGS.

Au BST, six enquêtes distinctes ont porté sur la question des SGS. Le Bureau a également émis quatre communications relatives à la sécurité concernant cette question, et a également formulé une recommandation officielle visant l'établissement et l'atténuation des risques pour la sécurité, tel que prescrits par le système de gestion de la sécurité du chemin de fer. Des efforts au sein de l'industrie visant à examiner la maturité des SGS sont en cours et cela est très bien. Toutefois, il faut en faire plus pour combler les lacunes dans la mise en �uvre et la surveillance des SGS.

Diapo 8 : Liste de surveillance (enregistreurs de données)

La photo est celle d'un déraillement survenu en 2003, près de McBride, en Colombie Britannique.

Après le déraillement, les deux consignateurs d'événements de locomotive (CEL) ont été envoyés au laboratoire technique du BST aux fins d'analyse, mais les données n'ont pas pu être récupérées parce que les CEL avaient été considérablement endommagés par le feu et la chaleur.

Le BST avait préalablement fait ressortir l'importance de la survie des données consignées à bord des trains, et nous avons à plusieurs reprises demandé des normes améliorées de résistance à l'impact pour mieux préserver les données. En fait, il s'agit de la deuxième question multimodale dans la liste de surveillance :

« L'industrie doit élargir l'adoption des normes en matière d'enregistreurs récemment améliorées afin d'éviter la perte de données à la suite de collisions ou de déraillements. »

À la suite de tout accident, les enquêteurs ont une longue liste de questions, qui débute par « que s'est-il passé » et « pourquoi ». Une principale source d'information est le CEL de la locomotive. Ces dispositifs contiennent de l'information précieuse qui peut aider à établir précisément ce qui s'est passé. Les enregistreurs, toutefois, peuvent être perdus ou endommagés dans les accidents.

La perte de données de locomotive au sein de l'industrie ferroviaire a nui au travail du BST dans le cadre de ses enquêtes sur six accidents ferroviaires mortels au cours des 18 dernières années. Sans dossier d'information récupérable et protégée, la recherche de preuves tangibles se complique. Cela peut se traduire par des enquêtes plus longues. Avec des données objectives, cependant, il est plus facile d'établir précisément les manquements à la sécurité et de les corriger pour rendre le système plus sécuritaire.

Pour faire la part des choses, de nouveaux enregistreurs résistants à l'impact sont maintenant mis en place progressivement. Toutefois, étant donné la durée de vie de 20 à 30 ans d'une locomotive, le remplacement de tous les enregistreurs pourrait prendre beaucoup de temps.

Diapo 9 : Pincourt

J'ai mentionné plus tôt deux accidents sur lesquels le BST avait enquêté en 2007 et en 2008 : Pincourt et Mallorytown. J'aimerais maintenant que l'on se penche plus attentivement sur ce qui s'est passé, et sur ce qui s'est produit depuis, particulièrement en ce qui concerne les enquêtes subséquentes du BST, les recommandations qui ont été formulées et les progrès qui ont été réalisés. Je mets l'accent sur ces deux événements parce qu'ils sont particulièrement pertinents eu égard à la liste de surveillance et aux questions qu'elle présente.

Le 17 décembre 2007, un train de voyageurs de VIA Rail, circulant vers l'ouest à 62 mi/h, a heurté un camion gros porteur vide qui était immobilisé sur un passage à niveau public près de Pincourt, Québec. Le camion gros porteur a été détruit; la locomotive a été endommagée et n'a pas été en mesure de repartir. Par la suite, 76 passagers ont été transférés dans un autre train de VIA, et le trafic ferroviaire a été retardé d'au plus 3 heures et demie. Le conducteur du camion a subi des blessures mineures. Le train n'a pas déraillé et la voie n'a pas été endommagée.

Après l'accident, le rapport du BST a fait ressortir deux principales questions de sécurité :

  • Le risque de collisions entre camions et trains aux passages à niveau dans le couloir ferroviaire Québec-Windsor.

  • L'efficacité de la signalisation relative à l'information sur les numéros d'urgence installée aux passages à niveau.

Comme vous le savez, ce risque de collisions entre véhicules et trains de voyageurs fait maintenant partie de la liste de surveillance du BST.

Le rapport final du BST sur la collision à Pincourt (R07D0111) contenait également deux recommandations du Bureau :

  • « Que Transports Canada mène des évaluations de la sécurité aux passages à niveau dans le couloir Québec-Windsor où circulent des trains de voyageurs à grande vitesse, et s'assure que les moyens de défense sont suffisants pour atténuer les risques de collision entre un camion et un train. » (R09-01)

et

  • « Que Transports Canada mette en �uvre des normes visant à rendre la signalisation relative à l'information sur les numéros d'urgence plus visible aux passages à niveau au Canada. » (R09-02)

À l'heure actuelle, voici où nous en sommes�

Diapo 10 : Pincourt - Mise à jour

R09-01 :

En ce qui a trait aux évaluations de la sécurité le long du couloir Québec-Windsor que nous avons recommandées, Transports Canada partage notre avis. TC a reconnu qu'il y avait un manquement et a fait un suivi auprès des intervenants, par suite de quoi des chemins de fer concernés ont réalisé des évaluations de la sécurité aux passages à niveau dans le couloir, et d'autres évaluations sont prévues.

TC a décrit des mesures qui, si elles sont entièrement mises en �uvre, réduiront considérablement ou élimineront le manquement à la sécurité. Toutefois, à l'heure actuelle, les évaluations sont toujours en cours. De ce fait, le BST a évalué que la réponse dénote une intention satisfaisante.

