Promouvoir la sécurité aérienne dans le Nord

La Assemblée générale annuelle de Northern Air Transport Association (NATA)

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Ian MacKay
Membre, Bureau de la sécurité des transports
Yellowknife (T.N.-O.), le 8 avril 2013

Seul le texte prononcé fait foi.

Diapo 1: Page titre

Je vous remercie d'avoir invité de nouveau le BST à faire une présentation cette année.

Le Bureau est heureux de profiter de l'occasion de s'adresser à vous, et la place que vous nous accordez dans votre ordre du jour illustre bien votre propre engagement envers la sécurité aérienne.

Diapositive 2 – Grandes lignes

Parmi les nombreux enjeux qui ont préoccupé le Bureau au cours de la dernière année, quelques-uns se démarquent des autres.

Le premier: quelles mesures prendre par rapport aux exploitants qui ont une culture de sécurité déficiente? La méthode habituelle, celle que l'on propose le plus souvent, soit une supervision accrue par le gouvernement, ne permet pas toujours d'éviter les accidents. Qui plus est, ces techniques ne peuvent d'elles-mêmes mettre en place une culture de sécurité au sein d'une entreprise qui n'en a pas. 

Le second: comment réduire le nombre d'accidents mettant en cause des avions régis par les sous-parties 702, 703 et 704 du Règlement de l'aviation canadien (RAC)?

Ces deux enjeux ont amené le Bureau à s'interroger sur les facteurs qui déterminent la sécurité au sein d'une organisation, et plus particulièrement qui détermine la sécurité au sein d'une organisation. Dans un instant, je vais vous parler de questions que nous pouvons tous nous poser et qui pourraient nous aider à améliorer la sécurité.

Aucune présentation du BST ne serait complète sans que nous parlions de notre Liste de surveillance, soit la liste des enjeux qui posent les plus grands risques pour le système de transport du Canada, et je vais aujourd'hui vous entretenir de deux enjeux en particulier: les impacts sans perte de contrôle (CFIT ), et les systèmes de gestion de la sécurité (SGS). Je vais aussi mentionner quelques-uns des rapports que nous avons publiés au cours de la dernière année pour illustrer certaines choses que nous avons vues.

Nous examinerons également les propos du Bureau concernant le manque de culture de sécurité, lequel, d'après nos conclusions, a été un facteur contributif d'un accident.

Avant de conclure, j'aurai en outre quelques commentaires concernant les systèmes d'enregistrement des données de vol légers et le potentiel que présentent ces appareils pour prévenir les accidents.

Diapositive 3 – Statistiquement significatif

Voici une statistique qui a certainement retenu l'attention du Bureau: le nombre relativement élevé d'accidents et de pertes de vies chez les exploitants régis par les sous-parties 702/703/704, surtout en comparaison aux statistiques de ceux régis par la sous-partie705. 91% – c'est la proportion des accidents d'aéronefs commerciaux mettant en cause les exploitants plus petits de cette catégorie au cours des dix dernières années, par exemple dans les secteurs du travail aérien, des taxis aériens et des services aériens de navette. Ensemble, ces accidents représentent 93% des accidents mortels dans le domaine de l'aviation commerciale. 

Ces plus petits exploitants font face à de dures conditions, comme une topographie difficile, et desservent habituellement de plus petits aéroports éloignés qui offrent moins d'infrastructure. Ils exploitent souvent des aéronefs plus petits et plus anciens dotés de systèmes de navigation et d'avertissement moins sophistiqués, qui entraînent une augmentation de la charge de travail de l'équipage. Les équipages techniques au service de ces exploitants sont souvent au début de leur carrière et peuvent avoir reçu moins de formation et acquis moins d'expérience; en outre, ils n'ont peut-être pas un accès immédiat à l'information de prise de décision ou à des mentors qui pourraient leur transmettre cette expérience.

