Présentation à l'Air Transport Association of Canada 2013

Présentation à l'Assemblée générale annuelle 2013 de l'Air Transport Association of Canada

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Joe Hincke
Membre, Bureau de la sécurité des transports du Canada
Montréal (Québec), le 17 novembre 2013

Seul le texte prononcé fait foi.

Diapo 1 : Page titre

Bonjour. Je suis ravi d'être ici avec vous.

Diapo 2 : Aperçu

Ma présentation aujourd'hui portera principalement sur les activités des domaines 703 et 406 : les taxis aériens et les unités de formation au pilotage.

Ma présentation abordera plusieurs sujets clés, y compris :

  • la Liste de surveillance du BST et l'enjeu des impacts sans perte de contrôle (CFIT);
  • les enregistreurs légers de données de vol;
  • les incendies après impact;
  • les systèmes de gestion de la sécurité;
  • la sécurité des hydravions à flotteurs.

Cliquez sur les images pour les voir en taille réelle.

Diapositive 3 : À propos du BST

Le BST est un organisme gouvernemental indépendant. Il a pour mandat de promouvoir la sécurité en procédant à des enquêtes indépendantes sur les quatre modes de transport régis par le gouvernement fédéral : maritime, ferroviaire, aérien et par pipeline.

Ainsi, le BST mène des enquêtes indépendantes, cerne les lacunes de sécurité, détermine les causes et les facteurs contributifs, formule des recommandations et publie ses rapports.

Il est également important de souligner que le Bureau n’est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

Diapositive 4 : Où survient le plus grand nombre d'accidents?

Pour ce qui est de l'aviation commerciale, la grande majorité des accidents survient dans les secteurs d'activité régis par les sous-parties 702, 703 et 704 du Règlement de l'aviation canadien (RAC). Autrement dit, les aéronefs qui effectuent des activités aériennes commerciales, comme les services de taxi aérien ou les services aériens de navette.

Voyons deux statistiques clés :

Les activités aériennes régies par les sous-parties 702, 703 et 704 représentent 94 % des accidents d'aviation commerciale au Canada – et 95 % de tous accidents mortels dans le domaine de l'aviation commerciale. Voilà pourquoi le BST insiste tant sur ce domaine.

(À noter que cela comprend les hydravions à flotteurs, comme nous le verrons plus tard.)

Diapositive 5 : Liste de surveillance du BST

La Liste de surveillance comprend les enjeux de sécurité des transports qui présentent les risques les plus sérieux pour les Canadiens. Dans chaque cas, le BST a constaté que les mesures prises à ce jour sont inadéquates, et que le secteur et les organismes de réglementation doivent adopter d'autres mesures concrètes pour éliminer ces risques.

Nous avons publié notre première Liste de surveillance en 2010. Nous avons publié une version mise à jour en 2012 qui comprenait de nouveaux enjeux, mais aussi d'anciens enjeux pour lesquels les progrès sont insuffisants. Ces derniers comprennent les systèmes de gestion de la sécurité, ou SGS, et les impacts sans perte de contrôle, ou CFIT.

Diapositive 6 : Enjeu de la Liste de surveillance – CFIT

Les accidents comportant des impacts sans perte de contrôle se produisent lorsqu'un aéronef en état de navigabilité et maîtrisé par le pilote percute par inadvertance le sol, l'eau ou un obstacle. Ce type d'accident survient souvent sous une mauvaise visibilité, la nuit ou dans de mauvaises conditions météorologiques – conditions qui réduisent la connaissance de la situation du pilote et qui compliquent la tâche de déterminer si l'aéronef est trop près du sol.

Le risque est encore plus grand pour les petits aéronefs, qui s’aventurent davantage dans des régions isolées, sauvages ou montagneuses, mais qui ne sont pas tenus d’être dotés du même dispositif avertisseur de proximité du sol que les grands aéronefs de ligne.

L'image que nous voyons est extraite d'un rapport d'enquête récent du BST (A11W0151) sur un Cessna 208B Caravan exploité par Air Tindi Ltd., dans les Territoires du Nord-Ouest. On peut voir la trajectoire de vol, le premier point d'impact et le résultat.

Diapositive 7 : Statistiques CFIT

Au cours des 10 dernières années, les impacts sans perte de contrôle représentent seulement 4 % des accidents, mais 19 % des pertes de vies.

