Conférence annuelle de l'Association internationale des enquêteurs de la sécurité aérienne

Que verront dans leur rétroviseur les enquêteurs de la prochaine génération?

Wendy Trados
Présidente du Bureau de la sécurité des transports du Canada
Vancouver (Colombie-Britannique), le 20 août 2013

Seul le texte prononcé fait foi.


Je vous remercie de cette aimable présentation. Je remercie également Barb Dunn de m’avoir invitée à m’adresser à vous aujourd’hui. C’est toujours un privilège de participer à la conférence annuelle de l’Association internationale des enquêteurs de la sécurité aérienne. Je souhaite également la plus chaleureuse des bienvenues au Canada et à Vancouver à tous les participants étrangers.

Une semaine emballante a été organisée et j’ai bien hâte de voir comment vous préparerez la prochaine génération d’enquêteurs. Le choix de ce thème tombe à point nommé pour le BST – et pour l’ensemble du milieu de la sécurité aérienne. Aujourd’hui, je vous invite à scruter votre avenir. Mais jetons d’abord un coup d’œil dans le rétroviseur.

Au fil de mes années de service au Bureau, les rouages des enquêtes ont bien changé. Plus que jamais, nous misons sur la technologie et allons au-delà de la simple reconstitution des faits afin d’établir les causes réelles d’un événement. Nous mettons en évidence les tendances et communiquons le résultat de nos recherches, l’objectif étant d’améliorer la sécurité.

J’aimerais vous entretenir de l’évolution du travail d’enquêteur – de la vieille école à l’école plus moderne. Et aussi de l’orientation que vous pourriez suivre. Durant mon allocution, je vous ferai part de certaines percées technologiques, de l’importance des facteurs humains, des améliorations touchant les relations avec les familles et des communications. Enfin, nous verrons dans quelle mesure ces innovations sont attribuables à des enquêteurs comme vous.

Au cours des deux dernières décennies, les changements observés reposent sur le recours à la technologie de pointe. Vous disposez aujourd’hui de spectromètres infrarouges pour détecter des traces de matières non métalliques, comme de l’huile sur un pare-brise ou du liquide hydraulique sur une piste d’atterrissage. Vous utilisez l’ultracoustique pour déceler des anomalies dans des soudures ou des pièces moulées. Votre arsenal comprend également le tomodensitogramme à rayons X – version modifiée des appareils dont se servent les hôpitaux pour détecter les tumeurs au cerveau ou les malformations cardiaques. Il existe aujourd’hui des versions industrielles conçues pour sonder les matériaux encore plus profondément, si bien qu’il n’y a plus lieu de détruire des indices matériels pour en examiner l’intérieur.

Et si le BST ne possède pas de tels appareils, il peut toujours les emprunter à des partenaires tels que le NTSB. Ainsi, cet été, nous avons emprunté leurs dispositifs de balayage au laser permettant de réaliser des maquettes 3D de poste de pilotage, de wagon-citerne sectionné, etc.

La technologie des enregistreurs de vol a également fait l’objet d’avancées techniques, à tel point que le BST a recommandé l’installation d’enregistreurs de vol légers dans les plus petits aéronefs. Parallèlement, des progrès ont été enregistrés dans la capacité de récupération de la mémoire rémanente – désormais partie intégrante d’une foule de dispositifs, qui résistent souvent aux impacts et contiennent des données téléchargeables.

À tout cela, nous pouvons également ajouter la photogrammétrie. Nous sommes en mesure de créer des cartes en courbes et des maquettes 3D ou de déterminer lequel de deux hélicoptères impliqués dans une collision en vol ne se trouvait pas à l’altitude adéquate. De plus, si nous disposons d’un nombre suffisant de photos ou, comme ce fut déjà le cas, d’une vidéo filmée par un passager, nous pouvons même déterminer la trajectoire de vol approximative d’un appareil.

Ces nouveaux outils rehaussent le degré de perfectionnement à un niveau encore jamais atteint. Cela signifie que nous devons faire appel à des experts qui connaissent la technologie et ses possibilités et qui peuvent en tirer le maximum afin d’établir les tenants et aboutissants des accidents. Tout cela a pour but de cerner avec plus de précision toute défaillance et les éléments à corriger.

Bien que les changements les plus concrets survenus ces deux dernières décennies touchent l’aspect technologique, d’autres changements ont aussi été observés. Désormais, les enquêteurs tiennent compte de nombreux facteurs abstraits.

