Sommet sur la sécurité et la qualité de la CHC — 18 au 20 mars 2013

Des éléments à haut rendement pour améliorer la sécurité des hélicoptères

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Joe Hincke
Membre, Bureau de la sécurité des transports du Canada
Vancouver (C.-B.)
Le 18 mars 2013

Seul le texte prononcé fait foi.

Diapositive 1 – Page titre

Diapositive 2 - Aperçu

Diapositive 3 – Un travail exigeant

Le travail des pilotes d'hélicoptère est très exigeant. Ils volent à faibles altitudes, à proximité d'obstacles et au-dessus de terrains accidentés. Ils doivent faire face aux changements des conditions météorologiques et volent en VFR et souvent en MVFR. De plus, en raison du type de travail et de la conception des hélicoptères, ils se retrouvent souvent aux limites de la puissance et de la performance de leur appareil.

Diapositive 4 — dans une industrie en plein essor

Comme l'a récemment noté un conseiller en aviation américain, la fabrication d'hélicoptères militaires et civils combinés est égale à celle des avions commerciaux. Selon la General Aviation Manufacturers Association (GAMA), les constructeurs ont livré plus de 1000 hélicoptères en 2012, une hausse de 21 % comparativement à 2011. Les constructeurs d'avions d'affaires eux ont livré 3 % moins d'appareils en 2012 qu'en 2011.

Diapositive 5 – Démographie/Expérience

Les pilotes d'hélicoptères peuvent obtenir leur licence de pilote professionnel avec somme toute peu d'expérience de vol. Grand nombre d'entre eux travaillent :

  • à partir de bases éloignées;
  • dans des situations rudimentaires;
  • de façon autonome;
  • dans des conditions où le temps presse;
  • dans des situations inhabituelles ou qui évoluent rapidement.

Plusieurs pilotes comptent peu d'heures de vol et peu d'expérience dans les différents modes de pilotage :

  • expérience VFR seulement;
  • expérience limitée IFR ou IMC.

Diapositive 6 – Groupe mixte d'analyse de la sécurité des hélicoptères (JHSAT) canadien

Selon un rapport du JHSAT canadien, les hélicoptères monomoteurs à pistons représentent seulement 11 % du parc, mais sont en cause dans 25 % des accidents.

Diapositive 7 – EHEST

Selon l'Équipe européenne pour la sécurité des hélicoptères, la majorité des accidents impliquent des pilotes qui possèdent peu d'expérience de vol— soit moins de 1000 heures dans le tiers des cas.

Dans un peu plus du quart des accidents, le pilote comptait moins de 100 heures de vol sur le type d'appareil ou dans les conditions de vol en cause.

Diapositive 8 – EHEST (suite)

Dans une répartition plus détaillée par type d'utilisation, l'aviation générale se démarque vraiment

Diapositive 9 – Statistiques du BST

Voyons maintenant certaines des statistiques compilées par le BST, en particulier sur les accidents d'appareils régis par le Règlement de l'aviation canadien, sous-parties 702, 703 et 704. Ces sous-parties traitent des travaux aériens, de l'exploitation des taxis aériens et de l'exploitation d'un service aérien de navette.

Oui, l'aviation commerciale est une vaste catégorie et non, elle ne comprend pas seulement les hélicoptères. Les petits avions à turbopropulseurs ou à pistons font en effet partie de cette même catégorie. Cependant, les sous-parties 702 et 703 traitent de la plupart des hélicoptères commerciaux au pays et nous ne pouvons les ignorer. Medevac, foresterie, application de la loi et, comme nous le savons tous dans l'Ouest, industrie du gaz et du pétrole, les hélicoptères sont essentiels.

Diapositive 10 – Statistiques du BST

En 2012, le BST a publié une mise à jour de sa Liste de surveillance, un document qui cerne les problèmes de sécurité qui posent le plus grand risque pour les Canadiens et pour le système de transport au Canada. Quatre des neuf problèmes répertoriés sont dans le domaine de l'aviation et deux sont directement liés aux sous-parties 702 et 703.

Diapositive 11 – CFIT (impact sans perte de contrôle )

Un impact sans perte de contrôle est ce qui se produit lorsque le pilote, bien qu'il maîtrise son appareil et que celui-ci soit en bon état de marche, le dirige par inadvertance sur une montagne, dans l'eau ou sur un obstacle. Souvent, les pilotes ne se rendent pas compte de ce qui ne va pas avant qu'il soit trop tard.

Facteurs clés :

  • obscurité, brume, neige et pluie (qui peuvent nuire à la visibilité);
  • Fatigue et inexpérience (qui peuvent fausser le jugement);
  • Listes de vérification et conversations (qui peuvent être cause de distraction.)

