Santé, médecine et erreur humaine

Jon Stuart, Ph. D., Gestionnaire, performance humaine et analyse macro
Bureau de la sécurité des transports du Canada
Présentation à l'Université Queen's, 27 août 2012

Le texte prononcé fait foi.

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Notes d'allocution

Diapositive 1 : Page titre

Cette présentation a trois objectifs : fournir un aperçu de la façon à laquelle le BST enquête sur des erreurs (sujet abordé pendant le cours en mettant l'accent sur les erreurs médicales), décrire comment les troubles médicaux et de santé peuvent mener à des erreurs et donner l'occasion de discuter de la manière à laquelle la santé des praticiens peut avoir des conséquences sur les chances d'erreur dans leur travail.

Diapositive 2 : Mandat du BST

Le BST a le mandat de promouvoir la sécurité des transports dans les domaines maritime, des pipelines, ferroviaire et aéronautique. Nous ne sommes pas un tribunal et nous n'attribuons ni ne déterminons les responsabilités civiles ou pénales. Nous ne sommes pas un organisme de réglementation et nous ne possédons pas de pouvoirs d'exécution.

Lors d'une enquête, les enquêteurs du BST déterminent les problèmes de sécurité en analysant les facteurs techniques, opérationnels et humains d'un événement. Ils déterminent ensuite les situations dangereuses et gestes dangereux, ainsi que les autres facteurs sous-jacents qui pourraient avoir des conséquences sur la sécurité. Ensuite, ils évaluent les risques et analysent les dispositifs de sécurité en place, ainsi que les autres options de contrôle des risques.

Le BST diffuse des avis de sécurité et lettres d'information sur la sécurité dans le but d'informer l'industrie et les organismes de réglementation dans les plus brefs délais lorsqu'on découvre des risques de sécurité importants lors d'une enquête. Le Bureau fait des recommandations visant à régler les problèmes systémiques plus compliqués.

Diapositive 3 : À propos du BST

Le Bureau de la sécurité des transports a été créé en 1990 lors de l'adoption de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports. Nous réalisons des enquêtes indépendantes menées par des experts sur des événements choisis liés au transport maritime, ferroviaire et aérien, ainsi qu'au transport par pipeline.

Un événement de transport peut être un incident ou un accident. En règle générale, les incidents mettent en cause des événements comme les pannes de moteur et les risques de collision, alors que les accidents sont plus graves, mettant en cause des blessures graves, des pertes de vie ou des dommages importants à l'équipement. Les types d'événements à signaler sont définis pour chaque mode de transport dans le Règlement sur le Bureau de la sécurité des transports.

Nous comptons environ 230 employés répartis partout au Canada. Le Bureau se compose actuellement de cinq membres, dont une présidente.

Diapositive 4 : Enquêtes du BST

Le BST est avisé de milliers d'événements chaque année. Dès qu'un événement est évalué, nous prenons la décision d'enquêter ou non selon les leçons que nous pouvons tirer des enquêtes et la possibilité de faire progresser la sécurité des transports.

En 2011-2012, nous avons ouvert un total de 60 enquêtes pour l'ensemble des quatre modes, soit les domaines maritime , des pipelines, ferroviaire et aéronautique.

Les prochaines diapositives indiquent le genre de travail que nous réalisons et soulignent certains accidents récents dans votre région.

Diapositive 5 : Écrasement au sol

Le soir du 7 janvier 2007, un aéronef Beech A100 King Air quitte La Ronge, en Saskatchewan, à 19 h 30 heure normale du Centre, conformément aux règles de vol aux instruments (IFR) pour se rendre à Sandy Bay, en Saskatchewan. Il y a deux membres d'équipage et deux techniciens d'urgence médicale à bord. À 19 h 48, le contrôle de la circulation aérienne autorise TW350 à quitter l'espace aérien contrôlé pour faire une approche au radiophare non directionnel de la piste 05 de Sandy Bay. L'équipage effectue une approche directe sur la piste 05 et débute la procédure de remise des gaz. L'aéronef ne peut maintenir un taux de montée franc pendant la remise des gaz et percute des arbres situés juste au-delà de l'extrémité départ de la piste. Les quatre occupants survivent à l'impact et réussissent à évacuer l'aéronef. Le commandant de bord succombe à ses blessures avant l'arrivée des secours. Les deux techniciens d'urgence médicale ont été grièvement blessés et le copilote a subi des blessures légères.