Nous n’en sommes plus uniquement à examiner minutieusement une machine et à établir la raison de sa défaillance. Aujourd’hui, nous consacrons souvent presque autant de temps à étudier les organisations et les personnes qui utilisent les machines. Ce travail exige un autre ordre de compétences.

Comme mentionné plus tôt, le rôle de l’enquêteur évolue – de la vieille école à une école plus moderne. Nous en apprenons davantage sur les raisons qui poussent les gens à prendre certaines décisions, particulièrement lorsqu’ils sont sous pression : contraintes de temps ou économiques ou simples contraintes liées à l’exécution d’une tâche. 

Dans cette perspective plus large, les enquêteurs examinent désormais les accidents dans le contexte des politiques et des priorités globales des organisations. Car nous savons que les accidents ne sont jamais attribuables à une seule personne ou un à seul facteur, mais presque toujours à une organisation. Voilà une évolution de taille.

Selon cette nouvelle vision des choses, nous ne parlons plus d’« erreur de pilotage ». Certes, les gens commettent des erreurs, mais les connaissances acquises sur les facteurs humains nous révèlent que parfois, pour le pilote qui traverse une tempête, les décisions prises semblent parfaitement raisonnables ou, du moins, parfaitement compréhensibles à cet instant précis. De plus en plus, les enquêteurs d’aujourd’hui cherchent à trouver les raisons qui motivent la prise de décision. Vous analysez en profondeur des questions telles que la fatigue et, de plus en plus, la gestion des ressources du poste de pilotage.

Nous accordons plus d’importance à l’aspect de la fatigue dans nos enquêtes, et ce, à mesure que nous découvrons comment celle-ci influe sur notre prise de décision. Nous avons donc dû approfondir nos propres connaissances scientifiques sur la fatigue. Nous avons dû embaucher des experts et mieux former nos enquêteurs qui travaillent sur le terrain.

Nos connaissances de la gestion des ressources du poste de pilotage (CRM) se sont également approfondies au cours des dernières décennies. Les enquêteurs d’aujourd’hui doivent savoir comment les gens interagissent les uns avec les autres dans le poste de pilotage. Ils doivent comprendre comment les équipages prennent leurs décisions et déterminer si ces interactions sont en cause dans les accidents.

À cette fin, nos enquêteurs ont dû réviser certaines anciennes approches. Au Canada, cette réalité s’est manifestée en 2009 par l’écrasement d’un hélicoptère Sikorsky S-92 au large de Terre-Neuve. C’est aussi un élément que nous examinons de très près dans notre enquête en cours sur l’écrasement d’un Boeing 737 près de Resolute Bay, dans l’Arctique canadien. Nous ne sommes pas les seuls. Beaucoup d’enquêtes internationales se penchent elles aussi sur la gestion des ressources du poste de pilotage – notamment le Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile (BEA) dans son enquête sur l’accident du vol 447 d’Air France.

Autre domaine clé où d’importants progrès ont été réalisés – les liens entre les enquêteurs de nos organisations et les personnes dont la vie a changé par suite d’un accident de transport. Je parle des familles et des proches des victimes, ainsi que des survivants.

En 1996, après l’explosion du vol 800 de TWA au large de la côte est des États-Unis, les Américains ont été contraints de repenser la façon d’offrir du soutien aux familles des victimes. Cette leçon, nous sommes toujours en train de l’apprendre au Canada à la suite de la tragédie du vol 111 de Swissair, en 1998. Auparavant, nous n’accordions pas beaucoup de temps aux personnes en deuil. Tout a changé après l’accident de Swissair. Les enquêteurs ont commencé à organiser des séances d’information pour les familles et à leur montrer l’épave pour qu’elles constatent d’elles-mêmes que nous ne ménageons aucun effort afin de leur donner des réponses. Cette approche était nouvelle pour nos enquêteurs, et elle aussi exige de toutes nouvelles compétences.

En parlant de nouvelles compétences, le dernier changement dont je souhaite vous faire part concerne notre façon de communiquer. Presque tout se fait par voie électronique de nos jours – nous affichons tout sur notre site Web, nous diffusons les renseignements par les webdiffusions, sur Twitter et sur Flickr. Enfin, nous rédigeons des blogues sur les leçons que nous avons apprises. Au BST, nous avons deux raisons de vouloir joindre un auditoire plus large avec ces nouveaux médias sociaux. D’abord, nous estimons qu’il est toujours préférable qu’un plus grand nombre de Canadiens appuie notre travail. Toutefois, avant de nous appuyer, ils doivent d’abord comprendre notre travail, et ces nouveaux outils nous aident à l’expliquer. >Ensuite, nous travaillons dans l’espoir que les certaines personnes remarquent ce que nous faisons et prennent les mesures nécessaires pour réduire les risques à la sécurité que nous mettons tant d’efforts à exposer.