De 2003 à 2012, il y a eu 114 accidents de ce type au Canada qui ont fait 120 morts.

Diapositive 8 : Recommandations CFIT

Comme suite à l'écrasement, en 2009, d'un Beech A100 à seulement 3 milles marins de l'aéroport de Chicoutimi/Saint–Honoré (Québec)Note 1, le BST a formulé deux recommandations.

La première demandait à TC d'exiger que la conception et la présentation des cartes d'approche de non-précision incorporent une trajectoire optimale de descente. (A12-01)

La seconde demandait à TC d'exiger que les exploitants canadiens utilisent la technique d'approche stabilisée avec angle de descente constant au cours des approches de non-précision. (A12-02)

Nous avons indiqué en rouge l'état actuel de ces deux recommandations (« Intention satisfaisante »).

Diapositive 9 : Solutions aux CFIT

TC a mis en œuvre des modifications réglementaires qui exigent l'installation d'un système d’avertissement et d’alarme d’impact (TAWS) à bord des aéronefs commerciaux comptant six sièges passagers ou plus, et à bord d’aéronefs privés à turbopropulsion. Toutefois, tant que cet équipement ne sera pas installé à bord des aéronefs, les Canadiens demeureront exposés à un risque résiduel.

Solutions :

  • Utilisation accrue de la technologie
    • Système d’avertissement et d’alarme d’impact (TAWS)
    • Aussi : certains récepteurs GPS actuellement offerts peuvent indiquer aux pilotes la composante verticale d'une approche.
  • Procédures améliorées d'approche de non-précision
    • c.-à-d. approche stabilisée avec angle de descente constant

Espérons que ces solutions mèneront à une réduction des impacts sans perte de contrôle.

Diapositive 10 : Enregistreurs légers de données de vol

J'aimerais maintenant changer de sujet et aborder un autre enjeu : celui des enregistreurs légers de données de vol.

Dans le cadre de plusieurs enquêtes sur des accidents d'aviation mettant en cause des exploitants commerciaux de petits aéronefs, le BST n'a pas été en mesure de déterminer de façon concluante POURQUOI un événement est survenu.

Des données fiables donneraient des pistes aux enquêteurs et les aideraient à tirer des conclusions. Elles aideraient aussi à éliminer les doutes concernant ce qui est arrivé. Les sources de données courantes qui sont utiles comprennent les appareils photo GoPro et les récepteurs GPS. Toutefois, ces renseignements ne sont pas toujours disponibles, ni même fiables.

L'importance de tels renseignements était manifeste dans notre dernier rapport d'enquête : un accident survenu en 2011 mettant en cause un monomoteur à turbopropulsion Otter DHC-3 de Havilland exploité par Black Sheep Aviation and Cattle Co. Ltd. Ce rapport a donné lieu à la recommandation A13–01 du BST.

Diapositive 11 : Enregistreurs de données de vol – recommandation

L'accident de l'aéronef de Black Sheep n'était pas le premier où le BST n'a pu déterminer de façon concluante POURQUOI un événement est survenu. En fait, nous avons soulevé la question des enregistreurs de données de vol par le passé. Toutefois, cette enquête a servi de tremplin à une recommandation du Bureau portant sur l'installation d'enregistreurs légers de données de vol chez les exploitants commerciaux de petits aéronefs.

Notre recommandation est la suivante : Que Transports Canada, en collaboration avec l'industrie, élimine les obstacles et élabore des pratiques recommandées pour mettre en œuvre le suivi des données de vol et l'installation d'enregistreurs légers de données de vol à l'intention des exploitants commerciaux qui ne sont pas tenus de munir leurs aéronefs de ces systèmes.

État en 2013 : « intention satisfaisante » (indiqué en rouge).

Diapositive 12 : Enregistreurs de données de vol – étude de cas : Black Sheep (A11W0048)

Le 31 mars 2011
38 NM au nord-est de Mayo (Yukon)
Otter DHC-3 de Havilland à turbopropulsion exploité par Black Sheep Aviation & Cattle Co. Ltd.

