Allocution, réunion annuelle 2012 de la International Society of Air Safety Investigators

Wendy Tadros, Présidente
Bureau de la sécurité des transports du Canada
Baltimore (Maryland)
29 août 2012

Seul le texte prononcé fait foi.

Bonjour.

Wendy Tadros, lors de son discours à la conférence ISAS 2012

Je suis ravie de vous voir tous ici ce matin.

Hier, Debbie Hersman a parlé de l’importance de tisser de solides liens à l’heure où nous faisons de plus en plus d’enquêtes internationales. Aujourd’hui, je me pencherai sur la scène nationale pour mettre à profit la bonne vieille expérience canadienne. Je souhaite examiner la trame historique, que l’on se réjouisse des bonnes nouvelles et  qu’on en voie la portée pour nous.

Alors, commençons par dire qu’au cours des 10 dernières années, le nombre de décès dans des accidents d’avion a diminué, surtout dans le cas des gros aéronefs. En fait, lorsqu’il s’agit de gros aéronefs, les nouvelles sont même très bonnes au Canada : jusqu’à l’écrasement du 737 dans l’Arctique canadien l’été dernier, on avait enregistré ZÉRO perte de vie en sol canadien chez les gros transporteurs depuis une décennie.

Et ce n’est pas tout. La diminution des décès ne concerne pas seulement le Canada. Ici même, aux États-Unis, ce nombre a également beaucoup diminué.

Mais comment l’expliquer? Pourquoi le nombre de décès diminue-t-il? Pour toutes sortes de raisons, en fait, et votre excellent travail d’enquêteurs y est pour beaucoup. Vous faites bien votre travail en mettant le doigt sur les manquements à la sécurité et en formulant des recommandations qui visent à améliorer le système pour tout le monde. Pour leur part, les organismes de réglementation et l’industrie nous ont écoutés. Et nous réussissons mieux à apprendre les uns des autres. Tout cela a fait en sorte qu’ensemble, nous avons sauvé des vies.

Alors, on peut se demander : maintenant que les décès sont en baisse, que va-t-il se passer — qu’est-ce que cela signifie pour vous, les enquêteurs? Est-ce que les données statistiques vont un jour tomber à zéro pour de bon? Est-ce que nous allons devoir fermer boutique et rentrer chez-nous?

Je passe mon temps à dire aux gens du domaine des transports que je veux qu’ils me fassent perdre mon emploi! Et je suis sincère! Mais je sais bien que cela est utopique. En réalité, dans notre monde complexe, il faudra toujours des enquêteurs pour trouver les causes des accidents. Bon nombre d’entre vous vont faire enquête sur les accidents de gros aéronefs dans les pays en développement en tant que représentants accrédités. Et, inversement, il y aura chez-nous de moins en moins d’enquêtes sur les Valujet, les TWA et les Swissair, ce qui était autrefois chose courante.

Donc, la question reste, à savoir sur quels types d’accidents nationaux allons-nous faire enquête? Mais surtout : sur quels types d’accidents devrions-nous faire enquête?

Voici mon opinion. On doit examiner de près où se situent les risques, où nous avons le plus à apprendre, et où nous devrions consacrer les plus grands efforts pour générer les plus grands changements. Ce qui signifie que la nature de notre travail évolue et change – et si ce n’est pas encore le cas, ce le sera bientôt.

Comment?

Eh bien, concentrons-nous sur les types d’accidents qui font le plus de victimes. Au Canada, ce sont les plus petits avions. Ils sont en cause dans plus de 90 % des accidents, et ils sont la cause de plus de 90 % des décès.

Ces avions volent tous les jours vers les plus petites communautés, pour desservir des aéroports en régions plus éloignées dotés souvent de moins d’infrastructures. Ce sont souvent de petits avions à turbopropulseurs ou à pistons, qui sont susceptibles d’être équipés de systèmes de navigation et d’avertissement moins perfectionnés. Ce sont des avions utilisés pour le travail aérien : les évacuations sanitaires, les travaux forestiers et les levés. Ils servent en outre à transporter des travailleurs ou comme navettes, ou encore comme taxis aériens.

Permettez-moi de vous donner un exemple du genre de risque qu’on observe. Il s’agit du résumé d’un rapport publié par le BST voici quelques mois.

