Gestion des risques, gouvernance et responsabilité en matière de sécurité

La Séminaire de Signal Charlie

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Kathy Fox
Membre, Bureau de la sécurité des transports
Pensacola, (Floride), 13 et 14 septembre 2012

Seul le texte prononcé fait foi.

Diapo 1: Page titre

Bon après-midi. C'est un réel plaisir d'être parmi vous aujourd'hui.

J'aimerais vous parler de gestion des risques, gouvernance et responsabilité en matière de sécurité.

Diapositive 2 : Aperçu

Je commencerai en partageant avec vous l'historique de l'évolution des enquêtes sur les accidents, de la constatation d'une défaillance mécanique ou d'une erreur de pilotage à l'examen des facteurs organisationnels ayant joué un rôle. Je parlerai de la façon à laquelle les organismes dérivent vers la défaillance et les éléments du SGS ont pour but de fournir un processus structuré officiel visant à aider les entreprises à « repérer les problèmes avant qu'ils ne dégénèrent ». À l'aide de vrais exemples tirés des enquêtes du BST, je soutiendrai qu'on peut attribuer bon nombre, voire la plupart, des accidents à une dégradation de la façon à laquelle les organismes identifient et atténuent les dangers de manière proactive.

Je me pencherai également sur le rôle joué par l'État, tant interne qu'externe, pour tenir les entreprises responsables de la mise en place de systèmes de gestion des risques efficaces.

Diapositive 3 : Historique

Tout de suite après un grave accident d'aviation, les questions que se posent les gens en général sont : « Que c'est-il passé? »; « S'agit-il d'un bris mécanique ou d'une erreur humaine? »; « On blâme qui ou quoi? ». Cependant, les enquêtes contemporaines sur les accidents d'aéronef vont au-delà de savoir ce qui s'est passé pour tenter de déterminer « pourquoi », puisque le principal objectif n'est pas d'attribuer la faute ou la responsabilité, mais de faire progresser la sécurité des transports en déterminant les facteurs causaux ou contributifs sous-jacents, ainsi que ceux qui créent des risques au sein du système de transport.

Aux débuts de l'aviation, les accidents étaient très souvent attribués à des bris mécaniques, au mauvais temps ou à des erreurs de pilotage. Avec l'arrivée de la recherche et de l'analyse des facteurs humains, les enquêteurs ont commencé à s'intéresser à la façon à laquelle l'ergonomie de la conception des aéronefs et postes de pilotage pouvait contribuer aux « erreurs de pilotage ». Un vieil exemple a mené à une reprise de la conception des commandes du train d'atterrissage et des volets, de façon à ce qu'un pilote puisse mieux les distinguer au toucher, réduisant ainsi le risque de rentrée du train. Plus tard, on a accordé une importance accrue aux facteurs physiologiques − fatigue, rythmes circadiens et illusions spatiales − ainsi qu'aux biais psychologiques qui pourraient influencer la prise de décisions et la prise de risques des pilotes. Avec le temps, cette situation a évolué pour non seulement constater le rendement de chaque pilote, mais également des membres d'équipage, ce qui a mené aux concepts modernes de gestion des ressources du poste de pilotage et de gestion des menaces et des erreurs.

Diapositive 4 : Modèle de Reason (« fromage suisse »)

À la suite de nombreux accidents graves impliquant des technologies complexes critiques sur le plan de la sécurité, les enquêteurs et chercheurs ont commencé à examiner le rôle joué par les facteurs organisationnels et de gestion lors de ces accidents. Le Dr James Reason a créé le modèle bien connu de Reason (ou fromage suisse) dans le but d'illustrer la façon à laquelle les politiques et décisions de la direction peuvent contribuer aux préconditions latentes qui, lorsqu'on les combine aux défaillances et bris opérationnels actifs des dispositifs de sécurité du système, peuvent converger pour fournir une conjoncture favorable aux accidents.

Diapositive 5 : Équilibrage des priorités concurrentes

Bon nombre d'organismes clament haut et fort que la sécurité vient en tête de leurs priorités. Toutefois, des preuves convaincantes montrent qu'en réalité, leur priorité serait plutôt tournée vers le service à la clientèle ou le rendement du capital investi des actionnaires. Cependant, il est essentiel que les produits et services soient « sûrs » si les sociétés comptent rester sur le marché, prévenir les accidents et éviter les litiges coûteux, ainsi que conserver la confiance des clients.

