Documents d'information

Chronologie des événements liés à l'enquête sur le vol 111 de Swissair

2 septembre 1998 : À 21 h 18, heure avancée de l'Atlantique (HAA), le vol 111 de Swissair (SR 111), un avion MD-11 de McDonnell Douglas, quitte l'aéroport international John F. Kennedy, à New York, à destination de Genève (Suisse) avec 215 passagers et 14 membres d'équipage à son bord. Environ 53 minutes après le décollage, alors que l'avion vole en croisière à 33 000 pieds, l'équipage décèle une odeur inhabituelle dans le poste de pilotage. À peu près trois minutes et demie plus tard, l'équipage note la présence de fumée et communique le signal international d'urgence « Pan Pan » au centre de contrôle régional de Moncton, puis il avise le contrôleur des Services de la circulation aérienne (ATS) de la présence de fumée dans le poste de pilotage. SR 111 est autorisé à se rendre directement à l'aéroport international de Halifax (Nouvelle-Écosse) alors qu'il se trouve à 56 milles marins au sud-ouest de l'aéroport de Halifax. Pendant que l'avion manoeuvre en vue de l'atterrissage, l'équipage avise les ATS qu'il doit se poser immédiatement et qu'il déclare une situation d'urgence. Vers 22 h 31 HAA, l'avion percute le plan d'eau près de Peggy's Cove (Nouvelle-Écosse). Les 215 passagers et 14 membres d'équipage perdent la vie dans l'accident.

Une zone d'exclusion est établie autour du lieu de l'accident du vol SR 111, et les opérations commencent immédiatement pour se poursuivre 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Des résidents de l'endroit entreprennent tout de suite et volontairement de nombreuses opérations de sauvetage et de récupération. La zone des débris couvre une superficie d'environ 70 mètres sur 30 mètres, et elle est recouverte de pièces déchiquetées de l'avion.

6 septembre 1998 : L'enregistreur de données de vol (FDR) est récupéré et expédié au Laboratoire technique du BST, à Ottawa (Ontario).

11 septembre 1998 : L'enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR) est récupéré et expédié au Laboratoire technique du BST, à Ottawa (Ontario).

15 septembre 1998 : L'équipe d'enquêteurs du BST détermine que le FDR et le CVR ont cessé d'enregistrer alors que l'avion se trouvait à une altitude d'environ 10 000 pieds, quelque six minutes avant que l'avion ne percute le plan d'eau.

2 octobre 1998 : Le BST annonce des opérations de levage de charges lourdes en vue de récupérer la plus grande partie des débris de l'épave qui repose en eaux profondes (environ 55 mètres) dans la zone des débris, avant que les tempêtes de l'hiver ne compliquent les opérations de récupération. À ce jour, plus de 3 000 personnes des Forces canadiennes, de la Garde côtière canadienne, de la Gendarmerie royale du Canada, de la marine des États-Unis, du Bureau de la sécurité des transports du Canada, du ministère des Pêches et des Océans, du bureau du médecin légiste en chef de la Nouvelle-Écosse et d'autres ministères provinciaux, du National Transportation Safety Board (NTSB), des bénévoles appartenant à des organisations de mesures d'urgence provinciales ainsi que de nombreux bénévoles de l'endroit ont participé aux opérations de récupération.

21 octobre 1998 : Le BST publie un point sur l'enquête qui indique qu'environ 27 % de l'avion, en termes de masse, a été récupéré. Les débris récupérés sont transportés sur la jetée de la Base des Forces canadiennes (BFC) Shearwater, où ils sont lavés et préparés pour les opérations de triage dans le hangar des opérations de Shearwater.

29 octobre 1998 : Le BST publie un point sur l'enquête qui indique que l'examen technique des débris de l'avion du vol SR 111 révèle la présence de dommages causés par la chaleur sur certains câbles et éléments de structure situés dans le plafond, près du poste de pilotage. Certains de ces câbles sont associés au réseau de divertissement de bord (RDB) de l'avion. À la suite d'échanges entre le BST, le NTSB des États-Unis et le Bureau fédéral d'enquêtes sur les accidents d'aviation de la Suisse, Swissair décide d'elle-même de mettre immédiatement hors service le RDB sur ses avions MD-11 et ses Boeing 747.

