Questions et réponses - A09A0016

Qu'est-ce qui a causé l'accident?

L'accident n'est pas le résultat d'une cause unique. L'enquête du BST, qui a étudié le rôle de l'équipage, du fabricant, de l'exploitant, des fournisseurs de formation et des organismes de réglementation, a relevé un assemblage complexe de 16 causes et facteurs contributifs. Aucun de ces facteurs, énumérés ci-dessous, ne se démarque plus que les autres.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs :

1. Le grippage d'un goujon de cuve de filtre de la boîte de transmission principale (BTP) en titane a empêché l'application de la force de serrage appropriée durant l'installation. Cet état de détérioration a été accentué par les multiples remplacements de filtres à huile et par la réutilisation des écrous d'origine.
2. Des goujons de cuve de filtre à huile en alliage de titane avaient déjà été utilisés sans incident sur des types d'hélicoptères antérieurs de Sikorsky; cependant, dans le cas du S-92A, les nombreux changements de filtre à huile imprévus ont entraîné un grippage excessif.
3. Le serrage initial insuffisant a fait augmenter la charge cyclique subie par le goujon de la cuve de filtre de BTP alors que le CHI91 était en marche, ce qui a provoqué une crique de fatigue sur cette pièce. La crique s'est ensuite propagée à un deuxième goujon en raison de l'aggravation des contraintes découlant du sectionnement du premier goujon. Les deux goujons se sont sectionnés en vol, ce qui a entraîné une perte d'huile subite dans la BTP.
4. À la suite de l'incident australien, Sikorsky et la Federal Aviation Administration (FAA) se sont appuyés sur de nouvelles procédures de maintenance afin d'atténuer les risques de sectionnement des goujons endommagés montés sur la cuve de filtre de la BTP et n'ont pas exigé leur remplacement immédiat.
5. Cougar Helicopters n'a pas mis en œuvre efficacement les procédures de maintenance obligatoires prévues par la révision 13 du manuel de maintenance de l'aéronef (AMM) et, par conséquent, les goujons endommagés équipant les cuves de filtre n'ont été ni décelés ni remplacés.
6. Dix minutes après l'apparition du voyant rouge MBG OIL PRES, la perte de lubrification a entraîné une défaillance catastrophique du pignon d'entraînement du rotor de queue, laquelle a provoqué la perte d'entraînement des arbres de transmission du rotor.
7. La procédure à suivre en cas de défaillance du circuit de lubrification de la BTP, telle qu'elle est décrite dans le manuel de vol du giravion (RFM) du S-92A, était équivoque et n'explicitait pas suffisamment les symptômes liés à une perte importante d'huile de la BTP ou à une panne de pompe à huile. C'est en partie ce manque de précision qui a conduit l'équipage à penser, à tort, qu'une pompe à huile ou un capteur défectueux était à l'origine du problème.
8. Les pilotes ont mal diagnostiqué l'urgence, car ils connaissaient mal le circuit de lubrification de la BTP et ils s'attendaient trop à ce qu'une perte d'huile entraîne une augmentation de la température de l'huile. Les pilotes se sont donc fiés, à tort, à la température d'huile de la BTP, qu'ils ont considérée comme étant l'indication secondaire d'une défaillance de BTP imminente.
9. Au moment où l'équipage du CHI91 s'est rendu compte qu'une pression d'huile de la BTP inférieure à 5 livres par pouce carré (lb/po²) justifiait d'« atterrir immédiatement », le commandant de bord a écarté la solution de l'amerrissage à moins de percevoir d'autres indications convaincantes, comme des bruits ou des vibrations inhabituels.
10. En voulant s'acquitter des tâches du pilote aux commandes (PF) et de plusieurs des tâches du pilote qui n'est pas aux commandes (PNF), le commandant de bord s'est imposé une charge de travail excessive qui a retardé l'exécution de la liste de vérifications et qui l'a empêché de prendre en compte les indices critiques dont il disposait.
11. Les pilotes avaient appris, lors de la formation initiale et périodique sur simulateur de S-92A, qu'une défaillance de boîte de transmission serait progressive et systématiquement précédée de bruits et de vibrations, ce qui a sans doute contribué à la décision du commandant de bord de poursuivre le vol en direction de CYYT.
12. Au lieu de poursuivre la descente et d'amerrir conformément aux consignes du RFM, les pilotes ont mis l'hélicoptère en palier à 800 pieds au-dessus du niveau de la mer (asl), en utilisant un réglage de puissance et une vitesse supérieurs à ce qui était exigé. Ce choix a probablement accéléré la perte d'entraînement du rotor de queue et considérablement réduit les possibilités de faire un amerrissage contrôlé réussi.
13. La détermination du commandant de bord à vouloir atteindre la côte et le manque d'assurance du copilote ont exclu la question du profil de vol du processus de prise de décision du commandant de bord. L'absence de formation en gestion des ressources de l'équipage (CRM) moderne et actualisée a sans doute contribué aux problèmes de communication et de prise de décision, ainsi qu'au choix d'un profil de vol dangereux.
14. En réponse à la perte de poussée du rotor de queue, les gaz ont été coupés avant l'abaissement du collectif, ce qui a entraîné une chute considérable du régime du rotor principal.
15. Les pilotes ont eu du mal à maîtriser l'hélicoptère à la suite de l'arrêt des moteurs, ce qui a placé l'hélicoptère dans une descente en autorotation vent arrière avec un régime rotor et une vitesse bien inférieurs aux limites mentionnées dans le RFM. Cette configuration a fait augmenter le taux de descente de manière excessive et a empêché toute possibilité de redresser l'appareil avant l'impact.
16. La violence de l'impact a certainement plongé certains passagers dans un état d'inconscience. Les autres occupants sont probablement restés conscients pendant une courte période, mais ils ont été dans l'incapacité de réagir en raison de l'impact et du choc hypothermique. Ils ont fini par manquer d'air et se sont noyés avant d'avoir pu évacuer l'hélicoptère qui était en train de sombrer rapidement.