Par conséquent, l'équilibrage des priorités concurrentes et la gestion des risques font partie du processus décisionnel de tous les gestionnaires. Tandis que certains risques sont plus faciles à évaluer que d'autres, il est très difficile de prévoir la combinaison de circonstances qui pourrait entraîner un accident, ce qui constitue un défi particulier au sein d'un organisme sociotechnique complexe avec un taux d'accidents très faible, comme le contrôle de la circulation aérienne et les opérations aériennes.

Diapositive 6 : Limites de rendement acceptable

Rasmussen suggère que, sous l'influence de la pression du rapport coût-efficacité au sein d'un milieu concurrentiel agressif, les organismes ont tendance à migrer vers les limites de rendement acceptable. Autrement dit, ils dérivent.

Diapositive 7 : Dérive organisationnelle

Sidney Dekker explique qu'une dérive organisationnelle découle des processus normaux nécessaires à la conciliation des pressions différentielles d'une organisation (efficacité, utilisation des capacités, sécurité) dans un cadre où l'incertitude technologique et l'imperfection des connaissances sont inhérentes. La dérive ne devient visible aux personnes de l'extérieur qu'après un événement malheureux. La dérive organisationnelle n'est généralement pas visible de l'intérieur de l'organisation, puisque des changements progressifs se produisent en permanence (Dekker, 2005).

Voici un exemple de dérive provenant d'une des enquêtes réelles du BST, soit l'écrasement en 2004 d'un appareil Boeing 747 lors d'un vol international de marchandises au décollage. L'équipage a utilisé par inadvertance un poids d'appareil d'un vol précédent afin de calculer les données de performance pour le décollage. Les calculs ayant donné une vitesse caractéristique inexacte, la poussée utilisée a été insuffisante pour faire décoller l'aéronef compte tenu de sa masse réelle. La fatigue de l'équipage avait probablement augmenté la probabilité d'erreurs dans le calcul des performances de décollage et réduit sa capacité à déceler les erreurs, le tout conjugué au fait que le décollage s'effectuait dans la pénombre.

Pourquoi? À cette époque, la compagnie aérienne connaissait une forte croissance et était en pénurie d'équipages techniques. Lors des quatre années précédentes, la compagnie avait augmenté progressivement la période de service maximale permise, la faisant passer de 20 heures (avec un maximum de 16 heures de vol) à 24 heures (avec un maximum de 18 heures de vol). À l'origine, l'équipage se composait de deux capitaines, de deux copilotes et de deux mécaniciens de bord, mais cette composition avait été revue pour la faire passer à trois pilotes et deux mécaniciens de bord. Au moment où l'accident est survenu, l'équipage était de service depuis près de 19 heures et, compte tenu des retards précédents, il aurait été de service pendant environ 30 heures jusqu'à sa destination finale si le vol s'était déroulé sans incident.

Posons une question évidente : Quelle évaluation du risque, le cas échéant, a-t-on réalisée au moment d'évaluer les conséquences de ces changements sur les jours de service des équipages? Cette question a sa raison d'être étant donné qu'avant l'écrasement de MK Airlines, le service d'affectation des équipages programmait régulièrement des vols dépassant la limite de 24 heures. En fait, le non-respect systématique du manuel d'exploitation a contribué à créer une situation où certains employés, de même que la direction, considéraient comme acceptable de dévier de la politique ou des procédures de la compagnie lorsqu'on pensait que cela était nécessaire pour effectuer un vol ou une série de vols.

Diapositive 9 : Incidence de la direction

Cette question concerne tout particulièrement la direction, puisque leurs décisions ont fondamentalement tendance à avoir une plus grande sphère d'influence sur la façon dont l'organisme fonctionne, ainsi qu'un effet à plus long terme par rapport aux faits et gestes individuels des exploitants (p. ex., pilotes ou techniciens d'entretien).Les gestionnaires créent le contexte opérationnel en établissant et communiquant les objectifs et priorités, ainsi qu'en fournissant les outils, la formation et les ressources vis-à-vis de la réalisation des tâches nécessaires à la production des produits et services.