  • Départ de Mayo pour effectuer un vol VFR le jour à destination de l'aérodrome de Rackla (Yukon).
  • Environ 19 minutes plus tard, le Centre canadien de contrôle des missions reçoit une alerte d'une radiobalise de repérage d'urgence (ELT) émise sur la fréquence de 406 MHz.
  • On en avise le centre conjoint de coordination de sauvetage (JRCC) à Victoria, et l'on dépêche un hélicoptère commercial sur les lieux pour retrouver l'aéronef.
  • On repère l'épave sur un flanc de colline à 38 NM au nord-est de Mayo.
  • Il y a eu perte de maîtrise de l'aéronef, qui a été lourdement endommagé en raison de sa grande vélocité.
  • Le pilote, seul occupant à bord, a été mortellement blessé.
  • Conclusions quant aux risques : à défaut d'enregistrement des données de vol ou des conversations du poste de pilotage, il pourrait être impossible pour une enquête de déterminer et de communiquer les lacunes de sécurité qui pourraient accroître la sécurité des transports.

Diapositive 13 : Suivi des données de vol

Le suivi des données de vol (SDV) est un outil d'apprentissage proactif que peuvent utiliser les exploitants. Le SDV se jumelle très bien avec les systèmes de gestion de la sécurité, étant donné qu'il permet de cerner les risques et les enjeux de sécurité potentiels avant qu'un accident survienne.

Certains des avantages que présente le SDV pour les exploitants sont les suivants :

  • utiliser pour prélever des données de vol afin d'en permettre l'examen;
  • suivre et évaluer les tendances dans les opérations aériennes;
  • cerner les précurseurs de risques;
  • faciliter les mesures correctives dans plusieurs domaines opérationnels;
  • aider à élaborer des procédures d'utilisation normalisées et des plans de formation;
  • aider les exploitants à remarquer les écarts par rapport aux procédures d'utilisation normalisées;
  • fournir des éléments de preuve concluants qui servent à éliminer les doutes ou les rapports contradictoires à propos de ce qui est arrivé (pour les équipes techniques, les familles, les exploitants, les fabricants, les survivants, etc.).
  • Les preuves factuelles aident aussi à réduire les frais de litige.

Diapositive 14 : Avec plus de renseignements, tout le monde y gagne

La surveillance des données de vol offrira aux exploitants les outils pour contrôler efficacement chaque vol individuel (et ultimement les opérations de leur flotte) au fil des ans afin qu’ils puissent prévoir les mesures à prendre avant qu’un accident survienne. Le SDV offre une occasion aux exploitants de petits aéronefs au Canada de réduire considérablement le nombre d'accidents.

Le BST estime que les renseignements que consignent ces enregistreurs légers de données de vol seront également utiles aux enquêtes sur les événements. Ils aideront les enquêteurs à mieux comprendre les événements qui ont mené à un accident et, espérons-le, à réduire le nombre d'accidents.

En installant et en utilisant ces systèmes, les exploitants pourraient même réduire leurs coûts, offrir une meilleure formation et accroître l'efficience de leurs opérations.

En cas d'accident, ces enregistreurs fournissent des preuves concluantes de l'événement.

L'élimination des doutes permet de réduire aussi :

  • la durée d'une enquête;
  • les frais de litige;
  • l'anxiété des membres d'équipage, des survivants et des proches.

Examinons maintenant un autre enjeu qui retient l'attention du BST.

Diapositive 15 : Incendies après impact

Cet enjeu figure parmi nos préoccupations depuis plusieurs années. En 2005, nous avons mené une enquête sur des problèmes de sécurité (SIIA0501) pour examiner ce qui se passait, pourquoi cela se passait, et quelles mesures nous pourrions prendre afin de réduire l'incidence des incendies après impact.

Nous avons conclu que, dans le cas des aéronefs plus petits (masse maximale au décollage certifiée de 5700 kg ou moins), les incendies après impact contribuent de façon importante aux blessures et aux pertes de vies dans des accidents qui pourtant offrent des chances de survie.

(Un accident offrant des chances de survie, c'est un accident où la violence du choc ne dépasse pas les limites de la résistance humaine, la structure de l'aéronef préserve l'espace de survie nécessaire aux occupants et les dispositifs de retenue des occupants remplissent leur rôle.)

Nous avons examiné 128 accidents où un incendie après impact a entraîné des blessures graves ou mortelles, et où les occupants de l'aéronef se trouvaient à proximité immédiate de l'incendie ou de la fumée pendant un certain temps après l'impact. Nous avons conclu qu'il y a un risque important d'incendie après impact dans les accidents de petits aéronefs.

