Présentation à la CTLA

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Faye Ackermans
Membre, Bureau de la sécurité des transports du Canada
Halifax (Nouvelle-Écosse), le 26 septembre 2014

Seul le texte prononcé fait foi.

Diapositive 1 – Page titre

 

Diapositive 2 : Aperçu

Ma présentation d'aujourd'hui portera sur un certain nombre d'aspects :

  • À propos du BST
  • Que s'est-il passé la nuit du 6 juillet 2013?
  • Les recommandations du BST
  • Qu'est-ce qui a besoin de changer?
  • Les conclusions

Diapositive 3 : À propos du BST

Le BST est un organisme gouvernemental indépendant. Il a pour mandat de promouvoir la sécurité en procédant à des enquêtes indépendantes sur les 4 modes de transport régis par le gouvernement fédéral : maritime, ferroviaire, aérien et par pipeline.

Ainsi, le BST mène des enquêtes indépendantes, cerne les lacunes de sécurité, détermine les causes et les facteurs contributifs, formule des recommandations et publie ses rapports.

Il est également important de souligner que le Bureau n’est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

Diapositive 4 : Bureaux du BST

Nous avons 8 bureaux régionaux d'un océan à l'autre, en plus de notre Administration centrale et de notre Laboratoire dans la région de la capitale nationale.

Nous recevons chaque année des milliers de notifications d'accidents et d'incidents. Nous examinons chacune d'elles et décidons s'il convient ou non de déployer du personnel et de mener une enquête. Après la fin d'une enquête, nous en publions le rapport. En 2013-2014, nous avons publié 69 rapports d'enquête : 13 pour le secteur maritime, 2 pour les pipelines, 12 pour le secteur ferroviaire et 42 pour le secteur aéronautique.

Diapositive 5 : L'accident

Tôt le matin du 6 juillet 2013, un train de la MMA transportant 7,7 millions de litres de pétrole brut dans 72 wagons-citernes de catégorie DOT 111 a déraillé dans la ville de Lac-Mégantic, au Québec; 63 de ces wagons ont déraillé. Presque tous ces wagons ont été endommagés, et un grand nombre présentaient des brèches importantes. Quelque 6 millions de litres de pétrole brut se sont rapidement déversés, ce qu'on a décrit comme une vague de 4 pieds de pétrole. Un feu s'est presque immédiatement déclenché et l'incendie ainsi que les explosions qui s'ensuivirent ont provoqué la mort de 47 personnes. Deux mille autres personnes ont dû évacuer leur domicile et la plus grande partie du cœur du centre-ville a été détruite.

Au début, quand vous vous penchez sur un accident, la tendance est de vous concentrer seulement sur les faits de base : que s'est-il passé? Mais notre enquête doit également regarder le contexte. Nous avons besoin de savoir pourquoi les choses se sont produites, de façon à pouvoir prendre les mesures pour nous assurer qu'elles ne se reproduisent pas.

Dans l'enquête de Lac-Mégantic, le contexte commence par le chemin de fer lui-même, la MMA : Montreal, Maine and Atlantic.

Diapositive 6 : Territoire de la MMA

La MMA a commencé ses activités en 2003 entre Bangor, dans le Maine, et Farnham, au Québec. Pendant des années, ses trains ont transporté surtout des marchandises sèches et parcouraient cet itinéraire environ 2 ou 3 fois par semaine. En 2009, la MMA a commencé à transporter du pétrole brut. En juin 2012, les expéditions ont augmenté et les trains, à raison d'environ 1 convoi par jour — dont quelques-uns seulement étaient des trains-blocs de pétrole — quittaient Farnham pour être ensuite stationnés à Nantes pour la nuit.

Le 5 juillet 2013, le train de la MMA quitte Farnham vers 13 h 55. Le train est conduit seulement par un mécanicien de locomotive, posté dans la locomotive de tête. Pendant le parcours, le mécanicien signale avec la locomotive de tête des difficultés mécaniques qui nuisaient à la capacité du train à maintenir sa vitesse.