4 novembre 1998 : Une structure de reconstruction de 9 mètres de longueur est construite pour permettre aux enquêteurs de reconstituer systématiquement la partie avant de l'avion.

21 décembre 1998 : Le BST annonce que 85 % de l'avion, en termes de masse, a été récupéré, dont 60 % du fuselage avant. Le BST signifie son intention de communiquer aux organismes de réglementation, aux constructeurs, aux fabricants et aux exploitants de l'information sur les anomalies relevées à mesure qu'elles sont décelées.

22 décembre 1998 : Le BST publie l'avis de sécurité aérienne 980031-1 à l'intention du NTSB des États-Unis, avis qui fait état d'anomalies dans le câblage du poste de pilotage.

5 mars 1999 : À la BFC Shearwater, le travail se poursuit pour ce qui est de l'identification, de l'examen, de l'analyse, de la documentation et de l'appariement des débris d'épave de la partie avant de l'avion, ainsi que de l'examen, de l'identification, de l'analyse des dommages causés par la chaleur, de la documentation et de l'appariement des fils de l'avion. Environ 88 % de la structure de l'avion, en termes de masse, est maintenant récupérée.

9 mars 1999 : Le BST signale que l'enquête révèle que les dommages causés par la chaleur correspondent à un incendie situé dans le plafond, devant et derrière la cloison du poste de pilotage.

9 mars 1999 : Le BST publie quatre recommandations en matière de sécurité aérienne en ce qui a trait à la capacité d'enregistrement et à l'alimentation électrique des CVR et des FDR. :

  • Dès le 1er janvier 2003, tout CVR installé à bord d'un aéronef comme condition préalable à la délivrance d'un certificat de navigabilité d'origine soit tenu d'avoir une capacité d'enregistrement d'au moins deux heures. (A99-01)
  • Dès le 1er janvier 2005, tous les aéronefs qui doivent être équipés d'un FDR et d'un CVR soient tenus d'être équipés d'un CVR d'une capacité d'enregistrement d'au moins deux heures. (A99-02)
  • Dès le 1er janvier 2005, tous les avions équipés de CVR d'une capacité d'enregistrement d'au moins deux heures soient tenus d'avoir une source d'alimentation électrique indépendante, près du CVR ou à même l'enregistreur, pour alimenter le CVR et le microphone du poste de pilotage pendant 10 minutes, chaque fois que les sources d'alimentation électrique normales du CVR sont interrompues. (A99-03)
  • Les enregistreurs de bord des avions tenus d'être équipés de deux enregistreurs de bord soient tenus d'être alimentés par des bus distincts. (A99-04)

11 août 1999 : Le BST publie deux recommandations en matière de sécurité aérienne portant sur les risques associés à l'inflammabilité des matelas isolants recouverts de polyéthylène téréphtalate (PET) métallisé et aux critères d'essai qui ont permis la certification de ce matériau pour utilisation :

  • Le BST note qu'il semble « que le matériau de recouvrement en PET métallisé a été une source importante de matériaux combustibles qui ont propagé l'incendie » à bord du SR 111, et il croit que « l'exploitation d'aéronefs équipés de matelas isolants munis d'un matériau de recouvrement en PET métallisé fait courir inutilement des risques ». Le BST demande que les autorités de réglementation s'assurent, de toute urgence, que des mesures suffisantes sont prises en vue de réduire ou d'éliminer le risque associé à l'utilisation, dans les aéronefs, de matelas d'isolation à enveloppe en PET métallisé. (A99-07)
  • Le BST note que les matériaux d'isolation thermique et acoustique à bord des aéronefs doivent être évalués en fonction de critères d'essai d'inflammabilité plus rigoureux que les normes actuelles de la Federal Aviation Administration (FAA), et il demande que les autorités de réglementation valident, de toute urgence, les matériaux d'isolation thermique et acoustique utilisés à l'heure actuelle ou devant être utilisés dans les aéronefs, en fonction de critères d'essai d'inflammabilité plus rigoureux que ceux des normes actuelles et plus représentatifs des performances en service actuelles du système. (A99-08)