Diapositive 16 : Recommandation A06-10 du BST

« TC, la Federal Aviation Administration et des organismes de réglementation étrangers mènent des évaluations de risque pour déterminer la faisabilité de monter en rattrapage sur les aéronefs existants les solutions suivantes : certains moyens techniques permettant d'éviter que des articles portés à haute température ne deviennent des sources d'incendie; des procédés techniques conçus pour neutraliser la batterie et le circuit électrique à l'impact pour empêcher les arcs électriques à haute température d'être une source d'incendie; la présence de matériaux isolants protecteurs ou sacrificiels aux endroits exposés à la chaleur ou aux étincelles dues au frottement lors d'un accident pour empêcher ces étincelles d'être une source d'incendie; et certains composants du circuit carburant résistant à l'écrasement capables de confiner le carburant. »

État en 2013 : Insatisfaisant

Il est important de noter que les moyens techniques et les principes de conception censés réduire la fréquence des incendies après impact existent déjà; de plus, ces concepts ont fait leurs preuves dans diverses applications allant des hélicoptères aux voitures de course et au secteur automobile.

Des modifications apportées aux Federal Aviation Regulations (FAR) des États-Unis en 1994 ont introduit des normes complètes de certification en matière de résistance à l'écrasement du circuit carburant des hélicoptères de la catégorie normale et de la catégorie transport dans le but de minimiser les risques encourus par les occupants à la suite d'un incendie de carburant résultant d'un accident offrant des chances de survie.

Toutefois, rien n'oblige à incorporer ces mesures de prévention dans les petits aéronefs, qu'ils soient nouveaux ou existants, certifiés avant novembre 1994.

Diapositive 17 : facteurs de risque d'incendie après impact pour petits aéronefs

Les incendies après impact exposent les occupants des petits aéronefs à des risques plus importants pour les raisons suivantes :

  • la forte volatilité du carburant aviation;
  • le carburant situé à proximité immédiate des occupants;
  • le temps d'évacuation limité;
  • les capacités limitées d'absorption d'énergie des structures des petits aéronefs en cas d'accident;
  • la forte tendance aux blessures incapacitantes;
  • l'incapacité des pompiers et du personnel d'intervention d'urgence des aéroports à éteindre les incendies après impact suffisamment tôt pour prévenir les blessures et les décès.

Diapositive 18 : Incendie après impact – étude de cas : Northern Thunderbird Air (A11P0149)

En octobre 2011, un Beechcraft King Air 100, exploité par Northern Thunderbird Air, décolle de l'aéroport international de Vancouver à destination de Kelowna (C.-B.). Il y avait 7 passagers et 2 pilotes à bord. Environ 15 minutes après le décollage, l’appareil fait demi-tour pour revenir à Vancouver en raison d'une fuite d'huile. Aucune urgence n'est déclarée.

Peu après, lorsque l'aéronef est à environ 300 pieds au-dessus du niveau du sol et à environ 0,5 mille terrestre de la piste, il s'incline brusquement sur la gauche et pique du nez. L'avion heurte le sol et s'enflamme avant de s'immobiliser sur la chaussée juste à l'extérieur de la clôture de l'aéroport.

Comme suite au choc, la chaleur de friction, et peut-être des arcs électriques provenant des fils, met le feu au carburant qui fuit de l'aéronef démoli.

Des passants aident à évacuer 6 passagers; le personnel du service de sauvetage et de lutte contre les incendies vient au secours de l'autre passager et des pilotes. L'avion est détruit et tous les passagers sont grièvement blessés. Plus tard, les 2 pilotes succombent à leurs blessures à l'hôpital.

Diapositive 19 : Conclusions clés (A11P0149)

  • Durant l'entretien courant, il est probable que le bouchon du réservoir d'huile du moteur gauche n’a pas été verrouillé.
  • L’appareil n’a pas été soumis à une inspection pré-vol complète; par conséquent, le bouchon non verrouillé du réservoir d'huile moteur n’a pas été détecté et une quantité importante d'huile s’est échappée du moteur gauche pendant le vol.
  • Une modification non obligatoire visant à limiter la perte d'huile lorsque le bouchon d'huile du moteur n’est pas verrouillé n'avait pas été effectuée sur ces moteurs.
  • Durant l’approche finale, l'avion a ralenti à une vitesse inférieure à Vref. Lorsque la puissance a été exercée, probablement seulement au moteur droit, la résistance causée par le moteur gauche tournant au ralenti a entraîné un état d'asymétrie. La vitesse de l'avion n’était pas suffisante pour maintenir le contrôle directionnel; l’appareil a donc fait des mouvements de lacet et de roulis vers la gauche et a piqué du nez.