Ce ne sont là que quelques-unes des lacunes que nous devrons combler si nous souhaitons nous attaquer sérieusement aux causes des accidents dans le domaine 702/703/704. Malheureusement, les facteurs qui entraînent ces accidents se répètent de façon assez régulière, et ils mettent souvent en cause les aspects moins techniques du pilotage, par exemple la prise de décision par le pilote, l'insuffisance de la formation et l'efficacité de la supervision. L'époque des moments «Eurêka» durant les enquêtes sur les accidents d'aviation est révolue, et nul ne sait quelles seront les solutions les plus efficaces à l'avenir pour réduire ces taux d'accidents, mortels ou non. Heureusement, nous pouvons compter sur certains développements prometteurs pour nous aider à relever ces défis, notamment les systèmes de gestion de la sécurité, et une nouvelle technologie peu coûteuse qui est de plus en plus répandue.

Diapositive 4 – Une organisation sécuritaire

Toutefois, avant d'aborder ce sujet, je souhaite prendre quelques instants pour partager avec vous notre réflexion sur la question des facteurs qui déterminent la sécurité au sein d'une organisation, et plus particulièrement, qui détermine la sécurité au sein d'une organisation. Depuis longtemps en aviation, l'analyse de sécurité a tendance à porter principalement sur le bas de la pyramide, c'est-à-dire l'exploitation. Il s'agit habituellement d'examiner ce que l'on fait ou, après un accident, ce qui est arrivé. En examinant de plus près les raisons pour lesquelles les gens agissent comme ils le font, nous sommes naturellement portés vers le haut de la pyramide.

 

De plus en plus, le BST cherche à déterminer comment et dans quelle mesure on a atténué les risques au moyen de systèmes formels et informels de gestion de la sécurité. Nous n'en sommes qu'à nos premiers pas avec les SGS, même pour les transporteurs régis par la sous-section 705, donc nous sommes parfois appelés à examiner l'efficacité de ces systèmes tels qu'ils sont mis en œuvre, et le rôle de la direction dans leur mise en œuvre.  J'aurai des exemples pour vous plus tard dans cette présentation.

À force de gravir cette pyramide, nous arrivons à la culture de sécurité.  La plupart des experts en comportement organisationnel vous diront qu'il faut des années pour mettre en place une culture organisationnelle. Je suis certain que les experts parmi nous aujourd'hui vont appuyer mon affirmation selon laquelle une organisation qui n'a pas mis en place une bonne culture de sécurité peut s'attendre à avoir des problèmes.  

Comme on le dit, chacun doit rendre des comptes à quelqu'un. Et les cadres supérieurs d'une société d'aviation, à qui doivent-ils rendre des comptes? Un examen de cette question nous met sur deux pistes. La première concerne la gouvernance d'entreprise et les dispositions qui sont en place pour tenir les cadres supérieurs responsables des décisions en matière de sécurité. La seconde est la supervision. Pourtant, il n'est pas ici simplement question de l'organisme de réglementation, mais aussi de tout intervenant externe qui pourrait avoir une influence positive sur la prise de décision en matière de sécurité au sein d'une entreprise.

Diapositive 5 – Le rôle de la gouvernance dans la gestion de la sécurité

Alors, à qui les cadres supérieurs doivent-ils rendre des comptes?  Aux propriétaires, aux conseils d'administration et, en définitive, aux actionnaires, aux investisseurs et aux bailleurs de fonds. En regardant ce diagramme, vous imaginez un peu certaines des questions que vous pourriez poser si vous deviez examiner la manière dont le cadre de gouvernance pourrait servir à accroître la sécurité.

Diapositive 6 – Le rôle de la supervision dans la gestion de la sécurité

En examinant la supervision comme outil pour accroître la sécurité, on pourrait aussi jeter un coup d'œil au rôle des assureurs et des clients.

Assureurs: prennent-ils en considération la sécurité dans la décision d'assurer? Dans quelle mesure influent-ils sur la sécurité?