L'enquête a permis de conclure que des problèmes de gestion des ressources de l'équipage (CRM) ont contribué à l'accident. Par la suite, le BST a recommandé que le ministère des Transports oblige les exploitants aériens commerciaux à dispenser une formation contemporaine en gestion des ressources de l'équipage (CRM) aux pilotes de taxi aérien ou de service aérien de navette.

Diapositive 6 : Impact sans perte de contrôle

Le 16 novembre 2008, l'aéronef amphibie Grumman G-21A décolle de l'hydroaérodrome de l'aérogare sud de l'aéroport international de Vancouver avec le pilote et sept passagers à son bord. Environ 19 minutes plus tard, l'avion s'écrase dans un épais brouillard sur l'île South Thormanby, à peu près à mi-chemin entre Vancouver et Powell River. Le pilote et les six autres passagers perdent la vie dans l'accident; l'appareil est détruit par l'impact et l'incendie qui suit.

On a déterminé que la prise de décision du pilote et de l'exploitant a constitué un facteur de l'événement.

Diapositive 7 : Sortie en bout de piste

Le 2 août 2005, un Airbus d'Air France sort au bout de la piste 24L de l'Aéroport international Pearson de Toronto. On a déterminé qu'un facteur en cause dans l'événement était la prise de décision du pilote, surtout en présence de conditions climatiques très changeantes.

Diapositive 8 : Concordia

L'après-midi du 17 février 2010, le yacht-école Concordia fait naufrage après avoir été frappé par un grain au large de la côte du Brésil. La totalité des 64 personnes à bord, y compris les enseignants et les étudiants, abandonnent le voilier au moyen d'embarcations de sauvetage. Elles sont secourues deux jours plus tard par deux navires marchands, qui les amènent à Rio de Janeiro, au Brésil.

De nombreux facteurs humains ont joué un rôle dans l'événement.

Diapositive 9 : Accident à un passage à niveau (Brockville 2005)

Le 17 février 2005, une jeune fille a perdu la vie et une autre a subi des blessures graves alors qu'elles traversaient des voies doubles près de leur école. Le BST a établi que les deux jeunes filles ont emprunté la voie du train qui roulait vers l'est alors qu'elles bavardaient et étaient probablement préoccupées par le passage du train se dirigeant vers l'ouest. Ce type d'accident s'appelle « collision avec un autre train ». Le rapport du BST révèle que le pourcentage de ce type d'accident est en hausse. À noter que ce type d'accident entraîne presque toujours des blessures mortelles. Si des mesures particulières visant à améliorer la sécurité des piétons aux passages à niveau à voies multiples ne sont pas prises, les risques inhérents vont subsister. Des accidents mettant en cause un autre train continuent de survenir et ce sont surtout les enfants qui y sont exposés.

Diapositive 10 : Déraillement de VIA Rail (Burlington 2012)

L'après-midi du 26 février 2012, le train de voyageurs 92 de VIA Rail, parti de Niagara Falls vers Toronto, s'engage dans la liaison à Burlington, ce qui entraîne le déraillement de la locomotive et de cinq voitures. La locomotive heurte un bâtiment après avoir déraillé et est complètement détruite. De nombreux voyageurs subissent des blessures et, tragiquement, les trois membres de l'équipe qui se trouvaient dans la cabine de la locomotive sont mortellement blessés.