Diapositive 20 : Préoccupation du Bureau – les incendies après impact

Cette enquête a révélé que des circuits étaient alimentés par une batterie active après que l'avion se soit immobilisé et que des zones comme le poste de pilotage, où le câblage électrique convergeait, ont été ravagées par le feu. Les 2 pilotes ont succombé à des brûlures.

Des mesures additionnelles doivent être mises en œuvre pour réduire les risques liés aux incendies après impact.

Le Bureau craint que les sources d'incendie et les risques d'incendie après impact persistent si Transports Canada ne prend aucune mesure pour donner suite aux recommandations formulées dans l'étude de sécurité du BST publiée en 2006.

Bien entendu, ce que l'on retient de l'accident Northern Thunderbird, ce sont les dangers que présentent les incendies après impact. Mais il y a aussi la question de manœuvrer un aéronef à basse vitesse dans une situation de poussée asymétrique. Les connaissances portant sur la traînée causée par un moteur au ralenti au lieu d'un moteur dont l’hélice est mise en drapeau auraient pu entraîner des choix différents durant l'approche. Il est possible d'acquérir ces connaissances par l'intermédiaire de la formation.

Et la formation nous mène tout naturellement à mon prochain sujet : les systèmes de gestion de la sécurité.

Diapo 21 : Systèmes de gestion de la sécurité (SGS)

Mis en œuvre correctement, les systèmes de gestion de la sécurité (SGS) permettent aux sociétés aériennes de déterminer elles-mêmes les dangers, de gérer les risques et d'élaborer des processus de sécurité efficaces et d'y adhérer. Les grands transporteurs commerciaux canadiens sont tenus d'avoir un SGS depuis 2005. Ce n'est pas le cas pour les exploitants plus petits, toutefois.

Pourtant, de nombreuses enquêtes récentes du BST ont mis en évidence des cas où un SGS (ou un SGS amélioré) aurait été utile.

Pour ce qui est de Northern Thunderbird Air, l'entreprise a déjà changé ses procédures d'exploitation – les Beechcraft King Air 100 doivent désormais maintenir une vitesse de 130 nœuds jusqu'à ce que :

  • l'aéronef soit en configuration d’approche finale en vue de l'atterrissage;
  • l'aéronef soit sur la pente d’approche finale vers la piste;
  • les repères visuels de l'aéroport soient visibles;
  • le pilote aux commandes prononce les mots « target VREF » (cible VREF).

L'image que vous voyez à l'écran montre des traces d'huile visibles sur le moteur gauche de l'aéronef.

Elle soulève également une question : un processus SGS plus strict aurait-il permis de détecter le danger potentiel lié à l'absence de modification du bouchon du réservoir d'huile? Ou encore les risques d'une inspection prévol incomplète?

Il faut bien comprendre qu'un SGS n'est pas une panacée. Il ne peut tout détecter. Le but d'un SGS, c'est la vigilance, la révision des procédures; ainsi, lorsque l'on constate des indicateurs de problèmes, on peut les corriger avant que survienne un accident.

Il y a beaucoup d'autres exemples d'enquêtes du BST qui traitent de SGS. En voici un exemple.

Diapositive 22 : SGS – étude de cas : Harrison Lake (A11P0106)

En juillet 2011, un Cessna 152 décolle de Boundary Bay (Colombie-Britannique) pour effectuer un vol d'entraînement en montagne. Un instructeur de vol et un élève-pilote se trouvent à bord. Environ 90 minutes plus tard, l'aéronef entre en collision avec le relief à une altitude de 2750 pieds au-dessus du niveau de la mer, environ 10 milles marins à l'ouest de Harrison Lake, en plein jour. L'avion est détruit sous la force de l'impact et ses occupants sont blessés mortellement. Il n’y a pas eu d’incendie.