Le train arrive à Nantes vers 22 h 50 et le mécanicien stationne son convoi dans une pente sur la voie principale, comme le voulait la pratique normale.

Diapositive 7 : Immobilisation du train à Nantes

Cette image-ci est une capture d'écran à partir d'une animation, que je vous ferai jouer dans quelques instants.

Pour stationner son train, le mécanicien serre les freins à main sur toutes les 5 locomotives et sur 2 wagons, et laisse le moteur de la locomotive de tête en marche et les freins à air serrés sur les locomotives. Puis il informe le contrôleur de la circulation ferroviaire à Farnham que le train avait été sécurisé.

Ensuite, le mécanicien communique avec le régulateur à Bangor, qui contrôle les mouvements pour les équipes à l'est de Lac-Mégantic. Lors de cette conversation, le mécanicien informe que la locomotive de tête avait éprouvé des ennuis mécaniques tout au long du trajet, et que sa cheminée d'échappement crachait maintenant une fumée noire et blanche excessive. Comme les 2 employés prévoyaient que le problème se corrigerait par lui-même, ils conviennent mutuellement de laisser le train tel quel et de s'occuper de la situation le lendemain matin.

Peu après le départ du mécanicien, le service d'incendie de Nantes répond à un appel d'urgence signalant un feu à bord du train. Pour éteindre le feu, les pompiers arrêtent l'alimentation en carburant de la locomotive et mettent les disjoncteurs à l'intérieur de la cabine en position hors tension, ce qui arrête le moteur de la locomotive. Ces actions étaient conformes aux pratiques ferroviaires. Dans l'intervalle, un employé de la MMA, contremaître de la voie, est dépêché sur les lieux. Cette personne, cependant, n'avait aucune expérience du fonctionnement d'une locomotive.

Une fois le feu éteint, les pompiers et l'employé de la MMA discutent de l'état du train avec le contrôleur de la circulation ferroviaire à Farnham, puis s'en vont.

Diapositive 8 : Freins

Deux systèmes de freinage étaient utilisés à bord de ce train : les freins à main et les freins à air de locomotive.

Les freins à air de locomotive, appelés freins directs, sont alimentés avec de l'air provenant du compresseur situé sur chaque locomotive et, lorsqu'ils sont serrés, agissent comme un frein de stationnement.

Les freins à main sont des appareils mécaniques que l'on serre en tournant un volant sur chaque wagon et chaque locomotive. Pour serrer ces freins à main, une personne doit marcher jusqu'à chaque wagon ou locomotive.

L'effort de freinage fourni par un frein à main est variable. Il dépend de plusieurs facteurs, dont la force exercée par le mécanicien, l'état des freins et les conditions atmosphériques.

Quand un train est laissé sans surveillance, il est impératif de vérifier l'efficacité des freins à main qui ont été serrés. On effectue cette vérification en desserrant tous les freins à air afin de confirmer que les freins à main seuls fournissent un effort suffisant pour empêcher le train de bouger. Si, au cours de la vérification, le train se déplace, d'autres freins à main doivent être serrés et la vérification doit être répétée jusqu'à ce que le train soit bien retenu par les freins à main seulement.

Diapositive 9 : Pourquoi le train est-il parti à la dérive?

La nuit en question, les freins à air de la locomotive sont demeurés serrés à fond au cours de la vérification. Le train était par conséquent immobilisé par l'action conjuguée des freins à main et des freins à air, ce qui a donné la fausse impression que les 7 freins à main serrés retenaient le train à eux seuls.

Comme aucune des autres locomotives n'avait son moteur en marche, quand on a coupé le moteur de la locomotive de tête pour éteindre le feu, le compresseur ne fournissait plus la pression d'air nécessaire au système de freinage à air. Le circuit de freinage à air du train ayant commencé lentement à fuir, les réservoirs d'air se sont lentement vidés, ce qui a réduit graduellement l'effort retardateur produit par les freins de la locomotive.