Les enquêteurs du BST ont examiné les données du consignateur d'événements de la locomotive (la « boîte noire ») pour ensuite confirmer que le train s'est engagé dans la liaison de la voie 2 à la voie 3 à environ 67 mi/h. La vitesse maximale permise à cette liaison est de 15 mi/h.

Diapositive 11 : Notre façon de travailler

Le BST adopte une approche systématique et scientifique vis-à-vis des enquêtes à laquelle le public a accès. Nous fournissons de la formation à d'autres organismes du gouvernement et, dans certains cas, à l'industrie.

Diapositive 12 : Produits du BST

Le BST diffuse des avis de sécurité et lettres d'information sur la sécurité dans le but d'informer l'industrie et les organismes de réglementation dans les plus brefs délais lorsqu'on découvre des risques de sécurité importants lors d'une enquête. Le Bureau peut également diffuser des préoccupations quant à la sécurité. Le Bureau réserve ses recommandations officielles aux problèmes systémiques plus complexes.

Diapositive 13 : Pouvoirs et autorité du BST

À moins que la police, la GRC, etc. ne mènent une enquête sur un événement possiblement criminel, la Loi sur le BCEATST octroie aux enquêteurs du BST de nombreux pouvoirs. L'article 19 définit ces pouvoirs et énumère un certain nombre de conditions sous lesquelles un enquêteur désigné peut exercer son pouvoir. Plus particulièrement, il est autorisé à :

  • entrer dans la zone ou en restreindre l'accès;
  • saisir des débris ou de l'équipement;
  • obliger les témoins à se soumettre à des entrevues;
  • obtenir un mandat de perquisition, parfois même par téléphone;
  • demander un examen médical ou par le coroner.

L'étendue des pouvoirs de nos enquêteurs est donc assez vaste. Cependant, notre démarche est malgré tout de collaborer étroitement avec les personnes présentes sur les lieux de l'accident.

Diapositive 14 : Performance humaine

Nous nous penchons sur un très vaste éventail de sujets en lien avec les facteurs humains qui concernent les accidents de transport. Nos enquêteurs sur les facteurs humains sont des spécialistes dans leur domaine de cette science et collaborent étroitement avec l'équipe d'enquête, dont les membres partagent leur expertise dans les transports. Nos cinq experts couvrent le domaine par leur expérience et, au besoin, ils font appel à des ressources externes.

Diapositive 15 : Règlements sur la santé et le transport

Voici une vaste vue d'ensemble des règlements sur le transport connexes, à l'échelle des modes.

Diapositive 16 : Santé et performance humaine

Voici les principaux aspects de la relation entre la santé et l'erreur. Ces aspects alimentent le déroulement des enquêtes.

Diapositive 17 : Méthode d'enquête

À l'aide d'une approche systématique et scientifique et en intégrant des experts en médecine à l'équipe, nous examinons ce qu'on peut savoir sur la santé selon ce qui est déclaré à l'organisme de réglementation, la santé au moment de l'accident et la santé selon ce qui est déclaré à d'autres médecins, ce qui peut comprendre des examens après l'accident.

Diapositive 18 : Comment se retrouve-t-on avec des manquements?

Il s'agit des principaux domaines qui sont souvent apparus lors d'enquêtes récentes : les manquements qui ont mené à des erreurs ou à des situations dangereuses.

Diapositive 19 : Accident à un passage à niveau (Edson, 2005)

Le 31 janvier 2005, un train de voyageurs de VIA Rail est heurté par un camion grumier qui roulait vers le sud au passage à niveau public situé au point milliaire 92.26 de la subdivision Edson du Canadien National.

Le conducteur a appris qu'il avait le diabète en 1992. Son médecin lui avait prescrit des médicaments administrés par voie orale et lui avait conseillé de suivre un régime destiné à stabiliser sa glycémie. Les dossiers médicaux indiquent que le conducteur ne prenait pas ses médicaments régulièrement et négligeait de vérifier régulièrement sa glycémie, et qu'il avait souvent une glycémie élevée. Il n'avait pas pris ses médicaments au cours de la semaine précédant l'accident; il semble d'ailleurs qu'il ne les prenait pas depuis six mois.