L'enquête a conclu que cet accident était « probablement attribuable à un décrochage survenu durant une tentative de virage à une altitude insuffisante pour que les pilotes puissent reprendre la maîtrise de l’aéronef avant de percuter le relief ».

Diapositive 23 : Décrochage durant un virage – facteurs de risque

L'image que vous voyez à l'écran montre le degré de risque lié à divers virages serrés à différentes vitesses pour un petit aéronef.

Comme vous le voyez, les vitesses plus basses permettent des virages plus serrés. Tout comme un angle d'inclinaison plus élevé.

Mais attention! – un angle d'inclinaison trop élevé, ou une vitesse trop faible et...

Diapositive 24 : Positionnement durant un virage

Ces deux images montrent un mauvais positionnement et un bon positionnement, respectivement, pour faire un virage dans une vallée.

Diapositive 25 : Faits établis quant aux risques (A11P0106)

Le rapport du BST sur l'accident à Harrison Lake a cerné un certain nombre de risques.

  • « Sans formation adéquate sur les techniques de vol en montagne, les pilotes et les passagers sont exposés à des risques accrus de collision avec le relief en raison de la nature complexe de ces types de vols. »
  • « Si les pilotes n’apprennent pas à reconnaître les décrochages à un angle d’inclinaison prononcé et à en sortir, les risques de collision avec le relief s’en trouvent accrus lorsque leur appareil décroche dans une telle situation. »
  • « Si les normes et les procédures de l’école de pilotage ne sont pas intégrées dans les manuels de l'entreprise, les instructeurs de vol risquent de ne pas respecter les méthodes d’enseignement approuvées par l'entreprise. »
  • « Sans système de suivi de vol ou de surveillance après le vol, la direction peut ne pas être au courant des écarts par rapport aux normes de l’école qui augmentent les risques liés aux vols. »
  • « L'absence d'enregistreurs de conversations dans le poste de pilotage et de données de vol peut empêcher de relever les lacunes dans la sécurité et d'en faire part afin d'améliorer la sécurité des transports. »

Diapositive 26 : Mesures de sécurité prises (A11P0106)

Après cette occurrence, le Pacific Flying Club a mis en place de nombreuses mesures. En voici quelques-unes :

  • La formation de vol en montagne a été suspendue en attendant la tenue d'un examen et d'une analyse de cette formation au moyen des principes des SGS.
  • Un plan de cours de formation au pilotage en montagne (Mountain Flying Training Syllabus) officiel et réglementé a été créé, et tous les instructeurs ont suivi une formation, notamment sur les procédures établies pour les virages dans les canyons, les altitudes minimales, les itinéraires obligatoires et les procédures d'utilisation normalisées.
  • Apport de modifications au programme de vol en montagne, y compris nécessité de suivre une formation au sol avant le vol, définition des nouveaux itinéraires et utilisation de dispositifs d'entraînement au vol afin d'accroître la conscience des pilotes aux risques.
  • Un examen écrit obligatoire visant à vérifier les connaissances sur le vol en montagne a été instauré afin de garantir que les élèves comprennent les principes qui leur sont enseignés avant de voler.
  • Un récepteur GPS portatif doit être apporté à bord des appareils pour tous les vols destinés à sortir de la vallée du Bas-Fraser afin de permettre à la haute direction et aux instructeurs d’assurer une surveillance accrue.

J'aimerais maintenant aborder un autre sujet : la sécurité des hydravions à flotteurs.

Diapositive 27 : Étude de cas – lac Lillabelle (A12O0071)

Le 25 mai 2012, un hydravion à flotteurs Beaver de Havilland, exploité par Cochrane Air Service, a percuté le plan d'eau du lac Lillabelle (Ontario), probablement à la suite d'un décrochage. Il y avait trois personnes à bord. Une seule d'entre elles a survécu à cet accident, malgré le fait que l'impact initial offrait des chances de survie.

Les deux autres, coincées à l'envers à l'intérieur de l'hydravion submergé, ont péri par noyade.

On exploite des hydravions à flotteurs partout au Canada. Qu'ils servent de taxi aérien pour transporter des voyageurs vers des lacs isolés dans l'arrière-pays, ou pour mener des navetteurs au travail chaque jour, ces avions sont un élément indispensable du réseau de transport au Canada.