27 août 1999 : Les essais visant à évaluer l'importance des signes d'amorçage d'arc découverts sur 14 morceaux de fils commencent. Le BST travaille de concert avec un certain nombre de laboratoires techniques pour mettre au point une méthode visant à déterminer si les fils ont subi des amorçages d'arc à la suite d'un court-circuit dans un environnement normal ou si les amorçages d'arc sont le résultat d'un incendie ayant endommagé l'isolant des fils.

1er au 3 septembre 1999 : Des services commémoratifs sont tenus près de Peggy's Cove pour souligner le premier anniversaire de l'accident. Des visites du lieu de l'enquête sont organisées pour les familles. De nombreuses familles se rendent visiter la structure de reconstruction dans le hangar de la BFC Shearwater.

1er novembre 1999 : La zone d'exclusion du lieu de l'accident de SR 111 est levée.

15 décembre 1999 : Les opérations de récupération sont terminées. En termes de masse, 98 % de l'avion a été récupéré. Un million de débris d'épave additionnels provenant de la structure, des composants et du fret de l'avion ont été récupérés. On estime à deux millions le nombre total de débris d'épave récupérés.

2 mars 2000 : Le BST signale que, même si les lampes de lecture (liseuses de carte) de l'équipage de conduite ne sont pas à l'origine de l'incendie à bord du vol SR 111, des lacunes de conception peuvent donner lieu à des amorçages d'arc électrique; les liseuses de carte se trouvent dans des endroits exigus près de matières combustibles, ou directement en contact avec celles-ci, ce qui peut amplifier les conséquences d'un amorçage d'arc potentiel. Le BST publie l'avis de sécurité aérienne A000008-1 à l'intention du NTSB des États-Unis.

4 décembre 2000 : Le BST publie cinq recommandations relatives aux mesures de lutte contre les incendies en vol :

  • Les organismes de réglementation pertinents, de concert avec la communauté aéronautique, examinent la question de la lutte contre les incendies en vol dans son ensemble pour assurer que les équipages d'aéronef disposent d'un système dont les éléments sont complémentaires et optimisés en vue d'offrir le plus de chances possible de détecter et d'éteindre tout incendie en vol. (A00-16)
  • Les organismes de réglementation pertinents, de concert avec la communauté aéronautique, examinent la méthodologie régissant la détermination des zones désignées comme des zones de feu à l'intérieur des parties pressurisées des avions en vue de fournir de meilleurs moyens de détection et d'extinction des incendies. (A00-17)
  • Les organismes de réglementation pertinents prennent des mesures pour assurer que les normes de l'industrie indiquent bien que lorsque des odeurs ou de la fumée de source inconnue sont décelées dans un avion, le plan d'action le plus approprié consiste à se préparer à atterrir le plus rapidement possible. (A00-18)
  • Les organismes de réglementation pertinents s'assurent que les procédures des listes de vérifications d'urgence relatives à la présence d'odeurs ou de fumée d'origine inconnue soient conçues pour être exécutées dans un délai permettant de minimiser les risques qu'un incendie se déclare en vol et se propage. (A00-19)
  • Les organismes de réglementation pertinents examinent les normes de lutte contre les incendies en vol, notamment les procédures, l'entraînement, l'équipement et l'accessibilité aux endroits comme les espaces inoccupés, pour assurer que les équipages sont en mesure d'intervenir rapidement et d'une manière efficace et coordonnée, et de lutter contre tout incendie en vol. (A00-20)

29 décembre 2000 : Le BST publie la lettre d'information sur la sécurité aérienne A000061-1 relativement aux lampes de lecture de l'équipage de conduite; la lettre fait état d'autres modes de défaillance et des aéronefs auxquels ils s'appliquent.