En outre, une fois que nous avons publié notre rapport d’enquête, nous ne passons plus automatiquement au prochain. Nous discutons avec l’industrie, les organismes de réglementation et le public; nous leur rappelons les enjeux de sécurité s’ils se présentent de nouveau, et nous les abordons de nouveau.

Là aussi, c’est le choc entre les vieilles méthodes et les nouvelles.

Durant mes années passées au BST, j’ai été témoin de profonds changements. En effet, à mes débuts, rien de ce que j’ai mentionné auparavant n’était un élément standard des enquêtes. Et lorsque ces innovations sont arrivées, aucune d’elles n’a été instantanément et universellement adoptée. Chacune de ces nouvelles idées n’était qu’une expérience au départ.

Les enquêteurs devaient accepter d’aller contre la tendance et dire : « Nous devons faire ainsi parce que c’est important, parce que cela va faire une différence – nous devons avoir notre propre laboratoire et les meilleurs outils. Nous devons étudier en profondeur les facteurs humains et organisationnels. Et nous devons tenir les familles et le public au fait de nos enquêtes. »

Les enquêteurs n’ont pas eu la tâche facile. Ce sont des enquêteurs comme vous qui n’ont pas reculé et qui ont été les agents du changement.

Grâce à vos efforts, nous savons que les taux d’accident sont à la baisse. Pourtant, si nous souhaitons que les progrès se poursuivent dans les domaines clés, il faut encore plus de changement partout au monde. À mon avis, c’est vous, les enquêteurs, qui devez être les catalyseurs de ce changement.

Je passe mon temps à dire que la raison pour laquelle on vous a embauchés, c’est parce que vous posez des questions et, souhaitons-le, que vous ne vous contentez pas du statu quo. Dans quelques décennies, une autre personne prendra la parole devant un groupe comme je le fais en ce moment pour rendre compte des progrès réalisés au cours de leur vie professionnelle – dans leur rétroviseur. Et vous voudrez y être.

Quel rôle jouerez-vous dans cette évolution au cours des 20 prochaines années? Lorsque vous regardez vers l’avenir, qu’est-ce que vous apercevez? À quels changements prendrez-vous part durant votre carrière? Quelles seront vos innovations dont on parlera à l'avenir? Pousserez-vous vos recherches au-delà de la vérification standard des 72 heures de sommeil/repos pour examiner la qualité du sommeil, l’heure du jour et le rôle possible du rythme circadien? Tenterez-vous de tout savoir sur la fatigue aiguë et le déficit chronique de sommeil? Serez-vous celle ou celui grâce à qui le fait de comprendre la façon dont les organisations visées par nos enquêtes gèrent la fatigue deviendra la « nouvelle norme »?

Les enquêteurs influent beaucoup sur notre façon de communiquer, car vous êtes souvent le visage public digne de confiance d’une organisation. Vous êtes sur les lieux d’un accident et vous y restez tout au long de l’enquête pour tenir le public au courant de son évolution. Et lorsque vient le moment de publier les conclusions, vous êtes toujours là pour divulguer les faits et réclamer des changements.

Comment ce rôle évoluera-t-il? Serez-vous de ceux qui diffuseront ces messages de sécurité juste un peu plus vite pour prévenir le prochain accident? Ou bien trouverez-vous de nouvelles façons de communiquer pour rendre ce message de sécurité encore plus percutant? Chercherez-vous des moyens d’améliorer vos propres compétences et encouragerez-vous votre organisation à étendre son savoir-faire en embauchant les esprits les plus fins?

Sait-on jamais, peut-être trouverez-vous de nouvelles façons pour mener plus d’une enquête à la fois ou pour passer outre les travaux d’un seul bureau d’enquête et étudier des tendances mondiales alimentées par des données mondiales. Qui sait? Ou encore, dans la veine « faire les choses en grand ou pas du tout », saisirez-vous une idée et l’inverserez-vous entièrement pour obtenir une toute nouvelle perspective sur notre façon de mener les enquêtes?

Je ne saurais deviner si les changements à venir seront progressifs ou drastiques. C’est vous qui le déciderez. C’est à votre tour d'écrire l'histoire.

Merci.