Voici un bon exemple : Chaque année dans une seule région, soit le port de Vancouver, les avions à flotteurs font environ 33 000 mouvements et transportent ainsi près de 300 000 passagers.

Ces vols sont habituellement sécuritaires, mais dans certaines situations, les vents violents et les intempéries mettent à l'épreuve même les meilleurs pilotes et les meilleurs aéronefs.

Diapositive 28 : Recommandations du BST relatives aux hydravions à flotteurs (2013)

Après l'accident au lac Lillabelle, le BST a fait deux recommandations. Premièrement, tous les équipages d'hydravions à flotteurs commerciaux doivent suivre une formation sur l’évacuation subaquatique. Deuxièmement, les petits hydravions à flotteurs commerciaux doivent être pourvus de ceintures baudriers pour tous les passagers.

Diapositive 29 : Recommandations antérieures du BST relatives aux hydravions à flotteurs

Ce n'était pas la première fois que nous enquêtions sur un accident d'hydravion à flotteurs, cependant. Et ce n'était pas non plus la première fois que nous avions formulé des recommandations qui visaient à améliorer la sécurité de ces aéronefs.

Après l'écrasement en 2009 d'un Beaver de Havilland à Lyall Harbour (Colombie-Britannique), nous avions là encore formulé deux recommandations. D'abord, que ces aéronefs soient dotés de portes et fenêtres qui s'enlèvent facilement après un accident pour favoriser une évacuation rapide. Ensuite, que tous les passagers portent un vêtement de flottaison individuel.

Diapositive 30 : Mesures prises par TC relativement à la sécurité des hydravions à flotteurs

Les accidents à Lyall Harbour et au lac Lillabelle s'inscrivent dans une tendance plus généralisée. Les statistiques font ressortir un fait unique et grave : près de 70 % des pertes de vies dans des accidents où l’aéronef s’est abimé dans l’eau résultent d'une noyade – 70 %! Pas à cause de l'écrasement. Pas à cause de l'impact. Mais bien parce que ces personnes n'ont pas pu s'échapper. Ou si elles ont réussi, elles étaient trop épuisées ou trop gravement blessées pour demeurer à la surface.

Transports Canada a déjà imposé aux pilotes commerciaux le port de la ceinture baudrier. Il en va de même pour les passagers à bord d'hydravions à flotteurs neufs. Mais, ce n'est pas le cas des passagers qui montent à bord d'hydravions plus âgés. C'est une lacune, et nous devons la combler.

Plus récemment, TC a résolu de rendre obligatoires les vêtements de flottaison pour tous les passagers aussi. Pour ce qui est des sorties, on a mené de nombreuses études, et on en projette d'autres. TC a préconisé la conformité volontaire, mais aucune décision n'a encore été prise pour exiger des fenêtres et des portes qui s'enlèvent facilement en cas d'accident.

Diapositive 31 : Conclusions

Voici ce que nous souhaiterions voir :

  • Pour réduire l'incidence des impacts sans perte de contrôle, nous souhaitons l'adoption de procédures d'approche de non-précision et une utilisation accrue de la technologie.
  • Les enregistreurs légers de données de vol sont peu coûteux à installer et peuvent aider nos enquêtes en fournissant des renseignements fiables.
  • Le suivi des données de vol offre aux entreprises l'occasion de détecter les tendances ou les habitudes troublantes, et d'agir avant qu'un accident survienne. C'est ce que de nombreuses entreprises commencent déjà à faire.
  • Des mesures additionnelles s'imposent pour réduire l'incidence des incendies après impact (recommandation A06-10 du BST).
  • Les SGS peuvent être très utiles.
  • Sécurité des hydravions à flotteurs : TC a pris certaines mesures, mais vous pouvez faire plus. Vous pouvez être proactifs. N'attendez pas que TC vous dise ce qui est sûr. En fait, de nombreuses entreprises prennent déjà de leur propre chef des mesures proactives plutôt que d'attendre des règlements obligatoires de TC. Elles installent des portes et des fenêtres largables, et rendent obligatoire pour tous les passagers et les membres d'équipage de porter un vêtement de flottaison individuel. Certaines ont même rendu obligatoire la formation sur l'évacuation pour les pilotes.

Diapositive 32 : Des questions?

Diapositive 33 : Canada wordmark

Note en bas de page

Note 1

Rapport d'enquête A09Q0203 (Exact Air) du BST.

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