Clients: de plus en plus, durant ses enquêtes, le BST constate que les clients influent sur la sécurité en imposant des exigences à leurs fournisseurs de services d'aviation. Nous le voyons le plus souvent dans le domaine du nolisement et dans les situations de relation de longue date, par exemple dans l'industrie pétrolière au large des côtes de Terre-Neuve-et-Labrador, ou dans le cas d'Hydro-Québec, au chapitre de l'achat de services d'hélicoptères. Nous le constatons également dans la relation entre les transporteurs de niveau1 et les autres transporteurs avec qui ils forment des partenariats. Nous prévoyons que cette tendance s'intensifiera.

Enquêtes sur les accidents: quelle incidence un accident a-t-il sur une entreprise? Les organisations tirent-elles des leçons des rapports d'enquête sur les accidents? Quels facteurs incitent une organisation à apporter des changements à la sécurité après un accident?

Diapositive 7 – Le rôle de la supervision dans la gestion de la sécurité (suite)

Dans toute discussion sur la supervision, c'est le rôle de supervision de l'organisme de réglementation qui semble retenir le plus l'attention du public lorsque survient un problème dans le secteur de l'aviation.  Je vais maintenant vous poser quelques questions auxquelles vous pourrez réfléchir durant le reste de la présentation. 

Nos attentes par rapport à la capacité des organismes de réglementation d'influer sur la sécurité au quotidien sont-elles réalistes? Quelle sorte de supervision réglementaire faut-il?

Diapositive 8 – Statistiques du BST

En 2012, le Bureau a publié une version mise à jour de sa Liste de surveillance, laquelle comprend les enjeux qui posent les plus grands risques pour le système de transport du Canada. Comme je l'ai dit plus tôt, je souhaite examiner deux de ces enjeux aujourd'hui.

Diapositive 9 – Recommandation A12-02 du BST

(Exact Air)

Un soir où il neigeait, en décembre2009, un Beech King AirA100, exploité par ExactAir, Inc., effectuait une approche à l'aéroport de Chicoutimi, au Québec. Deuxpilotes et deuxpassagers se trouvaient à bord. L'aéronef se trouvait à troismilles de la piste, dans l'axe de la piste12, lorsqu'il a heurté le sol; les deux pilotes ont perdu la vie, et les deux passagers ont été grièvement blessés.

Pour des raisons inconnues, l'équipage technique avait poursuivi sa descente sous les minimums d'approche publiés, ce qui a entraîné un impact sans perte de contrôle (CFIT). Le Bureau a examiné de plus près l'un des enjeux de cet accident, soit la charge de travail accrue nécessaire pour exécuter une approche de non-précision au moyen de la technique de descente par paliers.

Diapositive 10 – Recommandation A12-02 du BST (suite)

Les exploitants de taxi aérien desservent généralement les aéroports qui, bien souvent, sont dotés uniquement d'équipement d'approche de non-précision. Les 1217 approches de non-précision (au moment de produire le rapport) au Canada représentent 91% de toutes les Footnote 1 approches publiées dans CAP . Le groupe de travail sur la réduction des accidents liés à l'approche et l'atterrissage ( ALAR) de la Fondation pour la sécurité aérienne (FSF) a déterminé que les risques d'accident liés à l'approche et à l'atterrissage (ALA) étaient 5 fois plus élevés dans le cas des approches de non-précision que dans celui des approches de précision. En outre, la majorité des accidents mettant en cause des activités de taxi aérien était du type ALA, et ces accidents représentent 70% de tous les accidents ALA dans le cadre d'activités commerciales.

La recommandation du Bureau s'est fondée sur une comparaison des deuxtechniques employées pour effectuer la descente finale d'une approche de non-précision: la descente par paliers, et la descente finale d'une approche stabilisée avec angle de descente constant (SCDA).

La technique de descente par paliers consiste à faire descendre l'aéronef à une série d'altitudes minimales publiées. Cela requiert plusieurs changements à l'attitude et à la puissance pour maintenir une vitesse constante tout au long de la descente. Cette technique s'appuie également sur la mémoire prospective, qui exige une charge de travail plus grande et plus d'efforts cognitifs que la descente finale d'une approche stabilisée avec angle de descente constant. Ainsi, l'équipage, qu'il soit fatigué ou non, est plus vulnérable aux erreurs inhérentes à l'exécution de l'approche par paliers.

