Avis de sécurté ferroviaire 02/14

Signalement d'une défectuosité des dispositifs de signalisation automatique (DSA) du passage à niveau de la voie réservée

Place du Centre
4e étage
200 promenade du Portage
Gatineau (Québec)
K1A 1K8

617-02/14
R13D0054

25 février 2014

Son honneur Jim Watson
Maire de la ville d'Ottawa
110, avenue Laurier Ouest
Ottawa (Ontario)
K1P 1J1

Monsieur le Maire :

Object :

AVIS DE SÉCURITÉ FERROVIAIRE – 02/14
Signalement d'une défectuosité des dispositifs de signalisation automatique (DSA) du passage à niveau de la voie réservée

À 8 h 32 HAE, le 18 septembre 2013, le train de voyageurs VIA n° 51 (le train) quitte la gare de VIA d’Ottawa à l’heure prévue, roulant vers l’ouest à destination de Toronto. À 8 h 47, l’autobus à deux étages n° 8017 (l’autobus) d’OC Transpo quitte la gare de Fallowfield d’OC Transpo et emprunte la voie réservée au transport en commun (la voie réservée) d’OC Transpo. À 8 h 48, au moment où il roule à environ 47 mi/h, le train entre dans la zone du passage à niveau de la voie réservée, située au point milliaire 3,30 de la subdivision Smiths Falls de VIA Rail (le passage à niveau). Il est alors heurté par l’autobus, qui roule vers le nord. La partie avant de l’autobus se détache sous l’impact. Le train, composé d’une locomotive et de 4 voitures, déraille, mais demeure en position verticale. Six des occupants de l’autobus sont tués, 5 sont grièvement blessés et 30 subissent des blessures mineures. Aucun membre de l’équipe du train et aucun passager de VIA n’est blessé.

La voie réservée est une route asphaltée à 2 voies utilisée uniquement pour le service de transport en commun (autobus). Elle s’étend vers l’est sur une longueur de 812 pieds (247,5 m), de la gare de Fallowfield d’OC Transpo en direction de l’avenue Woodroffe. À cet endroit, la voie réservée amorce une courbe vers la gauche (dans la direction du déplacement), puis elle s’infléchit vers le nord pour longer l’avenue Woodroffe (se reporter à l’annexe 1). À partir du panneau d’arrêt à la gare de Fallowfield, la limite de vitesse sur la voie réservée est de 50 km/hNote 1, jusqu’à un point situé immédiatement au nord du passage à niveau, où elle passe à 90 km/h. Environ 1000 autobus empruntent chaque semaine la voie réservée.

La subdivision Smiths Falls consiste en une voie ferrée principale simple qui se prolonge de la gare de VIA d’Ottawa (point milliaire 0,0) jusqu’à Smiths Falls (Ontario) (point milliaire 34,40). Les mouvements des trains sont régis par le système de commande centralisée de la circulation en vertu du Règlement d’exploitation ferroviaire du Canada (REF) et surveillés par un contrôleur de la circulation ferroviaire (CCF) posté à Dorval (Québec). Tous les jours, environ 14 trains de voyageurs empruntent le passage à niveau. La vitesse maximale autorisée pour les trains dans le voisinage du passage à niveau est de 100 mi/h. Toutefois, les trains venant de la gare de Fallowfield de VIA ne doivent pas dépasser de 10 à 15 mi/h jusqu’à ce qu’ils soient au-delà des passages à niveau de l’avenue Woodroffe et du chemin Fallowfield. Par ailleurs, les trains de VIA qui s’approchent de la gare réduisent leur vitesse dans le but de s’immobiliser.

Le passage à niveau traverse la voie réservée à un angle de 50 degrés. Il est muni de dispositifs de signalisation automatique (DSA) qui comprennent des feux de signalisation, des cloches, des barrières et des circuits d’annonce à temps régularisés. Les données téléchargées de la guérite de signalisation ont permis d’établir ce qui suit :

  • les cloches, les barrières et les feux de signalisation ont été activés environ 47 secondes avant l’accident;
  • après l’activation, les feux de signalisation et les cloches ont fonctionné pendant 12 secondes avant que les barrières commencent à s’abaisser;
  • la descente complète des barrières a nécessité 12 secondes de plus;
  • les barrières ont atteint la position horizontale 25 secondes avant la collision.