Diapositive 12 – Gestion de la sécurité et SGS

Un bon système de la gestion de la sécurité vous permet d'évaluer vos activités et vos méthodes et de cibler les risques qui y sont associés, en d'autres termes d'identifier les dangers. Vous pouvez alors prendre, de façon proactive, les mesures nécessaires pour prévenir ces dangers. Il s'agit en fait de trouver les problèmes avant que les problèmes vous trouvent.

Un tel système n'est toutefois pas obligatoire pour tous.

Diapositive 13 – Les 10 recommandations IHST

Une autre façon de réduire les accidents est fournie dans la liste des 10 plus importantes recommandations du Groupement international pour la sécurité des hélicoptères ou IHST.

Cette liste traite notamment de l'équipement, de la formation, de la gestion de la sécurité et de l'entretien

Diapositive 14 –Prendre les devants (court à moyen termes)

Les exploitants ne devraient pas attendre que les pouvoirs de réglementation décident des meilleures pratiques. Ils doivent plutôt prendre les devants et réagir avant les nouveaux règlements. Ils doivent être proactifs et concentrer leurs efforts dans leur champ d'expertise.

C'est pourquoi la liste des 10 plus importantes recommandations IHST est un excellent outil et je souhaite aujourd'hui vous parler de quatre éléments à haut rendement en particulier

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Diapositive 15 – Enregistreurs dans les postes de pilotage.

Les enregistreurs sont très précieux. Les coûts ont souvent freiné leur installation, mais il existe maintenant des systèmes plus petits, plus légers et plus économiques.

L'enregistreur vous donne accès à des données objectives et quantitatives; des données qui peuvent fournir un portrait réel des activités d'exploitation normales

.

Ceci nous mène à la gestion de la qualité et à la gestion et à la surveillance des opérations. Grâce à l'extraction des données, les exploitants peuvent savoir si leurs employés et leurs appareils sont en danger, connaître la gravité des problèmes et confirmer si ces problèmes relèvent de l'interne ou de l'externe. Les avantages des enregistreurs ne se limitent pas à la sécurité et à l'efficacité. Ils peuvent aussi améliorer l'entretien des appareils et la formation des employés.

Ils ne sont pas obligatoires, mais très utiles. Le grand avantage de l'installation d'appareils d'enregistrement est la possibilité d'évaluer et de surveiller les risques opérationnels et de prendre les mesures de prévention nécessaires au sein même de votre organisation.

Toutefois, n'oubliez pas que si vous décidez d'utiliser des enregistreurs, vos employés doivent bien savoir que les enregistrements de conversations et vidéo installés dans le poste de pilotage ne seront pas utilisés à des fins punitives. En vertu de la loi qui régit le BST, les enregistrements vidéo et de conversations sont sacrés. Ils sont protégés par la loi et ne peuvent être divulgués ou distribués à l'extérieur du BST. Ils ne peuvent absolument pas servir à imposer des mesures disciplinaires ou légales à des personnes, qu'il s'agisse ou non d'un accident.

Diapositive 16 – Formation

Il y a deux grands types de formation :

  • la formation sur les questions critiques; et
  • la formation sur la performance et les limites

Diapositive 17 – Drayton Valley (A11W0152)

Résumé

En octobre 2011, l'hélicoptère Bell 206B effectuait un vol selon les règles de vol à vue (VFR) depuis Whitecourt, en Alberta, à destination de l'aéroport industriel de Drayton Valley (Alberta). L'appareil est entré et est demeuré dans une zone de conditions météorologiques de vol aux instruments. Durant la descente à travers la couche de nuages, l'appareil est entré en collision avec le relief, en plein jour. Le pilote a subi des blessures mortelles.

Résultats du rapport :

  • Le pilote a poursuivi son vol selon les règles de vol à vue dans des conditions météorologiques qui demandaient qu'il traverse une couche de nuages durant sa descente avant de se poser.
  • Le pilote n'a pas diminué sa vitesse de descente, ce qui a entraîné une collision avec le relief; il n'y avait aucune chance de survie en raison de la violence de l'impact.

Depuis l'accident : les pilotes de l'entreprise sont tous reçu une formation sur les facteurs humains et une formation sur la prise de décision.

Diapositive 18 – Elk Lake (Ontario) (A10O0145)

Un hélicoptère Bell 206B a quitté North Bay pour effectuer un vol à vue à destination de Kapuskasing (Ontario). Le pilote replaçait l'hélicoptère pour effectuer des excursions aériennes dans le cadre d'un festival local le lendemain. Un autre pilote de l'entreprise était un passager. Pendant le vol, de mauvaises conditions météorologiques se sont manifestées et l'hélicoptère est entré en collision avec une tour d'environ 79 pieds de hauteur. L'hélicoptère a ensuite heurté le sol et a été détruit. Les deux occupants ont subi des blessures mortelles.