La technique SCDA consiste à intercepter et à maintenir un angle de descente optimal à l'altitude minimale de descente (MDA). La descente est donc effectuée à un angle constant, à taux de descente constant, ne nécessitant aucun changement de configuration.

La simplification des tâches liées à la technique SCDA réduit l'effort cognitif requis pour effectuer l'approche, ce qui diminue la charge de travail et, par extension, les risques d'erreur.

En conséquence, le Bureau recommande que:

«Le ministère des Transports exige que les exploitants canadiens utilisent la technique d'approche stabilisée avec angle de descente constant au cours des approches de non-précision.» (A12-02)

Préoccupation du Bureau

En 1998, le groupe de travail sur la réduction des accidents liés à l'approche et l'atterrissage ( ALAR) de la Fondation pour la sécurité aérienne (FSF) a émis des recommandations ciblant la réduction et la prévention d'accidents liés à l'approche et à l'atterrissage. La FSF avait alors développé et distribué une ressource, une «trousse d'outils» ALAR, qui comprenait ces recommandations. Ces recommandations ont été reconnues à l'échelle internationale comme outils pouvant atténuer les risques d'accident ALA.

Malgré ses efforts antérieurs, le Bureau constate que les recommandations de la FSF ne sont toujours pas mises en œuvre dans les activités d'exploitation commerciale.

Diapositive 11 – SGS dans des enquêtes récentes

Voici troisexemples d'enquêtes du BST qui ont porté sur des SGS. La première puce provient d'une enquête en cours, donc je ne peux pas donner plus de renseignements sur ce sujet.

Diapositive 12 – Culture de sécurité et SGS

Aéropro

Dans un autre accident, un King Air – celui-ci exploité par Aéropro – s'est écrasé après le décollage de l'aéroport de Québec, en juin 2010, à la suite d'un problème touchant le moteur droit. L'aéronef n'a pu maintenir son altitude et a chuté au sol, où il a heurté une berme avant de se retrouver à l'envers; un incendie s'est ensuite déclaré. Les deux pilotes et les cinq passagers à bord ont péri dans l'incendie.

Diapositive 13 – Causes et facteurs contributifs (Aéropro)

Le Bureau a conclu que la culture de sécurité déficiente de cette entreprise avait entraîné l'acceptation de pratiques non sécuritaires. Entre autres, citons l'exigence de décoller avec des réglages de puissance réduits et non approuvés afin de réduire l'usure des moteurs.

On reconnaît la culture de sécurité d'une entreprise à ses procédures et processus, aux comportements de sa direction et de ses employés, ainsi qu'à ses valeurs et à ses croyances en matière de sécurité. On définit souvent ainsi la «culture de sécurité» d'une organisation:

«Des valeurs (ce qui est important) et des croyances (la façon dont les choses fonctionnent) partagées qui interagissent avec les structures et systèmes de contrôle d'une organisation pour donner lieu à des normes comportementales (notre façon de faire).» - Uttal (1983)

En terminant, je vous pose la question suivante: un SGS peut-il être utile dans une organisation où la culture de sécurité est déficiente? Si la réponse est non, que pouvons-nous y faire?

Diapositive 14 – Systèmes d'enregistrement des données de vol légers

Contrairement à la feuille de route dans le domaine 702/703/704 de 2001 à 2012, les grands transporteurs aériens au Canada qui sont régis par la sous-partie 705 du Règlement de l'aviation canadien n'ont enregistré qu'un seul accident mortel au pays: l'écrasement d'un Boeing 737 à Resolute Bay, dans les T.N.-O., en 2011, et notre enquête sur cet accident se poursuit. Un grand nombre des exploitants du domaine705 téléchargent régulièrement leurs données de vol pour effectuer un suivi des données de vol en exploitation normale. Les transporteurs aériens qui se sont dotés d'un programme de suivi des données de vol se servent de ces données pour cerner divers problèmes, par exemple les approches non stabilisées et précipitées ainsi que tout écart par rapport aux procédures d'exploitation normalisées.