Cependant, étant donné le besoin constant de réconcilier les objectifs contradictoires et les incertitudes lors de l'évaluation des risques en matière de sécurité, de quelle façon les gestionnaires reconnaissent-ils si ou quand ils dérivent à l'extérieur des limites de l'exploitation sécuritaire alors qu'ils mettent l'accent sur le service à la clientèle, la productivité et l'efficacité? Citons Reason : « Si une vigilance constante représente le prix de la liberté, alors un malaise chronique constitue le prix de la sécurité. »

Une autre manière de le dire est que les décideurs et organismes doivent développer la « pleine conscience ».

Diapositive 10 : Une « infrastructure réfléchie » permettrait de…

La « pleine conscience » se définit comme une sensibilisation accrue des détails discriminatoires. Bien sûr, nous avons tous des angles morts, des attentes qui nous guident vers des perceptions apaisantes qui confirment nos pressentiments et loin de celles qui sont pénibles. Cependant, une « infrastructure réfléchie » permettrait de réaliser les mesures suivantes de manière continue :

    • Faire le suivi des petites défaillances
    • Résister à la simplification exagérée
    • Rester sensible aux activités
    • Maintenir les capacités de résilience
    • Profiter du déplacement de l'expertise
    • Être à l'affût, et tenir compte, des « signaux de faiblesse »

Diapositive 11 : Système de gestion de la sécurité (SGS)

Les approches traditionnelles relatives à la gestion de la sécurité, fondées principalement sur la conformité aux règlements, sur les mesures correctives à la suite d'accidents et d'incidents et sur une philosophie prônant « le blâme et la punition », se sont révélées insuffisantes pour réduire les taux d'accidents (OACI, 2008). Le SGS a été conçu pour offrir un excellent potentiel de gestion de la sécurité plus efficace. Un SGS réussi est systématique, explicite et exhaustif. Reason affirme qu'il « devient partie intégrante de la culture de l'organisation et de la façon dont les gens perçoivent et effectuent leur travail ».

Le SGS est parfois mal interprété. En effet, il est perçu comme une forme de déréglementation ou d'autoréglementation de l'industrie. Cependant, tout comme les organismes reposent sur des systèmes de gestion financière et des RH internes pour gérer leurs actifs financiers et leurs effectifs, le SGS constitue un cadre pensé pour permettre aux entreprises de mieux gérer les risques en matière de sécurité. Cela n'enlève rien à la nécessité d'une surveillance réglementaire efficace.

Diapositive 12 : Le SGS nécessite les éléments suivants

Les éléments généralement reconnus d'un système de gestion de la sécurité comprennent les suivants :

  • Un cadre ou une autorité désignée responsables pour la sécurité;
  • Une politique en matière de sécurité sur laquelle le système est fondé (qui exprime clairement l'engagement de la haute direction);
  • Un processus visant à établir des objectifs de sécurité et à mesurer leur atteinte;
  • Un processus visant à identifier les dangers, ainsi qu'à évaluer et gérer les risques connexes;
  • Un processus visant à assurer que le personnel est formé et en mesure de réaliser les tâches attribuées;
  • Un processus visant la communication de l'information de gestion, ainsi que l'analyse des dangers, incidents et accidents, et la prise de mesures correctives;
  • Un processus visant la documentation du SGS et l'information des membres du personnel concernant leurs responsabilités;
  • Un processus visant la réalisation d'examens ou de vérifications périodiques du SGS.

Essentiellement, le SGS exige :

  • Une identification proactive des dangers;
  • Des rapports et analyses sur les incidents;
  • Une solide culture de sécurité.

Diapositive 13 : Exigences du SGS au Canada

Au Canada, l'organisme de réglementation des transports, Transports Canada, exige pour l'instant un SGS pour les modes aéronautique, ferroviaire et maritime. Plus précisément, en aviation, le SGS est requis pour les exploitants de ligne aérienne réguliers, les entreprises d'entretien, les autorités aéroportuaires agréées et les fournisseurs privatisés de services de navigation aérienne. Bien que ce ne soit pas le cas des transporteurs de troisième niveau, taxis aériens ou unités de formation au pilotage, l'organisme de réglementation a affiché son intention d'emprunter cette voie au cours des années à venir.

Cependant, la transition n'est pas simple. Il faut une bonne dose de temps d'engagement et de ressources pour que le SGS d'une entreprise soit entièrement efficace.