Ce que nous prévoyons faire : Le BST continuera de surveiller les mesures prises à cet égard, ainsi que tout programme additionnel de TC ciblant la sécurité aux passages à niveau.

R09-02 :

En ce qui a trait aux normes qui permettraient d'améliorer la visibilité de la signalisation relative aux numéros d'urgence aux passages à niveau, TC accepte la recommandation et travaille à atténuer le manquement. (Ils étudient actuellement la mise en place d'une signalisation spéciale relative aux numéros d'urgence et, en fonction des résultats, TC travaillera à les incorporer aux exigences techniques). Si elle est entièrement mise en �uvre, cette mesure réduira considérablement ou éliminera le manquement à la sécurité. Toutefois, à l'heure actuelle, la mesure n'en est pas à un stade suffisamment avancé. De ce fait, le BST a évalué que la réponse dénote une intention satisfaisante.

Le BST continuera de surveiller l'industrie à mesure qu'elle avance sur la question.

Diapo 11 : Mallorytown

Le 15 juillet 2008, un train de passagers a déraillé dans le couloir ferroviaire achalandé de Toronto et à Montréal après avoir heurté un camion gros porteur chargé immobilisé à un passage à niveau de Mallorytown, en Ontario. Le camion et le matériel qu'il transportait ont été détruits. Le conducteur du camion à faible garde au sol s'en est sorti indemne. Le mécanicien qui était aux commandes et quatre voyageurs ont subi de légères blessures.

Nota: Cette animation a été réalisée à partir d’un logiciel anglophone, l’information écrite dans l’animation comme telle n’est disponible qu’en anglais seulement.

Vidéo d'une enquête pour Windows Media

Animation

Le rapport subséquent du BST (R08T0158) a mis en évidence deux questions de sécurité :

  • Étant donné que plus de 10 000 remorques à faible garde au sol circulent sur les routes canadiennes, les collisions entre les trains et les véhicules immobilisés subsisteront en l'absence de signalisation bien visible permettant d'avertir les conducteurs des profils abrupts aux passages à niveau.

et

  • La formation actuelle que reçoivent les conducteurs ne permet pas de s'assurer que les conducteurs de camions alertent toujours rapidement les compagnies ferroviaires lorsque leur véhicule reste immobilisé sur un passage à niveau.

Après l'accident, le BST a exprimé une préoccupation selon laquelle, si les entreprises de camionnage et les conducteurs de véhicules à faible garde au sol ne reçoivent pas une formation sur les situations d'urgence susceptibles de survenir à un passage à niveau, notamment sur le moment et la façon d'alerter les autorités ferroviaires, des collisions entre des trains et des véhicules immobilisés sur la voie continueront de se produire.

Le rapport du BST sur l'accident recommandait également que :

Transports Canada, de concert avec les gouvernements des provinces, accélère le processus de mise en �uvre d'une norme nationale sur la signalisation avancée indiquant une faible garde au sol aux passages à niveau. (R09-04)

À l'heure actuelle, voici où nous en sommes�

Diapo 12 : Mallorytown - Mise à jour

R09-04 :

TC travaille avec les autorités compétentes pour élaborer cette signalisation.

De ce fait, le BST a évalué que la réponse dénote une intention satisfaisante.

Diapo 13 : Autres recommandations du BST

Comme je l'ai mentionné précédemment au cours de la présentation, le BST a formulé un certain nombre de recommandations liées aux questions de la liste de surveillance. Voici donc un bref aperçu des principales questions qui nous intéressent.


En ce qui a trait à la recommandation R09-03 : que « [l]e Canadien National prenne des mesures efficaces d'identification et d'atténuation des risques pour la sécurité en conformité avec les dispositions de son système de gestion de la sécurité, et le ministère des Transports oblige le Canadien National à prendre ces mesures. »

Étant donné les initiatives qui ont été prises à ce jour, le BST a évalué que la réponse dénote une intention satisfaisante.

En ce qui a trait à la recommandation R02-04 : que « Transports Canada s'assure que les normes de conception des consignateurs d'événements des locomotives comprennent des dispositions quant à la survie des données. »

TC a approuvé les modifications au Règlement relatif à l'inspection et à la sécurité des locomotives de chemin de fer, qui comprennent les spécifications de conception des consignateurs d'événements des locomotives - y compris des dispositions quant à la survie des données.

Le Bureau a donc évalué la réponse à cette recommandation comme entièrement satisfaisante.

Diapo 14 : Résumé

En résumé, la liste de surveillance fait ressortir les neuf principales questions de transport qui représentent le plus grand risque pour les Canadiens. Deux de ces questions portent sur le transport ferroviaire :

  • Exploitation de trains plus longs, plus lourds

  • Collisions entre trains de voyageurs et véhicules

Deux autres questions sur le transport multimodal sont importantes pour l'industrie ferroviaire :

  • SGS

  • Enregistreurs de données

Ces questions se sont révélées complexes et reviennent sans cesse dans les enquêtes. En cernant ces questions et, dans certains cas, en proposant des solutions, nous avons l'intention de les mettre en lumière et de générer un élan vers leur résolution. Des progrès ont manifestement été réalisés, comme le démontrent les mesures prises par suite des recommandations que je viens de mentionner. Toutefois, il y a d'autres recommandations et préoccupations relatives à la sécurité qui sous-tendent la liste de surveillance, et nous travaillons pour faire en sorte qu'elles aient aussi la note de passage.

En ce qui a trait aux deux événements que j'ai décrits aujourd'hui, à savoir Pincourt et Mallorytown, des progrès sont accomplis et nous attendons avec impatience le jour où nous pourrons les évaluer comme entièrement satisfaisants.

Diapo 15 : Questions

Diapo 16 : Fin