Juste avant 1 h, la pression d'air a chuté jusqu'à une valeur où l'effort combiné des freins à air de la locomotive et des freins à main ne pouvait plus retenir le train, qui a commencé à rouler dans la pente en direction de Lac-Mégantic, à un peu plus de 7 milles de là.

Diapositive 10 : Trajectoire du train

En descendant la pente, le train a accéléré pour atteindre une vitesse maximale de 65 mi/h et dérailler vers 1 h 15 près du centre de la ville.

Le BST a conclu qu'un minimum de 17 freins à main, jusqu'à peut-être 26, auraient été nécessaires pour immobiliser le train cette nuit-là, selon l'intensité de leur serrage.

Diapositive 11 : Animation

Voici une courte animation qui met tout ça ensemble et explique comment le train a dérivé cette nuit-là. La durée est d'environ 3 minutes.

Diapositive 12 : Pourquoi y a-t-il eu tant de dommages?

L'enquête a conclu que c'est la grande vitesse du train dans la courbe qui a provoqué son déraillement. L'état de la voie n'était pas en cause.

Comme je l'ai mentionné plus tôt, presque tous les wagons-citernes qui ont déraillé ont subi des brèches, certains à de nombreux endroits, dont les coques, les têtes, les raccords inférieurs et supérieurs ainsi que les dispositifs de relâchement de la pression. Dans le cas d'environ un tiers des coques de wagons-citernes déraillés, il s'agissait de grandes brèches. Cela signifie qu'approximativement 6 millions de litres de pétrole brut hautement volatil se sont rapidement déversés. Le pétrole s'est enflammé, créant de grosses boules de feu.

De plus, le pétrole brut dans les wagons-citernes était plus volatil que celui décrit dans les documents d'expédition.

Si le pétrole brut n'est pas soumis à des tests systématiques et fréquents, il risque d'être mal classé. Le transport de ces marchandises dangereuses mal classées accroît les risques pour les gens, les biens et l'environnement. Voilà pourquoi le BST a émis un avis de sécurité réclamant des changements.

Diapositive 13 : Wagons-citernes

Les 72 wagons-citernes étaient tous des wagons de la catégorie DOT 111 construits entre 1980 et 2012. Tous respectaient les normes en vigueur à cette époque, mais ne présentaient pas la protection supplémentaire conçue pour réduire au minimum les conséquences d'un accident — par exemple, une enveloppe extérieure, des boucliers protecteurs de pleine hauteur ou une protection thermique.

Des caractéristiques améliorées en matière de sécurité auraient pu réduire les dommages aux wagons-citernes. C'est pourquoi le BST a réclamé des normes plus sévères pour les wagons-citernes transportant des liquides inflammables.

Diapositive 14 : Comment cela a-t-il pu se produire?

L'enquête s'est penchée sur de nombreuses questions pour déterminer ce qui s'est passé. Cependant, avant de vous entretenir de ces questions, j'aimerais expliquer une expression qui reviendra souvent : celle de systèmes de gestion de la sécurité, ou SGS.

Chaque compagnie de chemin de fer doit gérer ses risques opérationnels. Un SGS constitue un système officiel et documenté exigé par la réglementation de Transports Canada. De fait, un SGS se superpose à toutes les autres exigences réglementaires. Un SGS exige que la direction prenne en considération et anticipe ce qui pourrait aller mal de façon à élaborer et à mettre en œuvre un plan pour réduire l'impact de problèmes potentiels. Par exemple, quelle sorte de dangers pourrait découler d'un changement de type de marchandise transporté par une compagnie de chemin de fer — disons, l'huile de canola remplacée par du pétrole brut? Quelles mesures doit-on prendre pour faire face aux dangers et réduire les risques? Fondamentalement, un bon SGS identifie les problèmes avant qu'ils se produisent.

