Commentaires au sujet de la publication du rapport d'enquête aéronautique A12O0071 (Lac Lillabelle)

Wendy Trados
Présidente du Bureau de la sécurité des transports du Canada
Ewan Tasker
Enquêteur désigné, Bureau de la sécurité des transports du Canada
Richmond Hill (Ontario)
le 23 octobre 2013

Seul le texte prononcé fait foi.

Wendy Tadros :

Merci d'être des nôtres aujourd'hui.

Le 25 mai 2012, un hydravion à flotteurs Beaver de Havilland, exploité par Cochrane Air Service, a percuté le plan d'eau du lac Lillabelle, en Ontario. Il y avait trois personnes à bord. Une seule d'entre elles a survécu à cet accident, malgré le fait que l'impact initial offrait des chances de survie.

Les deux autres, coincées à l'envers à l'intérieur de l'hydravion submergé, se sont noyées.

Nous sommes ici aujourd'hui pour annoncer les résultats de l'enquête du BST – pour vous dire ce qui est arrivé et pour faire deux recommandations qui visent à améliorer les chances de quiconque se trouvant dans un accident d'hydravion à flotteurs, non seulement de survivre à l'impact, mais aussi d’arriver à sortir de l’aéronef. Nous demandons l'adoption de deux mesures :

  • premièrement, que tous les équipages d'hydravions à flotteurs commerciaux reçoivent une formation sur l’évacuation subaquatique;
  • deuxièmement, que les petits hydravions à flotteurs commerciaux soient pourvus de ceintures-baudriers pour tous les passagers.

J'en dirai plus à propos de ces recommandations dans quelques instants. Mais d'abord, je suis accompagnée aujourd'hui d'Ewan Tasker, l'enquêteur désigné. Monsieur Tasker est ancien contrôleur de la circulation aérienne, de même qu'un pilote qui compte des milliers d'heures d'expérience. Il dirige des enquêtes du BST depuis cinq ans déjà, et il va vous expliquer les événements qui sont survenus ce jour-là. À vous, Ewan.

Ewan Tasker :

Merci.

On exploite des hydravions commerciaux – les avions à flotteurs – à l'échelle du pays parce qu'ils peuvent se rendre là où d'autres avions ne peuvent aller. Qu'ils servent de taxi aérien pour transporter des voyageurs vers des lacs isolés dans l'arrière-pays, ou pour mener des navetteurs au travail chaque jour, ces avions sont un élément important, voire indispensable du réseau de transport au Canada.

Voici un bon exemple : chaque année dans une seule région, soit le port de Vancouver, les avions à flotteurs font environ 33 000 mouvements et transportent ainsi près de 300 000 passagers.

Ces vols sont habituellement sécuritaires et sont devenus routiniers à bien des égards, mais dans certaines situations, les vents violents et les intempéries mettent à l'épreuve même les meilleurs pilotes et les meilleurs aéronefs.

Le 25 mai 2012, après un vol qui avait duré un peu plus d'une heure, le pilote, qui comptait plusieurs saisons d'expérience aux commandes d'un hydravion à flotteurs, s'apprêtait à amerrir sur le lac Lillabelle. Il a communiqué par radio pour obtenir des renseignements météorologiques, et on lui a dit qu'il ventait très fort. Tenant compte de ce renseignement, il a opté pour une approche venant du sud-ouest, avec un vent de face. C'est là la pratique standard, et il s'est donné environ 1800 pieds pour poser l'hydravion – distance qui est normalement très suffisante pour cet aéronef. Toutefois, les vents peuvent changer de direction, et dans les conditions de rafales qui prédominaient ce jour-là, le pilote n'est pas parvenu à poser l'aéronef sur l'eau. Vers le milieu du lac, il a choisi d'effectuer une manœuvre appelée « remise des gaz » pour reprendre de l'altitude, revenir vers le lac et faire un nouvel essai.

Mais lorsque le pilote a remis les gaz à pleine puissance et a accru l'angle d'attaque, la vitesse indiquée a soudainement chuté. L'aéronef a fait un mouvement en lacet vers la gauche, résultat de l'effet de couple causé par l'accroissement de la puissance, tout de suite suivi d'un roulis vers la gauche. Ce roulis a probablement entraîné un décrochage, et l'aéronef, se trouvant à une altitude insuffisante pour que le pilote en reprenne la maîtrise, s'est retourné et a percuté l'eau.

Voilà les forces physiques en jeu dans cet événement : application de la pleine puissance, angle d'attaque prononcé, force de couple, chute soudaine de la vitesse indiquée, décrochage probable, puis impact. En quelques secondes à peine, l'aéronef était à l'envers, partiellement submergé dans 3 mètres d'eau.

Pourtant, des pertes de vies n'étaient pas inévitables ce jour-là. En effet, comme l'a indiqué madame Tadros, il s'agissait d'un impact qui offrait des chances de survie, et l'un des passagers a réussi à s'en tirer. Malheureusement, ce n'est pas la première fois que nous voyons une tragédie comme celle-ci.

C'est pourquoi je dois vous parler d'un autre accident survenu juste au large de l'île de Vancouver, en 2009.

Il y a un peu plus de deux ans, au printemps de 2011, nous avons publié notre rapport d'enquête sur l'accident d'un hydravion à flotteurs à Lyall Harbour, en Colombie-Britannique. Cet accident mettait également en cause un Beaver de Havilland dans un accident qui offrait des chances de survie. Pourtant, seulement deux des huit personnes à bord ont survécu. Les six autres ont péri par noyade à l'intérieur de l'aéronef, comme au lac Lillabelle.

