Documents d'information

Document d'information

Accidents aux décollages liés à des performances insuffisantes

Un examen des données sur les incidents et les accidents survenus à de gros avions (d'une masse supérieure à 5700 kg) équipés de turbomoteurs a révélé au moins 12 événements importants où les performances au décollage ont été notablement différentes des performances prévues. Quatre des avions accidentés ont été détruits, causant la mort de 297 personnes.

Ces événements révèlent un des deux grands problèmes de sécurité sous-jacents suivants ou les deux : l'insuffisance ou l'absence de procédure de protection destinée à détecter une erreur dans les données de performance au décollage, et l'incapacité des équipages à reconnaître des performances anormales après le début de la course au décollage. Ces problèmes de sécurité ont été identifiés comme facteurs causals et contributifs dans le cadre de l'enquête du BST sur l'accident survenu à un avion exploité par MK Airlines Limited et qui fait l'objet du rapport A04H0004.

L'examen des données a révélé quelques cas représentatifs :

  • Le 12 mars 2003 à Auckland en Nouvelle-Zélande, la queue d'un Boeing 747-412 est entrée en contact avec la piste au décollage, et l'avion a quitté le sol juste au-dessus de la vitesse de décrochage (enquête 03 003 de la Nouvelle-Zélande). La cloison étanche arrière a été lourdement endommagée, mais l'équipage a réussi à poser l'avion en toute sécurité. La queue de l'avion est entrée en contact avec la piste parce que l'équipage avait entré dans le système de gestion de vol (FMS) une masse inférieure de 100 tonnes à la masse réelle de l'avion, ce qui a généré des vitesses de décollage trop basses. L'équipage n'avait effectué aucune contre-vérification des vitesses.
  • Le 11 mars 2003 à Johannesburg en Afrique du Sud, la queue d'un Boeing 747-300 a raclé la piste au décollage (rapport d'enquête DCA03WA031 du National Transportation Safety Board [NTSB]). Le mécanicien navigant avait entré dans l'ordinateur portable de calcul des performances la masse sans carburant de 203 580 kg plutôt que la masse au décollage de 324 456 kg, puis il avait transcrit sur les cartes des paramètres de décollage les mauvaises vitesses résultant de ces calculs.
  • Le 14 juin 2002 à Francfort en Allemagne, la queue d'un Airbus A330 est entrée en contact avec la piste au décollage parce que des paramètres de décollage erronés avaient été entrés dans le FMS (rapport d'enquête A02F0069 du BST). L'équipage de conduite ne s'est pas rendu compte du contact de la queue avec la piste, mais il a été prévenu par les services de la circulation aérienne pendant la montée au décollage. La partie inférieure de la queue de l'avion a été lourdement endommagée.
  • Le 28 décembre 2001 à Anchorage en Alaska, la queue d'un B747-200 cargo est entrée en contact avec la piste au décollage et a été lourdement endommagée (rapport d'enquête ANC02LA008 du NTSB). L'équipage avait oublié de prendre en compte la masse du carburant additionnel (environ 45 360 kg) pris à Anchorage et s'était servi par inadvertance des cartes des paramètres utilisées pour l'atterrissage précédent. Ce n'est qu'une fois arrivé à destination que l'équipage s'est rendu compte du contact de la queue de l'avion avec la piste.
  • Le 13 janvier 1982, un incident est survenu à un Boeing 737-222 qui effectuait un vol régulier entre Washington DC et Fort Lauderdale en Floride. Au décollage, les rapports de pression moteur (EPR) ont été réglés à 2,04 et, pendant la course au décollage, des lectures anormales des instruments moteurs ont été constatées, mais le commandant de bord a décidé de poursuivre le décollage. Environ 2000 pieds et 15 secondes au-delà du point normal de décollage, l'avion a quitté le sol. Il a pris de l'altitude, mais il n'a pu accélérer. Le vibreur de manche s'est déclenché peu après le décollage et est resté en action jusqu'à ce que l'avion redescende et percute le pont de la 14e Rue ainsi que plusieurs véhicules avant de plonger dans les eaux glacées du fleuve Potomac. L'enquête a révélé que les sondes de pression d'entrée d'air des moteurs étaient obstruées par de la glace et donnaient des lectures EPR trop élevées. Bilan, 74 des 79 occupants de l'avion ont perdu la vie, ainsi que 4 personnes au sol.

Depuis 1972 au moins, on trouve des recommandations et des initiatives en matière de sécurité censées garantir aux équipages de conduite une méthode fiable leur permettant de déceler des performances de décollage anormales, notamment dans les situations où les performances sont inférieures aux performances nécessaires ou prévues. Malheureusement, il n'existe toujours pas de dispositif fiable dans le poste de pilotage pour alerter l'équipage de conduite en cas de performances anormales au décollage et pour lui permettre d'intervenir à temps.

Le rapport final ainsi que d'autres documents connexes sont disponibles sur ce site.