Culture de la sécurité à la MMA

Un SGS repose sur une bonne culture de la sécurité. Et une organisation qui s'est donné une telle culture se montre proactive quand il s'agit de lutter contre les dangers potentiels. Elle anticipe les risques et met en place des pratiques visant à les réduire. Par contraste, la MMA avait une approche plutôt réactive :

  • Elle a choisi de limiter la vitesse des trains plutôt que d'améliorer l'état de la voie ferrée.
  • Les vitesses en voie étant réduites, les trains ne pouvaient pas parcourir d'aussi grandes distances, de sorte que la compagnie a choisi de stationner ses trains dans un endroit particulier. Mais la compagnie n'a pas évalué pleinement les risques de laisser des trains chargés de pétrole brut sans surveillance sur une voie principale en pente, et sans prendre aucune autre précaution pour les empêcher de partir à la dérive que celle d'un serrage présumément correct de freins à main.
  • La formation, la recertification et la surveillance des employés ne se faisaient pas de façon efficace.
  • Ce qui était fait dans la pratique souvent ne se conformait pas aux instructions d'exploitation.
  • On prenait des raccourcis pour exécuter les travaux d'entretien de la voie.

Par exemple, 8 mois avant l'accident, on a fait une réparation hors norme sur le moteur de la locomotive de tête en utilisant un matériau époxyde qui n'avait pas la résistance ni la durabilité voulues. Ce matériau a fini par se dégrader et de l'huile a commencé à s'accumuler dans le turbocompresseur. La nuit de l'accident, cette huile a surchauffé et s'est enflammée, ce qui a provoqué le feu à bord de la locomotive.

La culture de la sécurité chez la MMA était faible, une culture où les pratiques et conditions dangereuses passaient inaperçues. Cet état de choses représentait une grave menace pour la sécurité de son exploitation. La MMA n'a pas mis en place le SGS prévu par l'organisme de réglementation. En 2002, elle a satisfait aux exigences en élaborant sur papier un système de gestion de la sécurité, mais ce système n'a été mis en œuvre qu'à partir de 2010, lorsque Transports Canada a procédé à une vérification. Il n'était toujours pas complètement fonctionnel en 2013.

Surveillance par Transports Canada

Il y a plusieurs années, le bureau de la région du Québec de Transports Canada avait reconnu la MMA comme une compagnie à haut risque qui devait être soumise à des inspections plus fréquentes. À la suite de telles inspections, la MMA signala avoir corrigé les problèmes en question, et pourtant Transports Canada a souvent relevé les mêmes problèmes au cours de ses inspections subséquentes. Au nombre de ces problèmes figuraient l'immobilisation des trains, la formation des employés et l'état de la voie. Cependant, le bureau régional de Transports Canada ne s'assurait pas toujours que la MMA avait corrigé les problèmes de façon appropriée. En outre, il n'a pas vérifié le système de gestion de la sécurité de la MMA avant 2010, et cela en dépit du fait que les inspections indiquaient clairement que le système ne fonctionnait pas.

L'Administration de Transports Canada à Ottawa n'a pas surveillé efficacement les activités du bureau régional. Elle n'était donc pas au courant des lacunes dans la surveillance des compagnies de chemin de fer régionales au Québec et, pour cette raison, n'est pas intervenue.

Diapositive 15 : Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

Les enquêtes menées par le BST sont complexes — un accident n'est jamais causé par un seul facteur. Le rapport établit 18 causes et facteurs contributifs distincts, bon nombre d'entre eux s'influençant mutuellement.

Comme vous pouvez le voir, six grands secteurs y sont passés en revue : la locomotive, les wagons-citernes, Transports Canada, le déraillement, l'immobilisation du train et la MMA.

Diapositive 16 : Recommandations du BST

En janvier 2014, le BST a fait 3 recommandations visant à régler les problèmes systémiques de sécurité qui présentaient un risque considérable. Trois mois plus tard, nous avons fait un suivi pour évaluer les mesures qui avaient été prises par le gouvernement et l'industrie. En août 2014, le BST a fait 2 recommandations additionnelles. Toutes les 5 sont présentées ici à l'écran.