À l'échelle mondiale, la surveillance des données de vol s'est avérée avantageuse pour la sécurité en donnant aux exploitants les outils qui leur permettent d'examiner attentivement les différents vols et au bout du compte l'exploitation de leurs parcs aériens au fil des ans. Cet examen de données objectives, surtout comme composante intégrante du système de gestion de la sécurité d'une entreprise, s'est avéré avantageux pour déterminer et corriger de façon proactive les lacunes et prévenir les accidents.

Il existe actuellement plusieurs systèmes d'enregistrement des données de vol légers autonomes. Ces appareils peuvent enregistrer les données paramétriques combinées d'un avion, les données audio du poste de pilotage, des images durant le vol et même des messages de transmission de données. Bien qu'il existe des normes de performance et des instructions sur les normes techniques (TSO), il n'y a aucune exigence selon laquelle les avions qui ne sont pas régis par l'article 605.33 du RAC doivent être dotés d'un enregistreur des données de vol de quelque type que ce soit. (Nota: la photo que vous voyez à l'écran ne montre pas nécessairement la meilleure solution possible!)

La mise au point de systèmes d'enregistrement des données de vol légers offre la possibilité d'élargir les approches de surveillance des données de vol aux plus petites exploitations. L'examen de cette information permettra aux exploitants de déceler les problèmes dans leurs exploitations et de prendre les mesures correctives qui s'imposent, idéalement avant qu'un accident se produise. Bref, il existe maintenant une toute nouvelle avenue prometteuse pour améliorer le contrôle opérationnel et la sécurité des activités régies par les sous-parties 702/703/704 du RAC.

Diapositive 15 – La différence entre règlement de sécurité et pratique sécuritaire

Je vais conclure ce matin en commentant certains articles sur la sécurité aérienne parus la semaine dernière dans les journaux de la chaîne Postmedia et que certains d'entre vous ont peut-être lus. Ces articles étaient justes et soulevaient certains des enjeux de sécurité clés de notre secteur d'activité.

Ils ont soulevé un aspect particulier qui semble ressortir chaque fois que les médias se penchent sur notre système de sécurité aérienne. Je parle de la demande d'ajouter des inspecteurs comme moyen d'assurer la sécurité dans le secteur de l'aviation. Pour ma part, j'estime qu'un retour au jeu du chat et de la souris, à la situation de commande et de contrôle entre l'organisme de réglementation et les exploitants, n'offrira pas les améliorations requises pour améliorer la sécurité.

Non, ce qu'il faut, c'est une approche plus sophistiquée.  Il faut que les propriétaires, les exploitants, les leaders et les décideurs du secteur de l'aviation disent une fois pour toutes: «Vous savez,  s'en tenir aux exigences minimales ne suffit pas. Nous devons adopter les meilleures pratiques, nous devons favoriser de meilleures cultures de sécurité dans nos entreprises, et nous devons adopter des approches fondées sur un système de gestion de la sécurité dans nos activités 703 et 704 – tout cela sans attendre que l'organisme de réglementation nous contraigne à le faire.»

D'ailleurs, il n'y a pas assez d'inspecteurs dans le monde entier pour superviser chaque entreprise d'aviation. Et même si c'était le cas, un tel système, comme je l'ai dit tout à l'heure, n'entraînerait pas les améliorations qu'il nous faut.

Laissons donc Transports Canada sévir contre les quelques exploitants qui contournent les procédures, laissons Transports Canada mettre un terme aux activités de ceux qui refusent d'agir de façon sécuritaire, pendant que nous nous concentrons sur la façon de rendre le système de transport aérien au Canada encore plus sécuritaire.
Merci.

Diapositive 16 – Des questions?

Diapositive 17 – Mot-symbole «Canada»

Notes

Note 1

Canada Air Pilot

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