Diapositive 14 : Enquêtes pour facteurs organisationnels

Des études antérieures portant sur les enquêtes d'accidents du BST concernant des exploitants des domaines aéronautique, ferroviaire et maritime ont révélé que les facteurs organisationnels ont souvent joué un rôle, plus précisément :

  • Une analyse des risques inadéquate, dont :
    • Aucune analyse des risques officielle effectuée
    • Analyse des risques effectuée, mais danger non identifié
    • Danger identifié, mais risque résiduel sous-estimé
    • Procédures de contrôle des risques non implantées ou en place mais pas respectées
  • Adaptation des employés
  • Conflits d'objectifs
  • Ne pas tenir compte des « signaux de faiblesse », dont :
    • Suivi inadéquat des manquements à la sécurité
    • Partage inefficace de l'information avant, pendant ou aprèsl'événement, y compris les communications verbales, la tenue des dossiers ou autres documents

Fidèle au modèle de Reason, il y avait souvent une interaction complexe de facteurs causaux ou contributifs. Autrement dit, il n'y a pas de facteur unique ayant « causé » l'accident.

Jetons un coup d'œil à chacun de ces quatre points.

Diapositive 15 : Analyse des risques inadéquate

Le 11 novembre 2007, un jet d'affaires Global 5000 entre en contact avec le sol sept pieds avant la piste à Fox Harbour, en Nouvelle-Écosse. Le train d'atterrissage principal est endommagé lorsqu'il heurte le bord de la poste et le train d'atterrissage droit s'affaisse, entraînant une perte de maîtrise en direction. L'avion sort par le côté droit de la piste et s'immobilise à 1000 pieds du point de poser initial.

L'entreprise avait apporté un important changement sur le plan de l'équipement, soit un nouvel aéronef de plus grande taille, et ce, sans effectuer d'abord une analyse efficace des risques.

Diapositive 16 : Assiette de l'avion au seuil de piste

En particulier, l'entreprise avait transféré bon nombre de ses pratiques et procédures normalisées d'exploitation de l'appareil Challenger 604 déjà utilisé au nouvel appareil Global 5000 de plus grande taille. L'enquête a permis de déterminer que l'exploitant a approuvé une pratique par laquelle les équipages techniques devaient « creuser l'approche », c'est-à-dire descendre au-dessous des indicateurs lumineux d'angle d'approche (VGSI) pour atterrir le plus près possible du début de la piste relativement courte. L'équipage avait déjà atterri à cet aéroport à bord d'un Challenger 604 et les pilotes étaient encore en période de rodage sur ce nouvel appareil de plus grande taille. Ils ne connaissaient pas la hauteur entre les yeux et les roues du Global et ne savaient pas que le VGSI utilisé à Fox Harbour ne convenait pas à ce type d'appareil. Par conséquent, l'appareil ne satisfaisait pas à la recommandation du fabricant qui indiquait de franchir le seuil de piste à une hauteur de 50 pieds. L'équipage est resté fidèle au profil des vols précédents, sans prendre en considération que l'appareil Global 5000 était beaucoup plus grand que le Challenger 604. Il a mal évalué la hauteur sans reconnaître que l'appareil était trop bas. Cette pratique, combinée à d'autres facteurs, a réduit la marge de sécurité de franchissement du seuil à un niveau inacceptable, ce qui a contribué à l'accident

Diapositive 17 : Analyse des risques inadéquate (suite)

Lors d'un autre accident en 2007, un appareil Beech King Air 100 effectue une procédure d'approche aux instruments à un aéroport du Québec dans des conditions IFR avec deux pilotes. Ces derniers ratent leur première approche et décident de revenir et de tenter une nouvelle approche. Pendant la deuxième approche, l'appareil se situe à gauche de la ligne médiane de la bande d'atterrissage. L'équipage effectue un virage à droite et ensuite un brusque virage à gauche. Après ce virage à gauche, l'appareil touche la piste d'atterrissage à environ 500 pieds du seuil. Un grave incendie après l'impact tue l'équipage et détruit l'appareil.

L'équipage était qualifié pour effectuer le vol et avait reçu une formation en GRPP. Cependant, les deux pilotes avaient une expérience limitée des conditions météorologiques de vol aux instruments et ils travaillaient dans un milieu de travail d'équipage multiple. Un système robuste d'identification des dangers aurait décelé ce risque afin de prendre une décision plus appropriée quant au pairage des membres de l'équipage, selon les conditions de vol.

Diapositive 18 : Adaptation des employés

En théorie, tout le monde a en main des procédures qui précisent la façon d'effectuerle travail. Toutefois, comme on le sait tous, elles ne décrivent pas toujours comment s'effectue réellement le travail. Cette différence peut entraîner des problèmes, et l'« adaptation des employés » peut, par inadvertance, saboter la sécurité.