[Francais: À 12 h 26, heure avancée de l'Est, un hélicoptère Bell 206B d'immatriculation commerciale (portant l'immatriculation C-GCHB et le numéro de série 1226), exploité par Essential Helicopters, quitte North Bay pour effectuer un vol à vue à destination de Kapuskasing (Ontario). Le pilote doit mobiliser l'hélicoptère pour effectuer des excursions aériennes touristiques dans le cadre d'un festival local le lendemain. Un autre pilote de l'entreprise est un passager. Pendant le vol, de mauvaises conditions météorologiques se manifestent. Environ 1 heure 12 minutes après le départ, à proximité d'Elk Lake, l'hélicoptère entre en collision avec une tour d'environ 79 pieds de hauteur. Environ 430 pieds au-delà de la tour, l'hélicoptère heurte ensuite le sol et est détruit. Les 2 occupants subissent des blessures mortelles et il n'y a pas d'incendie après l'impact. La radiobalise de repérage d'urgence fonctionne, mais sa portée est grandement réduite en raison du bris de l'antenne au moment de l'impact.]

Résultats du rapport :

  • « Le pilote n'a pas consulté adéquatement les conditions météorologiques pour l'itinéraire prévu avant de décoller de North Bay. En outre, le spécialiste de l'information de vol n'a pas offert d'exposé météorologique au pilote, conformément aux exigences du manuel d'exploitation. Le pilote n'était donc pas au courant de l'existence de mauvaises conditions météorologiques ou qui se détérioraient.
  • En raison des conditions météorologiques qui se détérioraient, le pilote a fait voler l'hélicoptère à basse altitude. La visibilité réduite a vraisemblablement obscurci la tour et réduit le temps de réaction dont disposait le pilote pour éviter la tour.
  • Parce que la tour n'était pas indiquée sur la VNC ou au GPS, le pilote ignorait vraisemblablement son existence. »

[Francais:

  • Le pilote n'a pas consulté adéquatement les conditions météorologiques pour l'itinéraire prévu avant de décoller de North Bay. En outre, le spécialiste de l'information de vol n'a pas offert d'exposé météorologique au pilote, conformément aux exigences du Manuel d'exploitation des services de vol. Le pilote n'était donc pas au courant de l'existence de mauvaises conditions météorologiques ou qui se détérioraient.
  • En raison des conditions météorologiques qui se détérioraient, le pilote a fait voler l'hélicoptère à basse altitude. La visibilité réduite a vraisemblablement obscurci la tour et réduit le temps de réaction dont disposait le pilote pour éviter la tour.
  • Parce que la tour n'était pas indiquée sur la VNC ou au GPS, le pilote ignorait vraisemblablement son existence.]

Depuis cet accident :

En 2011, NAV CANADA a publié une circulaire d'information aéronautique qui demande aux pilotes de ménager une marge pour le franchissement d'obstacles et les erreurs de l'altimètre.

Diapositive 19 – Slave Lake (A11W0070)

Un hélicoptère Bell 212 effectuait des opérations de transport d'eau afin de soutenir des activités de lutte contre un incendie de forêt à proximité de Slave Lake, en Alberta. Au milieu de l'après-midi, au cours d'une approche pour faire un écopage, l'hélicoptère est entré en collision avec le plan d'eau. L'hélicoptère a été gravement endommagé et le pilote a subi des blessures mortelles.

[Francais: L'hélicoptère Bell 212 (portant l'immatriculation C–FJUR et le numéro de série 30728) exploité par Campbell Helicopters Ltd. effectue des manœuvres d'écopage à l'aide d'un baquet héliporté afin de lutter contre un incendie de forêt à proximité de Slave Lake (Alberta). À environ 14 h 49, heure avancée des Rocheuses, pendant une approche d'écopage au Petit lac des Esclaves, le côté droit de l'hélicoptère a heurté le plan d'eau. L'hélicoptère a été lourdement endommagé. Aucun incendie ne s'est déclaré après l'impact. Le pilote, seul à bord, a subi des blessures mortelles. L'équipe de recherche et de sauvetage n'a pu détecter le signal de l'émetteur de localisation d'urgence seulement qu'après que l'hélicoptère a été extirpé de l'eau.] Résultats du rapport :

  • « En raison de l'apparence vitreuse de la surface du lac et de l'absence de repères visuels, le pilote a probablement surestimé l'altitude de l'hélicoptère pendant l'approche finale... »
  • De multiples variations sur le plan des heures de vol ont été notées dans les relevés d'expérience du pilote en matière de transport de charges externes.