Le 11 février 2014, OC Transpo a signalé un mauvais fonctionnement des dispositifs de signalisation automatique du passage à niveau de VIA sur la voie réservée au transport en commun. Cet incident visait 3 autobus d’OC Transpo. Normalement, ce type d’incident n’est pas signalé au BST. Toutefois, à la suite de l’accident du 18 septembre et en réponse à l’inquiétude accrue du public, le BST a fait un suivi de ces incidents dans le cadre de l’enquête en cours (R13T0192). À partir des renseignements fournis par OC Transpo, VIA Rail et la guérite de signalisation, la séquence d’événements suivanteNote 2 a été établie. À environ :

21 h 45
e train VIA 39 en direction ouest est arrivé à la jonction de l'avenue Woodroffe (point milliaire 3,28) et de la voie réservée (point milliaire 3,30); tous les dispositifs de signalisation automatique ont été activés.

21 h 46
Le train VIA 39 a dépassé le passage à niveau de la voie réservée et le système s’est désactivé. La barrière nord (voie en direction sud) s’est relevée, mais la barrière sud (voie en direction nord) est demeurée abaissée. Par conséquent, les feux de signalisation sont demeurés activés, comme prévu.

21 h 47
L’autobus d’OC Transpo n° 6364 en direction du nord (1er autobus) est arrivé au passage à niveau de la voie réservée et le conducteur a remarqué que le système de protection de l’avenue Woodroffe était désactivé, mais que les feux de signalisation étaient allumés, que la barrière sud était abaissée et que la barrière nord était levée. Le conducteur a arrêté son véhicule à environ 50 pieds du passage à niveau. Il a appliqué les freins d’urgence, allumé les feux de détresse et signalé l’incident par radio au centre de contrôle d’OC Transpo. Il a ensuite attendu l’arrivée des superviseurs d’OC Transpo.

Le centre de contrôle d’OC Transpo a redirigé les autobus d’OC Transpo sur l’avenue Woodroffe. Des superviseurs ont été dépêchés sur les lieux.

21 h 48
L’autobus d’OC Transpo n° 6565 en direction du nord (2e autobus) se trouvait déjà sur la voie réservée lorsque le conducteur a entendu l’appel radio signalant l’incident au centre de contrôle d’OC Transpo. À l’approche du passage à niveau, le conducteur a ralenti, a immobilisé son véhicule et a activé les feux de détresse. Il a alors constaté que la barrière sud était abaissée et que l’autobus n° 6364 (1er autobus) était arrêté devant la barrière sud, sur la voie en direction nord. Toutefois, la barrière nord était levée, ce qui indiquait au conducteur qu’il pouvait franchir le passage à niveau. En se basant sur son expérience comme conducteur d’autobus scolaire, le conducteur a ouvert la porte avant et la fenêtre côté conducteur et a regardé dans les deux directions pour vérifier s’il pouvait franchir le passage à niveau en toute sécurité et continuer jusqu’à la gare de Fallowfield.

21 h 51
Deux superviseurs d’OC Transpo sont arrivés sur les lieux.

21 h 52
L’autobus d’OC Transpo n° 5065 (3e autobus) en direction sud se trouvait à quelques minutes derrière l'autobus n° 6565 (2e autobus) sur la voie réservée lorsque le conducteur a entendu l’appel radio. Lorsque l’autobus n° 5065 (3e autobus) est arrivé au passage à niveau, l’autobus n° 6565 (2e autobus) était déjà reparti. Le conducteur du 3e autobus a ralenti et a immobilisé son véhicule à environ 60 pieds du passage à niveau. Puis, il a allumé les feux de détresse. Il a alors constaté que la barrière sud était abaissée, que l’autobus n° 6364 (1er autobus) était arrêté devant la barrière sur la voie en direction nord et qu’un superviseur d’OC Transpo tentait de soulever la barrière sud, mais sans succès.

