Liste de surveillance du BST : plan directeur du changement

Mari-Tech 2013

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John Clarkson, membre
Bureau de la sécurité des transports du Canada
Halifax (Nouvelle-Écosse), le 27 juin 2013

Seul le texte prononcé fait foi.

Diapositive 1:Page titre

Diapositive 2: Aperçu

  • À propos du BST
  • Enjeux de la Liste de surveillance
  • Facteurs clés de la sécurité maritime
  • Conclusions

Diapositive 3: À propos du BST

  • Organisme indépendant, le Bureau peut compter jusqu’à 5 membres, dont le président, et environ 220 employés y sont rattachés.
  • Siège social à Gatineau (Québec), 8 bureaux régionaux et 1 laboratoire à Ottawa (Ontario).
  • Organisme indépendant séparé des autres organismes et ministères du gouvernement, le BST relève actuellement du leader du gouvernement à la Chambre des communes.

Diapositive 4: Notre mission

Il est essentiel que nous communiquions notre mission et notre mandat afin que les intervenants et agents du changement comprennent à fond notre rôle et nos responsabilités, autant au Canada qu’à l’échelle internationale par l’intermédiaire de divers accords. Nous avons pour mission d’améliorer la sécurité des transports dans les domaines de la marine, des pipelines, du rail et de l’aviation qui sont sous la responsabilité du gouvernement fédéral :

  • en menant des enquêtes indépendantes
  • en cernant les lacunes de sécurité;
  • en déterminant les causes ainsi que les facteurs contributifs;
  • en faisant des recommandations; et
  • en publiant nos rapports.

Diapositive 5 : Méthodologie intégrée d’enquête sur la sécurité (MIES)

Épine dorsale de notre processus d’enquête, le système appelé Méthodologie intégrée d’enquête sur la sécurité, MIES, est une approche scientifique fondée sur les meilleures pratiques et la science de la sécurité.

Diapositive 6 : Processus MIES

Voici un diagramme qui illustre les étapes du processus MIES. Après une évaluation de l’événement, nous collectons les données afin d’établir la chronologie des événements qui ont mené à l’accident. Voici un modèle de travail du déroulement d’un scénario d’accident donné, selon nous. Ensuite, nous cernons les éléments que nous estimons « importants sur le plan de la sécurité » avant de lancer un processus d’analyse détaillée pour déterminer ce qui est arrivé. En demandant « pourquoi » à chacune des étapes, nous parvenons à déterminer les enjeux cruciaux de sécurité, à cerner les risques et à examiner les options de contrôle des risques. Ces étapes mènent à des conclusions et peut-être à des communications de sécurité pour transmettre ce que nous avons appris à ceux qui doivent être informés.

Diapositive 7 : Liste de surveillance 2012

Fondée sur l’analyse de centaines de rapports d’enquête, de préoccupations et de recommandations du BST en matière de sécurité, la Liste de surveillance du BST cerne les enjeux de sécurité dans le secteur des transports qui posent les plus grands risques aux Canadiens. Dans chaque cas, le BST a constaté que les mesures prises à ce jour sont inadéquates, et que le secteur et les organismes de réglementation doivent adopter d’autres mesures concrètes pour éliminer ces risques.

Dans le cas du transport maritime, la Liste de surveillance courante comprend les enjeux « Système de gestion de la sécurité pour les navires » et « Pertes de vie à bord de bateaux de pêche ». Notons que les systèmes de gestion de la sécurité sont également un enjeu dans le secteur de l’aviation.

Diapositive 8 : Système de gestion de la sécurité pour les navires

La question des SGS est l’un des principaux enjeux, parce qu’un tel système n’est pas actuellement requis pour les navires des petites entreprises marines côtières.

Pourtant, dans tous les secteurs de transport, il a été prouvé que les SGS, correctement mis en œuvre, ont un important effet positif sur la sécurité.

Au BST, nous souhaitons que Transports Canada exige que tous les navires commerciaux aient un SGS, et nous demandons que tous ces SGS fassent l’objet d’une certification et d’une vérification.