Les rapports d'enquête d'accidents les nomment « violations » ou « déviations par rapport aux procédures normalisées d'exploitation ». Regardons cette situation sous un angle différent. On doit se pencher sur la question en tenant compte des ressources limitées : lorsqu'ils sont confrontés aux délais limités et aux nombreux objectifs, les travailleurs et gestionnaires peuvent être tentés d'adopter des « pratiques locales efficaces » pour que le travail soit fait. Il est souvent difficile d'affirmer avec exactitude à quel point une telle pratique est moins sécuritaire et si elle fonctionne (ce qui est souvent le cas), alors quitter laroutine devient la routine. Les réussites passées sont considérées comme une garantie vis-à-vis de la sécurité à venir.

Diapositive 19 : Adaptation des employés (suite)

Voici un exemple de 2009 concernant un risque de collision entre un appareil CL600 et un camion de balayage de neige. Au moment du contact initial, l'équipage ne fournit aucun rapport et aucune estimation de position actuelle à l'aéroport et le contrôleur aérien ne lui demande pas d'en fournir. La tour demande à l'équipage de se rapporter à 10 milles en finale et l'informe qu'une opération de balayage de la neige est en cours. L'équipage accuse réception de la demande. L'avion atterrit environ neuf minutes plus tard, après avoir survolé deux camions de balayage de neige qui travaillent sur la partie de la piste située avant le seuil décalé de la piste 31L. L'équipage n'a pas fourni de rapport de position à la tour à 10 milles en finale et celle-ci ne lui a pas délivré d'autorisation d'atterrissage.

Cette enquête a permis de déterminer de nombreuses déviations par rapport aux procédures normalisées d'exploitation tant par l'ATC que l'équipage technique, y compris certaines procédures créées pour éviter les « oublis » concernant un véhicule sur la piste ou un aéronef en finale.

Il existe de nombreuses raisons qui expliquent pourquoi les procédures ne sont pas respectées. Parfois, il s'agit d'une lacune sur le plan de la formation, de la pratique ou de la connaissance de la procédure, ou encore de la justification de la procédure. Dans d'autres cas, un respect strict des procédures peut mener à un conflit avec d'autres objectifs, tandis que prendre un raccourci peut permettre de réduire le temps et les efforts. Il y a peut-être même un manque de supervision ou d'assurance de la qualité. Comprendre les raisons inhérentes à l'environnement de l'écart existant entre les procédures écrites et les pratiques réelles aidera les organismes à mieux appréhender ce phénomène naturel et à intervenir de manière plus efficace, allant au-delà du simple fait de demander aux employés de suivre les règles ou d'être plus prudents.

Diapositive 20 : Conflits d'objectifs

Des pressions fréquentes pour que le travail soit fait peuvent souvent exercer une influence insidieuse sur les exploitants et décideurs, ce qui fait qu'ils agissent de manière risquée par rapport à la réalité. Lors d'un accident de 2008 en Colombie-Britannique, un avion amphibie Grumman Goose avec un pilote et sept passagers décolle de Vancouver à destination de Powell River, dans des conditions VFR incertaines. Dix-neuf minutes plus tard, l'appareil s'écrase dans un brouillard épais.

Le pilote était reconnu pour repousser les limites de vol quant aux conditions météorologiques acceptables et les clients demandaient souvent ce pilote, puisqu'il volait alors que d'autres refusaient. La compagnie avait discuté à trois reprises avec le pilote au sujet de ses prises de décisions. Cependant, ces discussions n'ont pas été consignées, conformément aux normes du SGS de la compagnie. Parfois, le client utilisait d'autres exploitants quand la compagnie en question refusait d'effectuer les vols, ce qui faisait en sorte que les objectifs en matière de sécurité étaient en conflit direct avec le service à la clientèle et les objectifs financiers.

Diapositive 21 : Signaux de faiblesse

On a constaté lors de nombreuses enquêtes d'accidents qu'on manquait souvent les « signaux de faiblesse » indiquant un trouble potentiel. Essentiellement, les signaux de faiblesse ne sont pas toujours suffisants pour attirer l'attention de gestionnaires très occupés qui doivent souvent gérer de nombreuses priorités simultanément, et ce, dans des situations stressantes.