En décembre 2009, un avion King Air, exploité par Exact Air, approchait de l’aéroport Chicoutimi-Saint-Honoré au Québec. Il s’agissait d’un taxi aérien qui volait aux instruments et effectuait une approche de non-précision de nuit et des conditions météorologiques défavorables : ciel nuageux, poudrerie et rafales à 31nœuds. L’avion est descendu sous l’altitude minimale de descente et il a heurté des arbres à peine trois milles avant la piste. L’aéronef a été détruit par l’impact. Les deux pilotes ont été tués et les deux passagers, grièvement blessés. Officiellement, l’accident a été inscrit dans notre base de données comme étant un CFIT, c’est-à-dire un impact sans perte de contrôle. Mais, pour les victimes, leurs familles et leurs proches, il s’agit d’une tragédie.

En tant qu’enquêteurs, vous savez que chaque accident est unique, qu’il résulte d’une combinaison singulière de causes et de facteurs contributifs, qu’ils soient humains, environnementaux, organisationnels ou mécaniques. Cela dit, ce qui s’est produit lors de cet accident est en un sens très typique. Très typique, malheureusement.

Permettez-moi de vous citer quelques chiffres pour illustrer mon propos.

Comme je le disais tantôt, jusqu’à l’écrasement d’un 737 à Resolute Bay, dans l’Arctique, l’été dernier, on n’avait déploré aucun décès depuis une décennie au Canada dans le cas des gros avions de ligne. En remontant un peu plus loin dans le temps pour avoir un échantillon plus grand, on peut vraiment voir les différences selon le type d’activité. Et vous verrez que le contraste est frappant. Au cours des deux décennies écoulées entre 1992 et 2012, on a constaté un total de 7accidents mortels impliquant des avions de ligne canadiens. Dans le cas des avions de navette, on en a le double; et pour les avions affectés au travail aérien, 24 en tout. Mais du côté des taxis aériens, le total s’élève à 152.

Alors, que l’on enquête sur un service d’ambulance aérien atterrissant à Sandy Bay, en Saskatchewan, ou sur un hydravion décollant des îles Gulf sur la côte ouest canadienne… Qu’il s’agisse d’un Beechcraft volant de Québec à Sept-Îles, d’un PA-31 s’écrasant à l’approche de North Spirit Lake, en Ontario, ou d’un hélicoptère Sikorsky S-92 en route vers les champs de pétrole de l’Atlantique… Dans tous ces accidents récents - et il y en a beaucoup d’autres - nous observons une tendance.

Malheureusement, l’accident d’Exact Air ne fait que confirmer cette tendance. C’est l’exemple typique d’un accident à l’approche et à l’atterrissage. Et où se produisent le plus souvent ces accidents? Aux aéroports où seules des procédures d’approche de non-précision peuvent être utilisées, comme celui de Chicoutimi-Saint-Honoré - des aéroports qui sont le plus souvent desservis par ces plus petits avions.

Alors. Partons de ce contexte-là. Maintenant, je vous pose deux questions. D’abord : qu’allons-nous faire, nous, les organismes indépendants d’enquête sur les accidents? Ensuite, qu’est-ce que vous allez faire, en tant qu’enquêteurs?

À mon avis, la réponse à la première question comprend deux volets. Et nous avons déjà commencé à nous attaquer au problème. Au Canada, le BST fait pression pour l’adoption plus vaste des systèmes de gestion de la sécurité (les SGS). Ce n’est pas une panacée, et je n’irai pas jusqu’à dire que le fait d’étendre les SGS aux plus petits transporteurs va garantir une baisse du taux d’accidents d’un pourcentage précis. Mais ce n’est pas un hasard si l’OACI a pris les devants et si Transports Canada les a imposés aux grands transporteurs. C’est que les SGS aident les compagnies aériennes à déceler les problèmes avant qu’ils se manifestent.

Voilà également pourquoi le BST a inscrit les SGS sur notre « Liste de surveillance » - la liste des enjeux qui, selon le BST, présentent les risques les plus graves pour le réseau de transport du Canada. Car nous voulons que toutes les compagnies, petites et grandes, possèdent un SGS.

Il faut reconnaître qu’au Canada, l’organisme de réglementation, Transports Canada, a admis que les SGS font partie de la solution. Mais, pour pouvoir les mettre en place, il faudra changer la culture de la sécurité, ce qui demande un engagement soutenu, du temps, des ressources et de la persévérance.

Mais - je le répète - comme les petits avions sont en cause dans 90 % de tous les accidents, on doit faire quelque chose, et nous croyons que les SGS seront certainement utiles.

Que fait-on, à part cela? Plusieurs choses, et j’aimerais ici prendre le temps de parler un peu de technologie.