Aux États-Unis, le National Transportation Safety Board (NTSB) a également demandé (par l’intermédiaire de son équivalent de la Liste de surveillance) que tous les navires commerciaux américains soient dotés d’un SGS.

Diapositive 9 : SGS pour les navires (suite)

Le cadre général et la structure d’un SGS efficace sont déjà bien établis pour tous les modes de transport, et pour le secteur maritime, il s’agit du code ISM (International Safety Management), qui est le chapitre IX de SOLAS (Safety of Life at Sea Convention).

Si le code ISM ne s’applique pas de façon générale au transport maritime national, il trace néanmoins les grandes lignes de la pratique de gestion de la sécurité. Toutefois, il existe beaucoup d’autres types de SGS qui offrent tous des degrés équivalents de sécurité – notamment parce que le SGS que stipule à l’heure actuelle le code ISM n’est pas nécessairement celui qui convient le mieux à certaines activités marines côtières.

Diapositive 10 : SGS (suite)

Voici certains éléments à retenir pour qu’un SGS soit efficace.

Les SGS intègrent la sécurité dans toutes les activités quotidiennes.

Il s’agit d’un processus systématique, explicite et détaillé pour gérer les risques liés à la sécurité... il vient à faire partie de la culture de l’organisation, et [...] de la façon dont les gens font leur travail.

Les SGS misent sur l’enquête de préoccupations de sécurité afin de cerner les lacunes systémiques.

Il pourrait être nécessaire, étant donné les relations de travail, que l’on bâtisse ou rebâtisse la confiance envers la partie patronale.

Diapositive 11 : SGS dans la réglementation (Canada)

À l’heure actuelle, Transports Canada n’exige pas que tous les navires commerciaux au Canada aient un SGS. Voici les principaux points du Règlement proposé de gestion de la sécurité en ce qui concerne les SGS au Canada. Ce règlement a été mis de l’avant durant la séance du Conseil consultatif maritime canadien (CCMC) tenue à Ottawa, en novembre 2012. Toutefois, à la réunion du CCMC de mai 2013, il n’a pas été question du règlement proposé de gestion de la sécurité.

Brièvement, la réglementation proposée exigerait un SGS pour :

  • Tout navire canadien régi par le chapitre IX de la convention SOLAS;
  • Tout navire canadien de 500 TJB et plus;
  • Tout navire canadien homologué pour transporter plus de 50 passagers; et
  • Tout navire de plus de 24 m de longueur et de moins de 500 TJB (non visé par les exigences de vérification et d’homologation).

Diapositive 12 : SGS dans la réglementation (États-Unis)

Certaines nations ont déjà inclus des programmes SGS dans la réglementation qui ne sont pas fondés sur le code ISM, mais qui appliquent néanmoins les mêmes principes. Les États-Unis sont un exemple – ils ont adopté dans leur réglementation une exigence concernant les SGS qui est très semblable au projet pilote d’un système national de gestion de la sécurité (SNGS) ici au Canada. L’aperçu sur les deux prochaines diapositives est extrait directement de documents américains.

L’American Waterways Operator (AWO), organisme américain homologue du CMC qui régit le secteur des bateaux remorques, a collaboré étroitement avec la Garde côtière américaine pour développer ce format de réglementation, qui a été incorporé dans le règlement américain.

Diapositive 13 : Facteurs dans l'établissement d'un SGS (États-Unis)

Voici un aperçu des facteurs jugés pertinents à l’établissement d’un SGS pour le secteur des bateaux remorques aux États-Unis. La Garde côtière américaine fait appel à de tierces parties autorisées pour vérifier la conformité au nouveau règlement, processus semblable aux pouvoirs délégués au Canada.

Diapositive 14 : Rôle de gouvernance / supervision

Pour qu’un SGS soit utile, il doit exister une exigence réglementaire nette qui est de nature pratique et qui met en place des règles du jeu équitables pour tout le secteur. Le rôle de gouvernance et de supervision doit recevoir l’appui de TOUS les intervenants dans les activités maritimes, d’un bout à l’autre.

