Avis de sécurité ferroviaire – 10/14

Système de vidéosurveillance sur les autobus à étage d’OC Transpo

Place du Centre
4e étage
200, promenade du Portage
Gatineau (Québec)
K1A 1K8

617-10/14
R13T0192

24 septembre 2014

Monsieur Jim Watson
Maire, Ville d’Ottawa
110, avenue Laurier Ouest
Ottawa (Ontario)
K1P 1J1

Monsieur le Maire,

Objet :
Avis de sécurité ferroviaire – 10/14
Système de vidéosurveillance sur les autobus à étage d’OC Transpo

À 8 h 32, heure normale de l'Est, le 18 septembre 2013, le train de voyageurs nº 51 de VIA (le train) a quitté la gare VIA d'Ottawa à l'heure prévue et s'est dirigé vers l'ouest à destination de Toronto. À 8 h 47, l'autobus à étage 8017 d'OC Transpo (l'autobus) a quitté la station Fallowfield sur le Transitway d'OC Transpo (Transitway). À 8 h 48, alors qu'il roulait à environ 47 mi/h, le train s'est engagé sur le passage à niveau du Transitway au point milliaire 3,30 de la subdivision Smiths Falls de VIA Rail (le passage à niveau) et a été percuté par l'autobus qui se dirigeait vers le nord. La collision a sectionné l'avant de l'autobus. Le train, formé de 1 locomotive et de 4 voitures à voyageurs, a déraillé, mais est demeuré debout. Parmi les passagers de l'autobus, 6 ont perdu la vie, 8 ont été gravement blessés et quelque 25 autres ont subi des blessures mineures. Aucun membre de l'équipe ni aucun voyageur du train de VIA n'ont été blessés.

La subdivision Smiths Falls se compose d'une voie principale simple qui s'étend de près de la gare VIA d'Ottawa (point milliaire 0,0) jusqu'à Smiths Falls (Ontario), point milliaire 34,40. Du lundi au vendredi, jusqu'à 21 trains de voyageurs et 2 trains de marchandises franchissent le passage à niveau tous les jours. La vitesse maximale autorisée pour les trains dans les environs du passage à niveau est de 100 mi/h. Cependant, la vitesse des trains au départ de la gare Fallowfield de VIA est de 10 à 15 mi/h, et les trains de VIA arrivant à la gare ralentissent jusqu'à l'arrêt.

Le Transitway est une route asphaltée à 2 voies réservée au transport en commun (autobus). Les jours de semaine, ce corridor est emprunté par quelque 1000 autobus. À partir de la station Fallowfield d'OC Transpo, le Transitway s'étend sur une distance de 812 pieds (247,5 m) vers l'est en direction de l'avenue Woodroffe. À partir de cet endroit, le Transitway amorce une courbe vers la gauche (dans la direction du déplacement), puis s'infléchit vers le nord pour longer l'avenue Woodroffe (voir l'annexe 1). À partir du panneau d'arrêt à la station Fallowfield, la vitesse maximale affichée au moment de l'accident était de 60 km/h jusqu'à un point juste au nord du passage à niveau, où elle passait à 90 km/h.
Le passage à niveau croise le Transitway à un angle de 50 degrés. Il est muni de dispositifs de signalisation automatique qui comprennent des feux clignotants, des sonneries, des barrières et des circuits d'annonce à temps régularisé. Au moment de l'accident, cette protection fonctionnait comme prévu, sans problèmes. Les barrières avaient été abaissées durant 26 secondes avant l'impact.

Tous les autobus à étage d'OC Transpo avaient été conçus et construits par Alexander Dennis Limited (ADL) au Royaume-Uni. Au total, 657 autobus à étage ADL sont actuellement en service au Canada et aux États-Unis, dont 60 à Victoria (Colombie-Britannique), 14 à Sherwood Park (Alberta), 127 à Toronto (Ontario) et 75 à OC Transpo.

Tous les autobus à étage ADL sont équipés d'un moniteur vidéo qui fournit au conducteur des vues intérieures et extérieures de l'autobus. Au Royaume-Uni, où ces autobus sont également exploités, des dispositifs optiques ou autres doivent être en place pour permettre au conducteur de voir l'intérieur de toutes les portes de service ainsi que les environs et la zone de l'escalier menant à l'étage.Note de bas de page 1 Bien qu'il n'existe aucune exigence similaire au Canada, tous les autobus à étage ADL sont livrés aux clients avec un moniteur vidéo. Le client détermine quelles vues y sont présentées.