Le 7 janvier 2007, un appareil Beech King Air est en vol d'évacuation sanitaire avec deux pilotes et deux techniciens médicaux d'urgence à bord. Alors que l'appareil est dans l'obscurité et vole avec des fusées d'atterrissage pour son approche, l'équipage décide de faire un tour supplémentaire et de recommencer son approche. L'appareil ne peut pas maintenir une montée positive et s'écrase dans les arbres à l'autre extrémité de la piste. Le capitaine perd la vie, tandis que les autres passagers survivent avec des blessures.

L'enquête du BST a révélé que l'équipage de deux pilotes était incapable de travailler avec efficacité en équipe pour éviter, saisir ou atténuer les erreurs, ainsi que gérer en toute sécurité l'ensemble des risques associés au vol. Comme notre enquêteur en chef à l'époque l'a remarqué : « Cet équipage n'a pas utilisé les stratégies de base qui auraient pu permettre d'éviter la série d'événements ayant mené à cet accident ». Ce manque de coordination peut s'expliquer, en partie, par le fait que l'équipage n'avait pas reçu de formation en gestion des ressources du poste de pilotage (GRPP). Il y avait déjà eu de nombreux « problèmes de pairage de l’équipage » concernant l'équipage en question. La direction de la compagnie le savait, mais elle n'était pas consciente de l'ampleur de ces facteurs pouvant nuire à la coordination efficace de l'équipage.

Diapositive 22 : Signaux de faiblesse (suite)

Dans un article de 2009, William Voss, président et chef de l'exploitation de la Fondation pour la sécurité aérienne, affirme : « Bien que ces récents accidents semblent être attribuables au hasard, un facteur les relie. Nous ne les avions pas prévus pas et nous aurions dû... les données tentent de nous dire quelque chose, mais parfois, nous n'y prêtons pas attention. » 

Le SGS a pour but de fournir une infrastructure au sein de laquelle il est possible d'amplifier les « signaux de faiblesse » à un point où on y réagit avant qu'un accident ne se produise.

Diapositive 23 : Erreur de pilotage ou erreur de gestion?

Comme ces exemples le prouvent, la dérive organisationnelle, les conflits d'objectifs et l'adaptation des employés se produisent naturellement dans toute organisation de nature complexe. Les organisations peuvent et devraient retenir des leçons de ces événements puisque ceux-ci présentent les signes précurseurs d'accidents (p. ex., ne pas tenir compte au préalable des problèmes pouvant se produire, l'absence de méthodes de suivi et de dépistage efficaces relatives à l'entretien et aux autres manquements à la sécurité et l'insuffisance en matière de formation ou de ressources pour répondre aux événements inattendus).

Bien que les gestes ou omissions d'un exploitant peuvent clairement causer des incidents et accidents, ou y contribuer, l'« erreur humaine » est une attribution qui suit un événement malheureux, en général en profitant du recul. La plupart des gens ne cherchent pas à faire des erreurs ou à causer un accident; ils souhaitent simplement faire leur travail. Par conséquent, il est important de percevoir leurs gestes et omissions dans le cadre organisationnel au sein duquel ils se sont produits. De plus, à la suite d'un accident, il est important de connaître la raison pour laquelle ils ont agi de la sorte.

La décision de faire passer la production avant la sécurité est implicite et non reconnue. De plus, un succès répété mène à une tendance à sous-estimer l'ampleur des risques présents.

Diapositive 24 : Erreur de pilotage ou erreur de gestion? (suite)

Les décideurs de tous les échelons d'un organisme établissent et communiquent les objectifs et les priorités. En général, ils connaissent les risques à considérer et la nécessité de faire des compromis. Charles Perrow affirme que si l'enquête de la sécurité permettait d'améliorer le taux de rendement trimestriel ou annuel, l'entreprise irait de l'avant. Mais souvent, si l'investissement − disons la reconstruction de pipelines devenus dangereux − en vaut le coup uniquement si une tempête frappe cette région en particulier au cours des vingt prochaines années, une entreprise hésitera à le faire, surtout si le cadre qui prend la décision sera à la retraite d'ici cinq ans.

Cela dit, en général les décideurs ne souhaitent pas non plus causer un accident ou y contribuer, mais uniquement souhaiter des activités sécuritaires ne permet pas d'instaurer la sécurité à moins que cet engagement ne soit soutenu par un processus « réfléchi » comme des évaluations officielles des risques, un signalement accru des dangers, le suivi des manquements à la sécurité et un suivi général efficace.