Rappelons qu’un SGS n’est utile que si tous y adhèrent et si toutes les parties d’une organisation l’acceptent – y compris la direction et la main-d’œuvre – de même que les organismes de réglementation avec leur mandat de vérification et d’inspection.

Diapositive 15 : Enquête sur les questions de sécurité (SII) : sécurité dans le secteur de la pêche au Canada

En 2009, le BST a lancé une enquête sur la sécurité de la pêche au Canada. Notre objectif était de mieux comprendre tous les facteurs en jeu dans la sécurité de la pêche afin de déterminer pourquoi les mêmes types d’accidents continuent de se produire. Ce que je veux dire est fort simple : comment se fait-il que la probabilité qu’un pêcheur perde la vie soit la même aujourd’hui qu’il y a 20 ans? Comment se fait-il qu’en moyenne, un pêcheur par mois perde la vie dans l’exercice d’une activité liée à la pêche?

Pour connaître les réponses à ces questions, nous avons parlé des gens d’un bout à l’autre du pays, par des sondages, des interviews et des rencontres de discussion ouvertes.

Diapositive 16 : SII : Conclusions

Ce que nous avons appris, c’est qu’il existe 10 enjeux de sécurité clés qui se trouvent au cœur de cette question. Pour ce qui est de trouver des solutions, bien que cela puisse paraître contre-intuitif, il est inutile de tenter de résoudre ces enjeux individuellement. Stabilité, formation, gestion des ressources, pratiques de travail sécuritaires – toutes ces facettes sont interreliées, et toute solution doit l’être aussi. Une amélioration réelle et durable de la sécurité dans le secteur de la pêche n’est possible que si la communauté de pêcheurs au complet entreprend de résoudre ces enjeux de façon coordonnée. De rigoureuses initiatives régionales sont en cours partout au Canada, mais les autres communautés de pêcheurs doivent emboîter le pas. La collaboration est la clé du succès, car aucun groupe ou gouvernement ne peut relever à lui seul et entièrement ces défis. Le BST incite vivement les chefs de file dans la communauté des pêcheurs de prendre des mesures précises et concertées dans toutes les régions du pays. Autrement dit, nous souhaitons voir plus de structures de gouvernance régionales qui visent à favoriser une culture de sécurité.

Diapositive 17 : SII : 10 enjeux de sécurité clés

Voici les 10 enjeux de sécurité que cerne notre rapport :

  • Stabilité;
  • Gestion des ressources halieutiques;
  • Appareils de sauvetage;
  • Approche réglementaire à la sécurité;
  • Formation;
  • Informations sur la sécurité;
  • Coût de la sécurité;
  • Fatigue;
  • Statistiques du secteur de la pêche; et
  • Pratiques de travail sécuritaires.

Diapositive 18 : SII : Mesures de sécurité requises

La communauté des pêcheurs a de nombreux défis à relever, y compris :

  • reconnaître la nature interreliée des enjeux de sécurité;
  • coordonner les solutions à ces enjeux;
  • établir des structures de gouvernance régionales;
  • raire en sorte que les pratiques de travail sécuritaires deviennent courantes;
  • favoriser une culture de sécurité; et
  • accorder plus d’importance à la formation.

Diapositive 19 : Facteurs humains

Voici certains des facteurs clés d’une culture organisationnelle et de sécurité solide et utile. L’organisation doit avoir des valeurs et des convictions communes qui, de pair avec ses activités, vont établir des normes comportementales qui régissent la prise de risques. Pour que cela survienne, on doit manifester ces valeurs, convictions et pratiques communes afin de les transmettre à tous les employés.