21 h 53
Les superviseurs d’OC Transpo ont indiqué au conducteur de l’autobus n° 6364 (1er autobus) d’emprunter la voie en direction sud, de contourner la barrière sud et de revenir sur la voie en direction nord. Puisque la barrière nord était déjà levée, les superviseurs ont ensuite indiqué au conducteur de l’autobus n° 5065 (3e autobus) de franchir le passage à niveau.

21 h 55
Le centre de contrôle d’OC Transpo a avisé le contrôleur de la circulation ferroviaire de VIA Rail que la barrière sud du passage à niveau de la voie réservée était défectueuse.

21 h 56
Les données téléchargées du système du passage à niveau indiquaient que la barrière sud s’était levée et qu’elle était en position verticale.

22 h 00
Le contrôleur de la circulation ferroviaire a dépêché un agent d’entretien des signaux et a créé le bulletin de marche (BM) numéro V355, qui indiquait ce qui suit : « Dispositifs de signalisation automatiques défectueux au passage à niveau public aux milles 3,28 et 3,30 subdivision Smiths Falls. S’arrêter avant d’obstruer le passage à niveau et en faire assurer la protection par un membre de l’équipe jusqu’à ce que le passage à niveau soit entièrement occupé. »

Aucun permis d’occuper la voie n’a été délivré et le centre de contrôle d’OC Transpo n’a pas été avisé et n’avait pas besoin de l’être.

22 h 10
L’agent d’entretien des signaux est arrivé sur les lieux et a constaté que les deux barrières étaient levées et que les feux de signalisation étaient éteints.

22 h 12 à 22 h 20
L’agent d’entretien des signaux a enlevé le givre des contacts du système de levage de la barrière sud et a vérifié si le dispositif de chauffage interne de la boîte de signalisation de la barrière fonctionnait.

22 h 20 à 22 h 23
L’agent d’entretien des signaux a effectué une série de tests pour vérifier le fonctionnement du système.

22 h 24
L’agent d’entretien des signaux a terminé les tests et a réarmé le dispositif d’alarme.

22 h 59
L’agent d’entretien des signaux, demeuré sur place, a observé le train suivant (VIA 48) pendant qu’il franchissait le passage à niveau. Le système de protection a fonctionné normalement.

À partir des renseignements recueillis, les observations suivantes ont été faites :

  • Le DSA du passage à niveau a fonctionné normalement. Bien que les systèmes de signalisation des passages à niveau soient généralement fiables, le givre qui se forme sur les contacts cause périodiquement des problèmes d’activation. Toutefois, ces systèmes sont conçus pour offrir une sécurité intrinsèque. Dans le cas présent, le givre sur les contacts du système de levage a empêché la barrière sud de se relever après le passage du train VIA 39. Puisque la barrière ne s’est pas relevée, le système de sécurité intrinsèque n’a pas désactivé les cloches et les feux de signalisation afin d’indiquer aux conducteurs qu’il pouvait être dangereux de franchir le passage à niveau. Les cloches et les feux de signalisation demeurent activés jusqu’à ce que le système se rétablisse ou qu’il soit réparé. Dans ce cas, le système s’est rétabli sans intervention à 21 h 56, après le passage des autobus, mais avant l’arrivée de l’agent d’entretien des signaux.

  • Entre le passage du train VIA 39 (21 h 46) et le rétablissement du système (21 h 56), les 3 autobus d’OC Transpo qui s’étaient arrêtés sur la voie réservée ont franchi le passage à niveau. Les employés d’OC Transpo (le centre de contrôle, les 3 conducteurs et les 2 superviseurs) ont fait ce qui, à première vue, peut être considéré comme raisonnable pour minimiser les risques au passage à niveau. Toutefois, les opérations effectuées présentaient néanmoins certains risques.

  • Le centre de contrôle a redirigé les véhicules d’OC Transpo, puis a communiqué avec VIA Rail. Le contrôleur du trafic ferroviaire de VIA Rail a émis un bulletin de marche à 22 h, mais ce bulletin n’a pas été transmis à OC Transpo et il n’était pas nécessaire qu’il le soit. Même si le passage à niveau n’était pas protégé, les 3 autobus l'ont quand même franchi. De plus, au moins un superviseur d’OC Transpo a pénétré dans la zone du passage à niveau et a tenté de soulever manuellement la barrière pendant que les dispositifs de signalisation étaient activés.