Au bout du compte, l'efficacité d'un SGS dépend de la culture de sécurité dans laquelle il s'inscrit. Il existe une relation complexe entre la culture et le processus. Le SGS ne fonctionne que si les intervenants s'engagent résolument et appuient la sécurité. Bien que ces changements aux processus (comme des évaluations officielles des risques et le signalement des incidents) puissent stimuler un changement de culture, ils ne sont durables à long terme que s'ils sont perçus comme une valeur ajoutée.

Diapositive 25 : Rôle de la gouvernance et de la surveillance

Par conséquent, qui tient la direction responsable des conséquences de ses compromis et des décisions qu'elle prend en matière de risque?

En général, le propriétaire ou le conseil d'administration représente le premier niveau de gouvernance au sein de la plupart des organismes publics ou privés et tient la haute direction responsable. Toutefois, selon l'expérience et l'expertise du propriétaire ou de l'administrateur, il ou elle pourrait ne pas bien saisir les répercussions possibles de certaines décisions et pratiques sur le plan des risques en matière de sécurité. La majorité des conseils d'administration ont créé des comités ayant pour but de superviser des domaines de gestion fondamentaux (p. ex., RH, finances, pensions). Dans le même ordre d'idées, un comité de santé du Bureau pourrait servir de centre d'intérêt pour la supervision des activités de gestion de la sécurité et du rendement en matière de sécurité d'une entreprise.

Les actionnaires ont également à cœur la viabilité financière de l'entreprise, mais tout comme les propriétaires et conseils d'administration, ils pourraient ignorer les détails des risques en matière de sécurité de l'organisme sur une base quotidienne.

Les clients (et, par extension, le public) sont directement intéressés par le transport sécuritaire de leurs produits et leur personnel, dont la vie est entre les mains de l'exploitant aérien. Les clients (en particulier les grandes sociétés de produits pétroliers et chimiques) insistent de plus en plus pour que les compagnies de transport démontrent qu'elles possèdent des systèmes de gestion des risques et de la sécurité efficaces avant de conclure un contrat avec elles concernant le transport de leurs employés et produits. Par conséquent, le SGS offre au moins un avantage sur le plan du marketing, voire une condition préalable pour faire affaire avec ces compagnies.

Les compagnies d'assurance? Au bout du compte, elles sont concernées en ce qui a trait à la limite des polices pour les décès, les dommages matériels et les poursuites intentées par des tiers. Si une entreprise a des pertes assurables à répétition au-delà de la hausse de prime, elle peut devenir non assurable.
Au bout du compte, les organismes de réglementation pour le transport et les règlements sont en place dans le but de protéger le public en exigeant des exploitants qu'ils respectent certaines normes minimales.

Toutefois, les organismes de réglementation en font-ils suffisamment?

Diapositive 26 : Gouvernance et surveillance (suite)

En juin 2010, un appareil Beech King Air 100 décolle de l'aéroport de Québec avec ses moteurs réglés à puissance réduite − procédure établie par l'entreprise visant à réduire l'usure du moteur, mais non approuvée par le fabricant de l'avion. La performance de l'avion au décollage est donc inférieure à celle établie lors de la certification de type pour cet avion. Quelques secondes seulement après le décollage, l'équipage technique signale une panne du moteur droit et annonce aussitôt son intention de faire demi-tour et d'atterrir. Étant donné que les pales d'hélice du moteur droit n'ont pas été mises en drapeau, il s'est produit une traînée aérodynamique excessive qui a empêché l'avion de prendre de l'altitude ou de maintenir son vol en palier. L'avion perd de l'altitude et percute le relief au bout de la piste. L'avion heurte un monticule et les cinq passagers ainsi que les deux membres d'équipage perdent la vie dans l'incendie qui suit l'accident.

Le BST a constaté de nombreuses lacunes au plan de la sécurité concernant la formation au pilotage, les procédures d'exploitation préconisées par l'entreprise, la documentation d'entretien et la culture de sécurité de l'entreprise. En outre, des inspections menées par Transports Canada (TC) avaient révélé des pratiques dangereuses, mais les mesures prises par la suite par TC pour garantir la conformité aux règlements n'ont pas été efficaces. Ainsi, ces pratiques dangereuses se sont poursuivies.

