Documents d'information

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Publication du rapport final sur l'accident survenu à un hélicoptère de la Garde côtière canadienne à Marystown (Terrre-Neuve-et-Labrador) en 2005

L'hélicoptère Messershmitt-Bolkow-Blohm (MBB) BO 105 effectuait diverses tâches reliées à l'entretien et à l'exploitation d'un phare et de diverses installations de navigation côtière dans la péninsule de Burin (Terre-Neuve-et-Labrador). Alors qu'il revenait à Marystown en fin d'après-midi le 7 décembre 2005, avec à son bord un pilote et un passager, l'hélicoptère a rencontré de fortes averses de neige. Vers 16 h 28, heure normale de Terre-Neuve, il s'est abîmé dans les eaux de la baie Mortier, à l'est de Marystown. Le pilote et le passager ont survécu à l'impact avec le plan d'eau et ont réussi à évacuer l'hélicoptère, mais le pilote a succombé à l'hypothermie et le passager s'est noyé.

Pendant l'enquête du BST, le Bureau a fait parvenir une lettre d'information sur la sécurité aérienne et cinq avis de sécurité aérienne à Transports Canada pour lui signaler ses préoccupations dans ce dossier. Les lettres d'information portent généralement sur des lacunes de sécurité qui posent des risques relativement faibles et elles sont envoyées quand il faut informer un intervenant d'un organisme de réglementation ou de l'industrie de conditions dangereuses qui ne requièrent pas la prise de mesures correctives immédiates. Les lettres d'information sur la sécurité servent à transmettre de l'information en vue de promouvoir la sécurité ou à appuyer ou à clarifier des questions qui font l'objet d'un examen par un intervenant. Les avis de sécurité concernent des lacunes de sécurité qui posent des risques faibles à moyens et ils sont envoyés quand il faut signaler des conditions dangereuses à un intervenant d'un organisme de réglementation ou de l'industrie. Un avis de sécurité suggère des mesures correctives à prendre pour corriger les risques en matière de sécurité. Les lettres et avis envoyés portaient sur les préoccupations suivantes :

  • défaillance du signal de la radiobalise sous-marine de détresse (ULB) à basse température - fabricant Dukane (lettre d'information A060016-1);
  • exigences relatives aux combinaisons d'immersion lors des opérations des hélicoptères de la Garde côtière canadienne (avis de sécurité A060012-1);
  • installation de l'équipement de survie à bord des hélicoptères de la Garde côtière canadienne (avis de sécurité A060020-1);
  • chances de survie des occupants en cas d'accident - raccords de casque reliés directement à la cellule de l'hélicoptère (avis de sécurité A060019-1);
  • défaillance du dispositif de fixation du support du radeau de sauvetage (avis de sécurité A060021-1);
  • gestion de la sécurité au sein de la Direction générale des services des aéronefs de Transports Canada (avis de sécurité A060023-1).

La Direction générale des services des aéronefs (DGSA) de Transports Canada et la Garde côtière canadienne (GCC) ont créé un groupe de travail sur la sécurité des opérations d'hélicoptères afin de revoir l'équipement de sécurité, la formation et les procédures, et de formuler des recommandations d'amélioration. Le groupe de travail a pris des mesures concernant les casques des passagers et l'équipement de survie, et il est en train de revoir la politique relative au port des combinaisons d'immersion ainsi que la formation à l'évacuation d'un hélicoptère. À la suite des travaux du groupe de travail mixte, les mesures suivantes ont été prises :

  • Les gilets de sauvetage ont été standardisés pour les membres d'équipage et les passagers, du ruban réfléchissant doit être ajouté aux contours des gilets, et une grande pièce orange doit être ajoutée au dos.
  • Des lampes à faisceau laser ont été achetées et envoyées à toutes les bases de la GCC pour être insérées dans une pochette spéciale et être fixées par un cordon et des anneaux à chacun des gilets de sauvetage haute visibilité Switlik de modèle HV-35C (aussi identifiés S7200-2).
  • Des casques ont été achetés et distribués pour les passagers en place avant sur tous les hélicoptères, et leur utilisation est obligatoire sur tous les hélicoptères de la GCC.
  • L'installation d'un cordon intermédiaire fixe de casque pour les deux places avant sur tous les hélicoptères BO 105 est sur le point d'être terminée.

La DGSA de Transports Canada est en train de mettre en œuvre un système de gestion de la sécurité en créant un poste d'adjoint au chef pilote d'hélicoptère et un poste d'assurance qualité des opérations de vol visant tous deux à améliorer, le cas échéant, les pratiques existantes en matière de communication, de documentation et d'évaluation des risques. De plus, des propositions de modification ont été rédigées pour modifier le support du radeau de sauvetage afin de prévenir les blessures à la tête. Toutes les radiobalises sous-marines de détresse (ULB) défectueuses de la DGSA de Transports Canada ont été remplacées. Le fabricant tente de déterminer la cause du décollement du métal et la portée potentielle de la défectuosité. Une fois cette étape accomplie, il envisagera un plan d'action approprié.

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Le rapport public A05A0155 et le communiqué sont disponibles sur ce site.