Après l'enquête sur l'accident à Lyall Harbour, le BST a fait une recommandation qui demandait l'utilisation de portes et de fenêtres largables en cas d'écrasement pour faciliter une évacuation rapide. Nous avons également recommandé que les passagers portent des vêtements de flottaison individuels.

Pourquoi? Parce que l'accident de Lyall Harbour s'inscrit dans une tendance plus généralisée concernant les pertes de vies dans des accidents d'hydravion. Pour preuve, permettez-moi de vous présenter une seule statistique : près de 70 % des pertes de vies dans des accidents où l’aéronef s’est abimé dans l’eau résultent d'une noyade – 70 %! Pas à cause de l'écrasement. Pas à cause de l'impact. Mais bien parce que ces personnes n'ont pas pu s'échapper. Ou si elles ont réussi, elles étaient trop épuisées ou trop gravement blessées pour demeurer à la surface.

Voilà pourquoi nous avons fait ces deux recommandations après l'accident à Lyall Harbour, et voilà pourquoi nous en faisons aujourd'hui deux autres, qui visent à accroître les chances de quiconque se trouve dans un accident d'hydravion à flotteurs, non seulement de survivre à l'impact, mais d'avoir en plus une bien meilleure chance d'évacuer l'épave.

Je rends maintenant la parole à madame Tadros, qui va les expliquer de façon plus détaillée.

Wendy Tadros :

Merci, Ewan.

Au fil des ans, le BST a considéré plus d'un millier d'accidents d'hydravions à flotteurs, et l'une des conclusions que nous pouvons tirer, c'est que dans une situation d'urgence, on ne dispose que de quelques secondes pour s'orienter et évacuer l'aéronef. La formation sur l’évacuation subaquatique pourrait faire toute la différence, et les pilotes qui ont reçu cette formation ont de meilleures chances d'évacuer un aéronef submergé – ainsi qu'une meilleure chance d'aider leurs passagers à évacuer l'aéronef. C'est un fait.

D'où notre première recommandation à Transports Canada : nous demandons que tous les équipages d'hydravions commerciaux reçoivent une formation d'évacuation subaquatique.

Notre deuxième recommandation vise à donner aux passagers une meilleure chance de demeurer conscients après un écrasement, et elle se résume en deux mots : ceinture baudrier. Si l'on porte uniquement une ceinture abdominale, le haut du corps et la tête vont donner un coup de fouet vers l'avant à la suite d'un impact. Mais il a été établi que les ceintures baudriers réduisent les risques liés aux blessures entraînant une incapacité physique, les traumatismes crâniens, ceux qui provoquent l'évanouissement.

Les pilotes commerciaux utilisent déjà les ceintures baudriers, tout comme les passagers à bord d'hydravions à flotteurs de fabrication récente. Mais, ce n'est pas le cas des passagers qui montent à bord d'hydravions plus âgés. Et une telle échappatoire... une échappatoire qui permet aux aéronefs plus âgés de ne pas offrir le même niveau de protection... peut causer des pertes de vies.

Transports Canada doit colmater cette échappatoire. C'est pourquoi nous recommandons aujourd'hui que les petits hydravions à flotteurs commerciaux soient munis de ceintures baudriers pour tous les passagers.

Avant de conclure, j'aimerais dire quelques mots au sujet de l'histoire de la sécurité des hydravions à flotteurs. Au BST, nous avons passé plus de 20 ans à enquêter sur de tels accidents, partout au Canada. Nous ne sommes pas la seule organisation préoccupée par les risques que pose ce mode de transport. À peine quelques mois après la publication de notre rapport d'enquête sur l'accident à Lyall Harbour, le bureau des médecins légistes de la Colombie-Britannique a réuni un comité pour examiner une série d'accidents récents mettant en cause des hydravions à flotteurs sur la côte Ouest. Les conclusions de ce comité font écho aux recommandations du BST concernant les vêtements de flottaison individuels ainsi que des fenêtres et des portes largables – et lui aussi a recommandé que la formation sur l’évacuation subaquatique soit obligatoire.

Transports Canada a songé à la conformité volontaire, en vue de persuader les exploitants à prendre des mesures de sécurité adéquates. Plus récemment, l'organisme de réglementation a résolu de rendre obligatoires les vêtements de flottaison pour tous les passagers. Pour ce qui est des sorties de secours, on a mené maintes études, et on en prévoit d'autres encore, mais on attend toujours une décision qui exigerait l'utilisation de portes et de fenêtres largables en cas d'accident. Entre-temps, d'autres personnes perdent la vie dans des accidents qui offrent pourtant des chances de survie.

Tout cela nous ramène aux propos antérieurs d'Ewan concernant cette tendance dans les accidents d'hydravion. C'est fort simple – impossible de parler de ce qui est arrivé au lac Lillabelle sans parler aussi de ce qui est arrivé à Lyall Harbour. Et impossible de parler de Lyall Harbour sans parler d'autres accidents étalés sur des décennies. À Kincolith, en Colombie-Britannique. À Rivière-des-Prairies, au Québec. Au lac Wabigoon, en Ontario. Au lac Noganosh, en Ontario. Au lac Lower Foster, en Saskatchewan. À La Grande-Rivière, au Québec.

Le moment est venu d'agir pour empêcher que d'autres personnes meurent dans des accidents qui offrent des chances de survie. Le moment est venu d'avoir un seul et unique ensemble d'exigences réglementaires pour tous. Le moment est venu où l'organisme de réglementation doit réglementer. Les vêtements de flottaison sont peut-être en cours d'adoption, mais il faut aussi des portes et des fenêtres largables. À ces exigences, ajoutons la formation sur l’évacuation subaquatique pour les pilotes. Et des ceintures baudriers pour tous les passagers.