C’est en 1995 que le BST a recommandé pour la première fois l’installation de dispositifs avertisseurs de proximité du sol. Préoccupés par le nombre de  CFIT, nous avons vu dans cette technologie un moyen d’aider les pilotes en perte de connaissance de la situation. Il s’agissait d’une solution évidente qui permettait de sauver des vies. Ici, aux États-Unis, la FAA avait pris une longueur d’avance en imposant un système d’avertissement et d’alarme d’impact (TAWS). Au Canada, c’est tout récemment que l’organisme de réglementation a emboîté le pas en annonçant une nouvelle réglementation qui exigeait un TAWS dans tous les avions privés turbopropulsés et commerciaux comptant six sièges passagers et plus.

De 1995 à aujourd’hui, 17 ans ont passé. Des discussions sont plus longues que d’autres… Mais c’est maintenant chose faite. Voilà une excellente nouvelle.

Wendy Tadros, présidente du BST, debout au podium lors de la conférence ISASI 2012

Pour rester dans la technologie, en tant qu’organisme d’enquête, nous voulons obtenir le maximum d’information. C’est ce que nous voulons tous. Pas seulement les plans de vol et les épaves, voire des entrevues avec des survivants ou des témoins. Nous voulons des données précises, des faits objectifs qui nous disent ce qui s’est passé dans les dernières secondes ou même avant, si possible. Voilà pourquoi nous avons recommandé la mise en place d’enregistreurs de bord d’une capacité d’enregistrement de 2 heures sur les gros porteurs, ce que nous aurons bientôt. Nous voulons connaître les communications au sein de l’équipage et les communications entre l’équipage et le contrôleur aérien : ce que les pilotes ont dit, ce qu’ils ont vu et ce qu’ils ont fait.

On doit trouver ce qui s’est passé, et le fait de ne pas avoir l’information voulue nous complique la tâche. Cela pourrait même nous empêcher de déceler et de faire connaître certaines lacunes à la sécurité en vue d’améliorer la sécurité des transports. Et même quand nous pensons savoir ce qui s’est passé, le fait de ne pas avoir de preuves à l’appui donne moins de poids à nos arguments quand nous réclamons des changements.

Nos grandes enquêtes ont démontré depuis longtemps l’utilité des enregistreurs dans les enquêtes sur les accidents. Et le nombre d’enquêtes plus modestes où, soit la cause de l’accident est restée inconnue, soit nos constatations sont restées très superficielles plaide en faveur d’un recours plus large aux enregistreurs. Parce qu’en disposant de cette information, nous pourrons approfondir et découvrir pourquoi tant de nos petits transporteurs - services aériens de navette et taxis aériens - ont des accidents.

Nous savons toutefois que dès que nous soulèverons la question, il faudra tenir compte des coûts dans l’équation. C’est normal. Cela dit, la technologie a franchi des pas de géant. Il existe désormais des modèles plus petits, plus légers et plus abordables - des enregistreurs qui peuvent capter l’image et le son de la cabine, et d’autres données utiles pour les enquêteurs. Autrement dit, nous pourrons bientôt examiner - ou plutôt réexaminer - la possibilité de les mettre en place. Et je peux vous affirmer que le débat est actuellement en cours au Bureau de la sécurité des transports du Canada.

Donc, c’est ce que nous faisons sur le plan organisationnel : nous parlons aux agents de changement et plaidons en faveur des SGS sur tous les paliers - et nous avons lancé le débat sur les enregistreurs destinés aux plus petits avions.

Ce qui m’amène à la seconde question que j’ai posée : « Qu’est-ce que vous allez faire? » La réponse tient dans ce que j’ai dit plus tôt : « Nous devons examiner de près où se situent les risques, où nous avons le plus à apprendre, et où nous devrions consacrer les plus grands efforts pour générer les plus grands changements ».

Pour y arriver, nous devons prendre énormément de recul, question d’avoir une véritable vue d’ensemble de nos activités.

Certains nous reprochent parfois de porter des œillères et de nous concentrer uniquement sur nos propres enquêtes, d’en entreprendre une autre aussitôt la précédente terminée. Mais les accidents ont de nombreuses causes et de nombreux facteurs contributifs, dont certains sont plus évidents que d’autres. Ce qui peut soulever un vague soupçon dans un cas - ou dans plusieurs cas - pourrait par la suite se confirmer comme étant le symptôme ou le signe d’un problème plus grave. Nous devons donc cibler nos efforts de façon stratégique. Et, une fois la décision prise, il faut examiner plus en profondeur chacun des facteurs sous-jacents pour voir si des tendances se dessinent.. De là, nous pouvons espérer trouver une solution.