Diapositive 17 : « Ceci ne doit plus jamais se reproduire. »

Un sentiment très courant qui émerge d'une tragédie comme celle-ci veut qu'elle ne doive jamais plus se reproduire. Voilà qui est admirable — et très possible. Mais il faudra pour ce faire du travail et les efforts concertés :

  • de Transports Canada,
  • des compagnies de chemin de fer,
  • des expéditeurs,
  • des constructeurs de wagons-citernes et
  • des raffineries au Canada et aux États-Unis.

Diapositive 18 : Qu'est-ce qui a besoin de changer? Toute la manière dont on considère le blâme.

J'ai dit plus tôt que le BST n'attribue pas ni ne détermine les responsabilités civiles ou pénales. C'est là une partie de notre ADN, si vous permettez. C'est écrit en toutes lettres dans notre loi. Et pour une bonne raison. Parce que pointer du doigt ne fait pas progresser la sécurité ni empêcher un autre accident de se produire.

La MMA n'était pas seule dans sa manière de voir la sécurité. En très grande part, sa principale défense consistait à compter sur ses employés pour qu'ils suivent les règles. Bien des compagnies pensent de la même manière : si tout le monde suit les règles, alors rien ne pourra mal tourner, n'est-ce pas?

Mais les systèmes complexes exigent davantage que le seul fait de s'en remettre aux règles. L'expérience nous a appris que même les employés les plus motivés et les mieux formés font des erreurs. Et quand l'inévitable se produit, un solide système de sécurité a besoin d'avoir des défenses en profondeur — plusieurs couches de protection, si vous voulez. C'est là le point central d'une de nos nouvelles recommandations à propos de Lac-Mégantic : les compagnies ferroviaires canadiennes doivent mettre en place des moyens de défense physiques additionnels pour empêcher les trains de partir à la dérive.

Parce que si vous voulez vraiment faire progresser la sécurité, vous avez besoin de faire plus que montrer du doigt une règle, puis punir le délinquant qui l'a enfreinte. Vous avez besoin de regarder les choses sous de nombreux angles, par exemple :

  • Les règles sont-elles claires, comprises et suivies?
  • Est-ce que l'on surveille la manière dont les règles sont mises en pratique?
  • Est-ce que l'on évalue correctement les risques engendrés par des changements dans l'exploitation?
  • Dans une compagnie ou une industrie, quelle est la tolérance à l'égard du risque?

Dans n'importe quel système de transport, les règles sont nécessaires pour assurer la sécurité de l'exploitation, mais elles ne suffisent pas à elles seules à empêcher les accidents. La culture de la sécurité dans une organisation a besoin de créer des systèmes et des pratiques qui permettent de reconnaître et d'atténuer les niveaux inacceptables de risque.

Diapositive 19 : Conclusions

La tragédie de Lac-Mégantic n'a pas été causée par une seule personne, une seule action ou un seul processus. On y a relevé 18 causes et facteurs contributifs. Les systèmes complexes exigent davantage que la seule conformité aux règles; ils ont besoin de défenses en profondeur. Pour faire face aux problèmes de sécurité, il faudra un effort concerté de la part des organismes de réglementation, des chemins de fer, des expéditeurs, des constructeurs de wagons-citernes et des raffineurs au Canada et aux États-Unis.

Le BST continuera de surveiller la suite donnée aux 5 recommandations et de faire rapport publiquement des progrès réalisés à ce chapitre — ou de leur absence — jusqu'à ce que toutes les lacunes de sécurité aient été corrigées de façon appropriée.

Diapositive 20 : Image de l'après-accident de Lac-Mégantic

 

Diapositive 21 : Des questions?

 

Diapositive 22 : Mot-symbole « Canada »