Les passages à niveau appartiennent aux sociétés ferroviaires. Les trains ont la priorité de passage et peuvent arriver à tout moment. Nul ne doit accéder à des voies ferrées en service si le système de protection ne fonctionne pas adéquatement, ni tenter de soulever des barrières activées et abaissées.

Aux termes de l’article 164 du Code de la route de l’Ontario : « Nul ne doit conduire un véhicule à travers ou sous les barrières d’un passage à niveau, ou en les contournant, lorsque ces barrières sont fermées ou en train de s’ouvrir ou de se fermer. » Toutefois, le Code de la route de l’Ontario ne s’applique pas aux véhicules circulant sur la voie réservée, qui est un chemin privé. Les véhicules qui empruntent cette route sont régis par le Règlement de la ville d’Ottawa sur le transport en commun (règlement n° 2007 – 268 en vigueur depuis le 13 juin 2007). Or, aucune disposition de ce règlement n’interdit de conduire un véhicule à travers ou sous les barrières d’un passage à niveau, ou encore, de les contourner si elles sont abaissées.

  • La barrière sud est demeurée abaissée alors que la barrière nord a fonctionné et s’est levée. Tous les intervenants impliqués ont tenu pour acquis que la barrière sud aurait dû être levée. Même si cela ne se produit pas souvent, il peut arriver qu’une barrière ne s’abaisse pas. Sans renseignements supplémentaires de la société ferroviaire, il est impossible de déterminer laquelle des deux barrières n’est pas dans la bonne position. Dans de tels cas, franchir un passage à niveau avant qu’une barrière s’abaisse peut présenter un risque pour le public.

  • Le premier conducteur d’autobus qui est arrivé au passage à niveau a agi de façon appropriée en immobilisant son véhicule, en signalant l’incident et en attendant de l’aide. Le centre de contrôle d’OC Transpo a agi de façon sécuritaire en redirigeant les autobus de la société jusqu’à ce que la situation se rétablisse. Par contre, OC Transpo ne disposait pas de procédures d’exploitation normalisées pour donner suite à ce genre d’incident. Par conséquent, aucune mesure de protection de la voie n’était en place, le conducteur de chaque autobus a franchi le passage à niveau en procédant de façon différente et les superviseurs se sont peut-être exposés à des risques.

Même si les parties impliquées ont pris des mesures raisonnables pour atténuer les risques au passage à niveau et bien que l’incident n’ait pas eu de répercussions graves, la sécurité peut quand même être améliorée. Pour ces raisons, OC Transpo, en collaboration avec VIA Rail, pourra décider d’élaborer et de mettre en œuvre des procédures d’exploitation normalisées pour garantir la sécurité des opérations lorsque les dispositifs de signalisation automatiques sont activés de façon anormale ou sont défectueux.

Nous aimerions être informés de toute mesure de sécurité que vous prévoyez instaurer. Ces mesures seront prises en considération dans le cadre de l’enquête en cours.

Je vous prie d’accepter, Monsieur le Maire, l’expression de mes sentiments les meilleurs.

Original signé par

Kirby Jang
Directeur,
Enquêtes Rail/Pipeline

Cc:

M. Luc Bourdon,
Directeur général,
Sécurité ferroviaire
Transports Canada

 

M. Kent Kirkpatrick
Directeur municipal
Ville d'Ottawa

 

M. John Manconi
Directeur général, Service de transport en commun
Ville d'Ottawa

 

Mme. Jean Tierney
Directrice principale,
Sécurité et sûreté de l'entreprise
VIA Rail Canada inc.

 

M. Marc Tessier
Directeur,
Sûreté de l'entreprise et affaires réglementaires
VIA Rail Canada inc.

 

M. Nicolas Panetta
Directeur,
Directeur, Gestion des risques
VIA Rail Canada inc.

Annexes

Annexe 1 – Schéma de l'emplacement

Annexe 1 – Schéma de l'emplacement

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Note en bas de page

Note 1

La vitesse limite sur cette portion de la voie réservée a été réduite à 50 km/h peu de temps après l'accident du 18 septembre 2013.

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Note 2

Les heures sont approximatives et basées sur les sources de renseignements.

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