L'hélicoptère S-92 est-il tenu selon les normes de pouvoir fonctionner à sec pendant 30 minutes à la suite d'une perte importante d'huile dans la boîte de transmission principale?

L'hélicoptère S-92 a été certifié selon la partie 29 de la Federal Aviation Regulation (FAR), qui stipule qu'un hélicoptère doit pouvoir continuer de fonctionner durant au moins 30 minutes après que l'équipage de conduite a décelé une fuite de lubrification dans la boîte de transmission principale. Cependant, la norme comprend une clause qui dispense le fabricant de prouver que la boîte de transmission principale est en mesure de fonctionner pendant 30 minutes après une défaillance causant une perte de lubrifiant si une telle défaillance est considérée comme « extrêmement rare ».

Lors du processus de certification du S-92, les organismes de réglementation ont accepté que la possibilité d'une perte d'huile importante de la boîte de transmission principale était extrêmement rare.

L'hélicoptère S-92 a été certifié selon la partie 29 de la FAR en vertu de la clause sur les défaillances extrêmement rares. Par conséquent, l'hélicoptère n'a pas eu à faire la preuve d'une capacité de fonctionnement à sec de 30 minutes.

Quelle est la capacité de fonctionnement à sec de l'hélicoptère S‑92?

Lors du processus initial de certification de l'hélicoptère S-92, l'appareil a fonctionné à sec pendant environ 11 minutes après une perte totale de lubrifiant dans la boîte de transmission principale. Dans l'événement dont il est question, la perte de poussée du rotor de queue de CHI91, provoquée par une surchauffe dans la boîte de transmission principale, est survenue environ 11 minutes après la perte totale d'huile dans la boîte de transmission principale. Bien qu'il ne s'agisse pas d'une cause de l'accident, le Bureau a établi qu'une norme qui n'exige pas clairement une capacité de vol continu de 30 minutes présente un risque pour le système. C'est pourquoi le Bureau recommande que tous les hélicoptères de catégorie A, y compris le S-92, et que les nouveaux hélicoptères certifiés selon ces normes à l'avenir, puissent voler au moins 30 minutes après une perte importante d'huile dans la boîte de transmission principale.

De plus, le Bureau a déterminé que dans les opérations en haute mer, même 30 minutes ne suffisent peut-être pas pour favoriser les occasions d'atterrir. En tenant compte des avancées technologiques, le Bureau recommande que la FAA étudie les environnements d'exploitation actuels, afin d'évaluer si une période de 30 minutes est bien suffisante.

Ces questions sont traitées en détail dans les sections 1.18.5, 2.1, 3.2 et 4 du rapport du BST.

Est-ce que le BST demande qu'on interdise de vol les hélicoptères S-92A?

Ce sont les organismes de réglementation qui peuvent décider si un aéronef est interdit de vol ou non. Les causes de cet accident en particulier ont été essentiellement réglées.

Au début de l'enquête, le BST a concentré son attention sur les goujons en titane rompus. Ces goujons ont rapidement été remplacés par d'autres en acier et la conception de l'enveloppe de la cuve du filtre à huile de la boîte de transmission principale a été refaite.