[Francais:

  • En raison de l'apparence vitreuse de la surface du lac et de l'absence de références visuelles, le pilote a vraisemblablement surestimé l'altitude de l'hélicoptère pendant l'approche finale, ce qui a causé l'immersion accidentelle du baquet héliporté avant que l'appareil se remette en vol stationnaire.
  • Des écarts quant au nombre d'heures de vol en matière de transport de charges externes ont été notés dans les relevés d'expérience du pilote.]

Diapositive 20 – Gestion de la sécurité

Diapositive 21 — Lillooet (A09P0249)

Résumé

Un hélicoptère Bell 212 participait à des opérations de lutte contre les feux de forêt juste au sud de Lillooet (Colombie-Britannique). À l'approche du fleuve Fraser pour y chercher de l'eau, l'hélicoptère est descendu inopinément et son réservoir d'eau est entré dans l'eau dans une partie du fleuve où le courant est très fort. L'hélicoptère a continué son mouvement vers l'avant tout en traînant le réservoir dans l'eau. L'hélicoptère a alors piqué du nez avant de percuter la surface du fleuve. Le pilote s'est extirpé de l'épave, mais s'est noyé en raison des forts courants

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[Francais: Le Bell 212 d'Elbow River Helicopters Limited immatriculé C-GTKE et portant le numéro de série 30704 participe à des opérations de lutte contre les feux de forêt à environ 20 milles marins au sud de Lillooet (Colombie-Britannique). À environ 16 h 2, heure avancée du Pacifique, l'hélicoptère arrive au fleuve Fraser pour y chercher de l'eau. Peu avant d'atteindre le lieu d'écopage, l'hélicoptère descend inopinément et son réservoir d'eau, suspendu au bout d'une élingue de 150 pieds, entre dans l'eau dans une partie du fleuve où le courant est très fort. L'hélicoptère continue son mouvement vers l'avant tout en traînant le réservoir dans l'eau. Quelques instants plus tard, l'hélicoptère se met en piqué et effectue un mouvement de lacet vers la gauche avant de percuter la surface du fleuve, de se disloquer et de couler. Le pilote s'extirpe de l'épave et nage dans le fort courant. Des hélicoptères dans les environs tentent à plusieurs reprises de secourir le pilote, mais sans succès. Le corps du pilote est trouvé en aval cinq jours plus tard. La majorité de l'épave ne peut est récupérée, à l'exception de quelques morceaux, dont le réservoir d'eau et l'élingue.]

L'expérience n'est pas en cause puisque le pilote totalisait quelque 10 000 heures de vol sur hélicoptères, dont environ 1200 sur Bell 212. Il totalisait environ 3300 heures d'écopage pendant des opérations de lutte contre les feux de forêt. Le pilote portait un casque et était un bon nageur. Certains risques sont toutefois passés inaperçus et le pilote ne portait pas de vêtement de flottaison individuel.

  • RISQUE : Le dispositif mécanique de largage d'urgence de la charge externe de l'hélicoptère force le pilote à enlever un pied du palonnier. Par conséquent, il existe un risque important de perte de maîtrise de l'anticouple à un moment critique du vol.
  • RISQUE : Pendant les opérations se déroulant dans les canyons profonds, des turbulences peuvent se produire et la direction du vent peut s'inverser rapidement. Sans avertissement suffisant, les pilotes d'hélicoptère risquent de se trouver dans une situation périlleuse.

[Francais:

  • Le dispositif mécanique de largage d'urgence de la charge externe de l'hélicoptère force le pilote à enlever un pied du palonnier. Par conséquent, il existe un risque important de perte de maîtrise de l'anticouple à un moment critique du vol.
  • Pendant les opérations se déroulant dans les canyons profonds, des turbulences peuvent se produire et la direction du vent peut s'inverser rapidement. Sans avertissement suffisant, les pilotes d'hélicoptère risquent de se trouver dans une situation périlleuse.]

Depuis l'accident : Immédiatement après l'accident, l'exploitant d'hélicoptère a mis en place des politiques exigeant que les pilotes arment le crochet ventral en vol et portent des vêtements de flottaison individuels pendant les opérations d'écopage.

[Francais: Immédiatement après l'accident, l'exploitant d'hélicoptère a mis en place des politiques exigeant que les pilotes arment le crochet ventral en vol et portent des vêtements de flottaison individuel pendant les opérations d'écopage.]

Voici un bel exemple de SGS. Les risques de noyade et liés à l'utilisation du dispositif mécanique de largage dans des situations critiques n'avaient pas été identifiés au préalable. Ils ont toutefois été reconnus après l'accident et des mesures correctives ont été mises en place pour empêcher qu'ils se reproduisent.

Diapositive 22 — Conclusions

Diapositive 23 — Mot-symbole « Canada »

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