Voici un exemple : la gestion des ressources en équipe (le CRM). De nos jours, presque tout le monde reconnaît l’importance de ce facteur. Mais cela n’a pas toujours été le cas. Au départ, le problème s’est peut-être manifesté dans un incident isolé. Puis dans un deuxième. Puis il a commencé à apparaître ailleurs. Les enquêteurs pouvaient le reconnaître. Ils ont commencé à le rechercher activement et à enregistrer les cas où le CRM a joué un rôle. Des recherches ont été entreprises. L’incidence de ce facteur n’était plus anecdotique. Les gens ont commencé à rassembler des faits.

À terme, ils avaient accumulé assez de preuves pour défendre leur point de vue. Et leurs arguments ont été tellement convaincants que l’organisme de réglementation a rendu le CRM obligatoire pour tous les gros transporteurs.

Mais ce n’est pas tout. À mesure que les preuves ont continué de s’accumuler, que cette thèse est devenue encore plus solide, la pression en faveur d’un CRM obligatoire a pris de l’ampleur, et elle englobe désormais de plus en plus les taxis aériens et les services de navettes. Et nous ne faisons pas qu’envisager le CRM : nous voulons relever la barre et nous tourner vers une version moderne du CRM et de la gestion des menaces et des erreurs.

Est-ce que cela nous aidera? Et comment! Et c’est de cela que je veux parler. C’est cela que les enquêteurs peuvent faire. Vous êtes à l’avant-plan. Vous êtes sur le terrain. C’est vous qui recueillez l’information en fouillant les épaves. Chaque fois, c’est vous qui observez et qui êtes témoins des problèmes. Bien sûr, certains problèmes semblent d’abord anecdotiques. Mais, quand vous vous mettez à les rechercher et à constater qu’ils se répètent sans arrêt, quand vous les enregistrez et les mesurez, ils deviennent des données statistiques. Et les données statistiques ont du poids. Elles peuvent appuyer des arguments. Et les arguments entraînent des changements.

Soyons clairs : je ne parle pas de prédire l’avenir, mais d’examiner les détails et de reconnaître les facteurs sous-jacents. Ceux qui ne sont peut-être pas encore des causes confirmées, mais qui sont quand-même importants. Et peu importe que ces problèmes soient découverts par une analyse mathématique des tendances ou simplement en parlant avec d’autres enquêteurs des problèmes soulevés. Quelle que soit la façon, il est essentiel que vous les trouviez. Parce qu’en les repérant, en les définissant et en précisant le risque qu’ils posent, vous pouvez nous aider à faire pression pour obtenir des changements. Le genre de changement qui peut sauver des vies.

J’aime croire que, voici cinq ans, le CRM aurait été l’un des enjeux qu’on aurait signalés dans notre Liste de surveillance. Parce que le principe même de la Liste de surveillance, c’est d’attirer l’attention sur les problèmes les plus importants - ceux qui ont été reconnus comme posant les plus grand risques - puis de créer les conditions propices pour pouvoir s’y attaquer.

Cependant, l’identification des problèmes émergents ne se fait pas toute seule. Il faut que quelqu’un reconnaisse qu’il s’agit d’un problème potentiel et traite une masse de données pour confirmer que cela est bel et bien le cas. Et puis, une fois que le problème est reconnu, il faut encore que d’autres personnes militent avant que ce même problème devienne  largement reconnu.

Les enquêtes sur les accidents font apparaître une longue liste de problèmes comme celui-là, qui sont établis aujourd’hui, mais qui n’étaient pas aussi reconnus encore récemment.

Aujourd’hui, à mesure que les choses progressent, alors que le taux d’accidents pour les gros avions de ligne est à son plus bas, je veux signaler qu’il y a encore beaucoup de travail à faire. L’avenir ne s’arrête pas aujourd’hui. En fait, quand je consulte les données statistiques, la tendance est claire, parce qu’il est difficile de faire abstraction d’un 90 %. De tous les types d’exploitations, ce sont les plus petits avions - ceux qui servent de navettes, pour le travail aérien ou comme taxis aériens - qui ont de loin le plus grand nombre d’accidents mortels.

Alors, au cours des prochaines années, c’est que nos interventions pourront avoir le plus d’impact. C’est là que nous avons la possibilité de sauver le plus de vies.

Et c’est en cela qu’il faut voir une occasion dont on ne peut se passer. Merci.