La formation des pilotes a été améliorée et le manuel de vol du giravion fournit maintenant de meilleures indications en cas d'une perte totale d'huile.

L'exploitant en cause a changé les dispositifs de flottaison d'urgence sur ses appareils pour qu'ils soient plus performants et a amélioré la formation en gestion des ressources de l'équipage. En outre, les compagnies pétrolières fournissent maintenant un dispositif respiratoire submersible de secours à tous les occupants de ces hélicoptères.

Toutes ces mesures ont fait diminuer les risques. Pour rendre le système le plus sécuritaire possible, le BST a émis 4 recommandations.

Recommandation A11-01
La Federal Aviation Administration, Transports Canada et l'Agence européenne de la sécurité aérienne éliminent la clause « extrêmement rare » de la règle exigeant qu'un hélicoptère de catégorie A puisse fonctionner durant 30 minutes après une perte d'huile de la boîte de transmission principale pour tous les nouveaux appareils, et qu'ils fassent de même pour les appareils existants après l'octroi d'une période de transition.

Recommandation A11-02
La Federal Aviation Administration réévalue l'exigence imposée aux hélicoptères de transport de catégorie A selon laquelle ces derniers doivent pouvoir fonctionner avec une boîte de transmission principale à sec pendant 30 minutes.

Recommandation A11-03
Transports Canada interdise l'exploitation commerciale d'hélicoptères de transport de catégorie A en survol maritime lorsque l'état des mers ne permet pas d'amerrir de façon sécuritaire et de réussir l'évacuation de l'appareil.

Recommandation A11-04
Transports Canada rende obligatoires les dispositifs respiratoires submersibles de secours pour tous les occupants d'hélicoptères en survol maritime qui sont tenus de revêtir une combinaison pour passagers d'aéronef.

Quelle est la différence entre un écrasement et un amerrissage d'urgence, et existe-t-il un dispositif de flottaison d'urgence conçu pour garder les hélicoptères à flot après un écrasement?

Un rapport de la Civil Aviation Authority (CAA) du Royaume-Uni, daté de 1995, décrit un amerrissage d'urgence comme une descente contrôlée (avec un certain préavis) sur une mer qui n'est pas hostile. Il considère qu'un écrasement comprend tout impact non contrôlé ou imprévu sur l'eau, une descente contrôlée sur une mer hostile, et la chute d'un hélicoptère en bas d'une héliplateforme.

Le dispositif de flottaison d'urgence (DFU) du S-92A, comme celui de tous les hélicoptères modernes certifiés selon les normes actuelles, est seulement tenu de pouvoir résister aux forces d'impact associées à un amerrissage d'urgence.

Contrairement aux DFU de certains hélicoptères modernes, qui sont conçus pour pouvoir se déployer en plein vol à une vitesse atteignant 120 nœuds, et pour résister à une vitesse d'amerrissage atteignant 30 nœuds, le DFU du S‑92A n'est pas approuvé pour le déploiement en vol et l'hélicoptère doit déjà avoir amerri avant que le DFU ne puisse être déployé.

Le DFU de Cougar 91a été endommagé par la force d'impact importante qui a brisé le fuselage sur le coup, entraînant de nombreux fils, lignes et câbles du système du DFU à se rompre.

Dans la section 3.2 (no 24), le Bureau a conclu que « si les DFU des hélicoptères de plateformes pétrolières sont uniquement conçus pour résister aux forces liées à un amerrissage, il demeure un risque que ces systèmes soient désactivés en cas d'impact offrant des possibilités de survie, ce qui peut entraîner le décès des occupants par noyade ».

Quelles sont les conclusions du rapport du BST quant aux démarches qui ont été prises pour régler le problème des goujons en titane après l'incident en Australie?

L'hélicoptère en cause dans l'incident de juillet 2008 était immatriculé en Australie et appartenait à CHC Australia; il était exploité non loin de Broome (Australie). Lorsqu'une fuite importante d'huile dans la boîte de transmission principale est survenue, l'équipage de l'hélicoptère a trouvé un endroit convenable où atterrir et est parvenu à poser l'hélicoptère environ 7 minutes après sans que la boîte de transmission principale ne soit endommagée.