L’élément de « culture juste » de cette question reconnaît que l’on ne peut attribuer aux personnes individuelles  la responsabilité des failles des systèmes sur lesquelles ces personnes n’exercent aucun contrôle. Cela dit, une culture juste ne peut tolérer la désobéissance aux règles, les comportements insouciants ou les fautes graves. Toute organisation doit pouvoir déterminer les niveaux de risque par rapport à la sécurité et les exigences réglementaires qui lui permettront néanmoins de poursuivre ses activités. On ne peut non plus avoir tant de contrepoids qu’il serait impossible pour une organisation de fonctionner ou de participer au secteur des transports. Pour qu’une organisation soit viable, les relations de travail pourraient exiger que l’on bâtisse ou rebâtisse la confiance nécessaire.

Diapositive 20 : Fatigue

La fatigue est reconnue comme facteur contributif clé dans beaucoup d’événements de transport. Autrefois, on n’admettait pas la fatigue comme cause potentielle ou comme facteur contributif d’un accident. Toutefois, grâce à des preuves scientifiques reconnues et de meilleures analyses d’enquêtes, on néglige moins la fatigue de nos jours. En réalité, on sait maintenant que la fatigue joue souvent un rôle important. Ainsi, de nombreuses organisations de transport internationales se penchent sur les causes de la fatigue et dressent des plans d’action pour la contrer, ou du moins en mitiger les effets autant que possible.

Diapositive 21 : Enregistreurs des données du voyage

L’enregistreur de données du voyage (VDR) fait partie de l’équipement obligatoire d’un navire, et il est de la responsabilité du propriétaire du navire et de l’équipage de s’assurer qu’il fonctionne parfaitement en tout temps. Il doit y avoir des instructions et de processus clairs pour guider les propriétaires et les équipages de navire dans l’utilisation du VDR, que ce soit par l’intermédiaire d’un SGS ou d’un autre outil. Tout propriétaire de navire qui ne maintient pas le VDR dans un état fonctionnel contrevient directement aux exigences de l’administration du pavillon et aux exigences de transport de SOLAS. Pourtant, il est évident pour le BST (comme pour beaucoup d’autres organismes internationaux d’enquête sur la sécurité maritime) que l’on n’adhère pas toujours aux exigences concernant les VDR.

Diapositive 22 : Perte des principes de base

Je ne vous apprendrai sans doute rien en affirmant que le secteur des transports forme une nouvelle génération d’officiers de marine – et de pilotes d’aviation – qui n’applique ou ne possède pas la même connaissance des principes de base que la génération précédente. Nous le constatons dans de nombreux accidents où une dépendance excessive sur la technologie crée une lacune lorsqu’il faut réagir à une situation d’urgence après un bris d’équipement. Par conséquent, nous devons examiner la façon dont les principes de base sont enseignés, comment on forme les gens à ces principes, et comment on les met en pratique. Comme exemples de grande dépendance sur la technologie, citons les procédures de navigation courantes pour les navires de croisière modernes et les opérations aériennes des aéronefs de passagers modernes.

Diapositive 23 : Conclusions

Il a été démontré à maintes reprises qu’un SGS rigoureux peut efficacement gérer et réduire les risques – pour autant que l’on y adhère.

La « culture » qui règne dans un secteur d’activité est l’un des facteurs clés du succès d’un SGS dans une grande organisation – qu’il s’agisse du secteur de marine, des pipelines, du rail ou de l’aviation. Dans presque tous les cas, les organisations doivent s’adapter afin de mettre en place la culture de sécurité nécessaire pour répondre à leurs besoins. Ce n’est pas toujours facile et il faut de la détermination et de la persévérance de la part des employés et de la direction.

En outre, l’administration du pavillon doit détenir le pouvoir nécessaire pour créer et mettre en place des règles efficaces qui répondent aux besoins nationaux et internationaux. Voilà qui être un défi de taille qui dépend des ressources gouvernementales, de l’organisation et de la méthode utilisée pour mener les consultations.

La formation et l’éducation valides et continues sont d’autres éléments cruciaux, que ce soit de la perspective des organismes de réglementation ou des entreprises, afin que les employés puissent mener les activités efficacement et en sécurité.

Diapositive 24 : Des questions?

Diapositive 25 : Canada wordmark