À la fin de la journée, quels sont les processus et preuves nécessaires pour justifier la décision d'un organisme de réglementation de mettre fin aux activités d'un exploitant non conforme?

Diapositive 27 : Gouvernance et surveillance (suite)

Certains exploitants imprévoyants pourraient ne pas s'engager pleinement dans la mise en œuvre de solides politiques, processus et pratiques de gestion des risques parce qu'ils croient qu'ils ajoutent une lourdeur bureaucratique et peu de valeur. Les organismes de réglementation encouragent de plus en plus les exploitants à adopter de nouveaux programmes en matière de technologie, de formation et de sécurité (y compris les SGS) sur une base facultative de façon à éviter les longs et dispendieux processus d'élaboration des règlements qui ne passent souvent pas l'analyse coûts-bénéfices puisque le taux d'accidents est déjà faible.

Dans un récent message (AeroSafety World, juillet 2012), William Voss, président et chef de l'exploitation de la Fondation pour la sécurité aérienne, écrit qu'un grand transporteur aérien états-unien qui met en œuvre tous les programmes facultatifs de la FAA est certainement très sécuritaire, mais il pourrait être en concurrence avec un autre transporteur qui décide de sabrer dans les coûts et de ne mettre aucun de ces programmes en œuvre. L'écart entre ce qui est requis par la loi et ce qui est sécuritaire est grand et s'agrandit… Cette approche de réglementation est-elle durable? Est-elle juste envers les transporteurs aériens qui respectent les règles? Est-elle juste envers un public qui ignore?

Diapositive 28 : Conclusions

Bien que le SGS n'élimine pas tous les accidents, un système de gestion de la sécurité mis en œuvre correctement peut aider à réduire les risques. Avec le temps, il y aurait également une réduction du taux d'accidents. On peut tirer de nombreuses leçons des enquêtes d'accidents et de l'expérience des exploitants ayant mis un SGS en place.

Les vieilles perceptions de la sécurité sont en train de changer : Il ne s'agit plus d'une simple « erreur de l'exploitant ». La sécurité représente plutôt l'identification des risques qui surgissent inévitablement parce que nous sommes des êtres humains; la sécurité signifie également la gestion ou l'atténuation de ces risques. Dérive organisationnelle, adaptation des employés, conflits d'objectifs − nous ne pourrons jamais nous en débarrasser totalement et c'est la façon à laquelle nous les gérons qui importe.

Personne ne peut prédire l'avenir avec exactitude : C'est impossible. Cependant, un processus perfectionné et officiel d'évaluation des risques constitue un bon départ.

Infrastructure réfléchie : L'efficacité d'un SGS dépend de la culture de sécurité organisationnelle dans laquelle il s'inscrit. Le désir de sécurité ne suffit pas. Les organismes doivent « donner un caractère officiel » à leur approche de façon à ce que les objectifs, les politiques, les processus, les pratiques, la communication et la culture soient uniformes et intégrés.

La responsabilité constitue la clé : La véritable « responsabilité » va plus loin que de simplement « blâmer et recycler » ou se débarrasser des « pommes pourries ». Il s'agit de se tourner vers l'avenir et il est nécessaire que les organismes et professions soient pleinement responsables de la résolution des problèmes identifiés. Ce qu'on appelle les « incidents évités de justesse » doit être perçu comme des « occasions gratuites » d'apprentissage organisationnel; les gens ne déclarent les incidents que s'ils se sentent « en sécurité » lorsqu'ils le font.

Surveillance réglementaire : Il existe un risque de voir certaines entreprises imprévoyantes adopter une approche minimaliste, bureaucratique ou fondée sur des listes de vérification envers l'adoption d'un SGS, pour ensuite se croire en « sécurité » puisqu'ils possèdent un SGS « conforme ». Les organismes de réglementation ne doivent pas hésiter à mettre en application les règlements actuels jusqu'à limiter la capacité d'une entreprise à fonctionner jusqu'à ce que l'exploitant ait démontré que des mesures efficaces ont été mises en œuvre et que les pratiques dangereuses ont été éliminées.

La réussite prend du temps : Les organismes doivent reconnaître qu'il faut un engagement incessant, du temps, des ressources et de la persévérance pour mettre en œuvre un SGS efficace. [Cliquer pour la prochaine diapositive]

Diapositive 29 : Des questions?

Diapositive 30 : Mot-symbole Canada