14 août 2001 : Le BST publie l'avis de sécurité aérienne A010020-1 à l'intention de Transports Canada; l'avis suggère au Ministère de revoir les exigences de formation des contrôleurs, surtout en ce qui concerne les procédures d'urgence.

28 août 2001 : Le BST publie trois recommandations faisant état des préoccupations liées aux normes d'inflammabilité de certains matériaux, aux essais et à la certification du câblage d'aéronef et aux critères régissant les analyses de sécurité de système :

  • En ce qui concerne la partie pressurisée d'un aéronef, les normes d'inflammabilité des matériaux servant à la fabrication de tout produit aéronautique soient révisées, en se fondant sur des scénarios d'inflammation réalistes, de manière à empêcher l'utilisation de tout matériau qui alimente ou propage un incendie. (A01-02)
  • Un régime d'essais en vue de la certification visant à évaluer les caractéristiques de défaillance des fils électriques dans des conditions d'exploitation réalistes et par rapport à des critères de rendement établis soit rendu obligatoire afin de réduire les risques d'inflammation. (A01-03)
  • Comme condition préalable à la certification, tous les systèmes de bord situés dans la partie pressurisée d'un aéronef, y compris leurs sous-systèmes, leurs composants et leurs branchements, soient évalués afin de s'assurer que les systèmes susceptibles d'attiser un incendie en cours s'ils subissent une défaillance sont conçus de façon à réduire le risque de défaillance par suite d'un incendie. (A01-04)

28 septembre 2001 : Le BST publie un avis de sécurité aérienne relatif aux instruments de secours (ou secondaires) de l'avion MD-11, indiquant que les exigences liées à l'instrumentation de secours, dont les communications et la navigation, à la formation de l'équipage de conduite et aux normes de conception soient revues.

3 août 2002 : Le BST fait parvenir le projet de rapport confidentiel aux personnes désignées pour examen et observations. Les personnes désignées sont sélectionnées par le Bureau. Ces personnes sont habituellement des exploitants, des représentants de l'équipage, des organismes de réglementation, des organismes, des entreprises, des constructeurs et des fabricants dont l'exécution, le comportement ou les produits peuvent faire l'objet d'observations dans le rapport final, ainsi que des personnes qui peuvent contribuer à l'intégralité et à la précision du rapport.

20 septembre 2002 : Les personnes désignées présentent au BST leurs observations sur le projet de rapport confidentiel. La préparation du rapport final commence.

27 mars 2003 : Le BST publie le rapport d'enquête final sur l'accident du vol 111 de Swissair. Neuf nouvelles recommandations figurent au rapport :

  • Deux recommandations portent sur les essais et les normes d'inflammabilité des matériaux d'isolation thermique et acoustique, et une recommandation porte sur l'application des normes existantes sur la certification d'autres matériaux (A03-01 à A03-03).
  • Deux recommandations portent sur les systèmes électriques de bord et sur d'autres mesures pour la certification d'autres systèmes supplémentaires, et sur des normes industrielles liées au réenclenchement des disjoncteurs (A03-04 et A03-05).
  • Quatre recommandations proposent des améliorations à la saisie et au stockage des données de vol liées aux CVR, aux FDR et aux systèmes d'enregistrement d'images dans le poste de pilotage (A03-06 à A03-09).

27 mars 2003 : L'enquête est officellement terminée.

Sigles et abréviations

ATS   Services de la circulation aérienne
BFC   Base des Forces canadiennes
BST   Bureau de la sécurité des transports du Canada
CVR   enregistreur de la parole dans le poste de pilotage
FAA   Federal Aviation Administration (É.-U.)
FDR   enregistreur de données de vol
HAA   heure avancée de l'Atlantique
NTSB   National Transportation Safety Board (É.-U.)
PET   polyéthylène téréphtalate
RDB   réseau de divertissement de bord (système)
SR 111   vol 111 de Swissair