Le jour de l'accident, le conducteur n'a pas mangé de petit déjeuner et il a avalé un goûter riche en glucides environ une heure avant l'accident. L'équipe de l'ambulance aérienne a effectué un prélèvement sanguin immédiatement après l'accident, prélèvement qu'on a examiné à l'arrivée à l'hôpital. Le test a révélé une glycémie élevée. Le conducteur a eu une glycémie élevée et non normalisée durant toute son hospitalisation. Les symptômes les plus manifestes de l'hyperglycémie sont une vision trouble, un rendement cognitif réduit, la fatigue et la déshydratation. Une modification de la vision peut réduire jusqu'à trois fois la distance à laquelle une personne peut focaliser .. N'importe laquelle de ces déficiences peut entraîner une diminution du rendement d'un conducteur.

Diapositive 20 : Conclusions du rapport pour Edson

Voici certaines des conclusions du rapport

Diapositive 21 : Conclusions du rapport pour Edson (suite)

Voici d'autres conclusions du rapport

Diapositive 22 : River Rouge (Winnipeg, 2010)

Le 29 juillet 2010, à environ 10 h 30, heure avancée du Centre, le navire à passagers River Rouge qui transporte à son bord 71 passagers et membres d'équipage s'échoue dans les rapides de Quarry sur la rivière Rouge au nord de Winnipeg.

Diapositive 23 : Conclusions du rapport pour River Rouge

Voici deux conclusions de ce rapport

Diapositive 24 : Perte de contrôle, ISPC (Miramichi, 2010)

Le 23 avril 2010, un bombardier d'eau Grumman TBM-3E Avenger quitte l'aéroport de Miramichi pour un exercice de largage d'eau. Deux minutes plus tard, l'avion s'écrase au sol tout juste au sud de l'aéroport. L'avion est détruit et le pilote perd la vie. Un examen médical a permis de déterminer que le pilote a subi une crise cardiaque mortelle avant que l'avion ne heurte le relief.

Les trois prochaines diapositives contiennent certaines des conclusions de ce rapport.

Diapositive 25 : Conclusions du rapport pour le bombardier d'eau

Diapositive 26 : Conclusions du rapport pour le bombardier d'eau (suite)

Diapositive 27 : Conclusions du rapport pour le bombardier d'eau (suite)

Diapositive 28 : Déraillement de VIA Rail (Saint-Charles, 2010)

Le 25 février 2010, à environ 4 h 25 heure normale de l'Est, deux locomotives et six voitures à voyageurs déraillent lorsque le train no 15 de VIA Rail Canada inc. en provenance de Halifax, en Nouvelle-Écosse, roulant en direction ouest vers Montréal, au Québec, à une vitesse d'environ 64 mi/h, emprunte la voie d'évitement au point milliaire 100.78 de la subdivision Montmagny du Canadien National dans la municipalité de Saint-Charles-de-Bellechasse, au Québec. Deux mécaniciens de locomotive et cinq voyageurs sont blessés.

Les deux prochaines diapositives contiennent certaines des conclusions de ce rapport.

Diapositive 29 : Conclusions du rapport pour Saint-Charles

Diapositive 30 : Conclusions du rapport pour Saint-Charles (suite)

Diapositive 31 : Comment se retrouve-t-on avec des manquements? (Conclusions)

En résumé, il s'agit des principaux domaines qui sont souvent apparus lors d'enquêtes récentes − les manquements qui ont mené à des erreurs ou à des situations dangereuses. Quels sont les points communs que vous notez pour le déroulement des enquêtes et quel rôle jouent ces facteurs sur le plan de la santé?

Diapositive 32 : FIN