Dans les mois qui ont suivi l'incident, les goujons provenant de l'hélicoptère ont été examinés 4 fois, et chaque fois le portrait de ce qui était survenu devenait un peu plus clair. Après le premier examen effectué sur les lieux, il a été établi que les goujons fixant la cuve du filtre à huile s'étaient rompus, possiblement en raison d'une réparation non approuvée qui avait été effectuée. Au terme du deuxième examen effectué en Australie, il a été déterminé que les goujons avaient cédé en raison d'une surcharge et qu'une analyse métallurgique plus approfondie était nécessaire. Le troisième examen a été effectué par un laboratoire indépendant au Canada. Ce dernier a trouvé que les goujons s'étaient fracturés en raison d'une fatigue et ils ont identifié le grippage comme cause possible. Le dernier examen a été effectué par Sikorsky en septembre 2008 et à ce moment, on a confirmé la présence de grippage et évalué le risque que présentaient les goujons.

Après cet examen et l'évaluation du risque, une procédure d'inspection et d'entretien améliorés a été mise en œuvre. Cette nouvelle procédure est couramment appelée la révision 13 du manuel de maintenance d'aéronef. De plus, les goujons en titane devaient être remplacés d'ici 1250 heures de vol, ou 1 an. Les faits et l'analyse de ces questions sont décrits dans les sections 1.18.3 et 2.1 du rapport du BST.

Dans la section 3.1, le Bureau a conclu que, « à la suite de l'incident australien, Sikorsky et la Federal Aviation Administration (FAA) se sont appuyés sur de nouvelles procédures de maintenance afin d'atténuer les risques de sectionnement des goujons endommagés montés sur la cuve de filtre de la BTP et n'ont pas exigé leur remplacement immédiat. »

Que recommande le BST?

Recommandation A11-01
La Federal Aviation Administration, Transports Canada et l'Agence européenne de la sécurité aérienne éliminent la clause « extrêmement rare » de la règle exigeant qu'un hélicoptère de catégorie A puisse fonctionner durant 30 minutes après une perte d'huile de la boîte de transmission principale pour tous les nouveaux appareils, et qu'ils fassent de même pour les appareils existants après l'octroi d'une période de transition.

Recommandation A11-02
La Federal Aviation Administration réévalue l'exigence imposée aux hélicoptères de transport de catégorie A selon laquelle ces derniers doivent pouvoir fonctionner avec une boîte de transmission principale à sec pendant 30 minutes.

Recommandation A11-03
Transports Canada interdise l'exploitation commerciale d'hélicoptères de transport de catégorie A en survol maritime lorsque l'état des mers ne permet pas d'amerrir de façon sécuritaire et de réussir l'évacuation de l'appareil.

Recommandation A11-04
Transports Canada rende obligatoires les dispositifs respiratoires submersibles de secours pour tous les occupants d'hélicoptères en survol maritime qui sont tenus de revêtir une combinaison pour passagers d'aéronef.

Quelles sont les chances que vos recommandations soient mises en œuvre? Selon vous, que feront l'industrie et les organismes de réglementation en réponse à ces recommandations?

Depuis 1990, la majorité des recommandations du BST ont été approuvées par l'industrie et les organismes de réglementation. Nous avons évalué qu'environ 70 % de nos recommandations avaient reçu une « attention entièrement satisfaisante ». Il est difficile de prévoir si ces 4 recommandations seront pleinement adoptées, mais le BST effectuera certainement un suivi auprès de Transport Canada, de l'Agence européenne de la sécurité aérienne et de la Federal Aviation Administration dans le but d'insister sur l'importance de ces recommandations. Nous continuerons également à suivre les réponses officielles et à les afficher sur notre site Web, avec l'évaluation que nous aurons fait de ces réponses.

Si un nombre insuffisant de mesures ont été prises, nous rencontrerons les organismes de réglementation à nouveau pour discuter de leur position et de ce qui peut être fait pour répondre à ces importantes questions de sécurité. Dans ses rapports publics, le BST peut seulement parler des mesures de sécurité qui ont déjà été prises. Cependant, Sikorsky a indiqué au BST qu'elle est en train de revoir la conception de la boîte de transmission principale du S-92A dans le but d'atteindre une capacité de fonctionnement de 30 minutes après une perte de lubrification.

Quel rôle le BST jouera-t-il dans la seconde partie de l'enquête sur la sécurité des hélicoptères extracôtiers?

Le commissaire de la Commission d'enquête sur la sécurité des hélicoptères extracôtiers étudiera les parties du rapport du BST qui traitent de questions comprises dans le mandat de l'Office‑Canada-Terre-Neuve-et-Labrador des hydrocarbures extracôtiers afin de décider si d'autres recommandations sont nécessaires. Le commissaire établira quel processus suivre dans l'étape 2. D'autres informations sont disponibles dans le site www.oshsi.nl.ca.