À l'intérieur du poste de travail du conducteur d'un autobus à étage ADL, le moniteur vidéo se trouve sur le côté gauche d'un panneau avant au-dessus du siège du conducteur (voir la photo 1). L'emplacement du moniteur crée pour le conducteur un angle de visionnement important vers le haut (c'est-à-dire, de 30 à 40 degrés par rapport à l'horizontale). L'emplacement et l'angle du moniteur ne sont pas réglables, les images ne sont pas enregistrées, il n'y a aucun son et le conducteur ne peut fermer l'affichage ni modifier les angles de vue de la caméra.

Le moniteur vidéo mesure 6 pouces (15 cm) de largeur sur 3 pouces 3/4 (10 cm) de hauteur. Il est subdivisé en 4 quadrants mesurant chacun 3 pouces (7,5 cm) de largeur sur 1 pouce 7/8 (5 cm) de hauteur. Chaque quadrant montre une vue provenant de l'une des 4 caméras vidéo de bord (voir la photo 2).

Photo 1. Poste de travail du conducteur d'un autobus à étage
 
Photo 2. Vue qu'a le conducteur des quadrants du moniteur vidéo

Sur tous les autobus à étage d'OC Transpo, les vues des 4 quadrants présentent la configuration standard suivante :

  • l'image gauche inférieure montre les portes latérales;
  • l'image gauche supérieure, l'escalier;
  • l'image droite inférieure, l'étage;
  • l'image droite supérieure, l'arrière extérieur de l'autobus.

Quand la marche arrière est sélectionnée, le moniteur vidéo n'affiche rien durant 1 ou 2 secondes, puis présente en plein écran une vue de l'arrière extérieur avec des flèches de guidage pour aider le conducteur dans ses manœuvres de marche arrière. Les conducteurs d'OC Transpo sont tenus de se faire guider par une autre personne quand ils font marche arrière.

En ce qui concerne le moniteur vidéo, OC Transpo donne à ses conducteurs les instructions suivantes :

  • Ne pas regarder le moniteur pendant qu'ils conduisent.
  • Aux arrêts en station, jeter un coup d'œil au moniteur avant le départ pour s'assurer que les passagers à l'étage sont assis.
  • Si le moniteur montre des passagers encore debout à l'étage, faire une annonce informant les passagers qu'il n'est pas permis de rester debout à l'étage ou dans l'escalier. Bien que des écriteaux placés sur le côté de l'escalier et sur le premier niveau indiquent qu'il est interdit de se tenir debout dans l'escalier pendant que l'autobus est en mouvement, il n'y a aucun panneau indicateur de ce genre à l'étage.

Quand l'autobus est en mouvement, le regard du conducteur doit alterner entre le moniteur vidéo placé vers le haut et à sa gauche et la route devant lui. L'angle de visionnement du moniteur, qui est orienté vers le haut, conjugué à la petite image affichée sur l'écran à 4 quadrants, a normalement pour résultat de détourner complètement les yeux du conducteur de la route devant lui pendant qu'il jette un coup d'œil à l'écran. Des recherches ont montré que cette situation, surtout dans le cas de coups d'œil de 2 secondes ou plus, est associée de façon importante à des accidents et à des quasi-accidents.Note de bas de page 2

Pour trouver un siège disponible après être montés à bord d'un autobus à étage, certains passagers parfois se déplacent ou restent debout à l'étage après que l'autobus s'est mis en mouvement. Dans ces conditions, pour surveiller l'étage, un conducteur aura besoin de regarder périodiquement l'écran pendant que son véhicule est en mouvement. Cette situation peut amener un conducteur à détourner son attention de la conduite.

Un certain nombre d'événements se sont produits entre le moment où l'autobus a quitté la station Fallowfield d'OC Transpo et celui où il s'est immobilisé après l'accident.Note de bas de page 3 En résumé :

  • À 8 h 46 min 24 s, l'autobus est arrivé à l'abribus côté sud de la station Fallowfield d'OC Transpo.
  • À 8 h 46 min 53 s, la porte latérale de l'autobus s'est fermée. Les passagers ont continué d'embarquer par la porte avant.
  • À 8 h 47 min 20 s, alors que les passagers ont continué de monter à bord, le conducteur a demandé à 3 ou 4 d'entre eux qui se tenaient debout près de lui de se déplacer derrière la ligne jaune sur le plancher de façon à ne pas obstruer sa vue. Ensuite, le conducteur a jeté un coup d'œil au moniteur vidéo et a annoncé aux passagers debout au premier niveau qu'il y avait encore des sièges disponibles à l'étage.
  • À 8 h 47 min 23 s, un passager est monté à l'étage alors que l'autobus était encore arrêté, mais n'a vu aucun siège disponible. Ce passager est resté debout à l'étage, en se tenant à un poteau dans le haut de l'escalier (voir la photo 3 simulant un passager debout), position qu'il a conservée jusqu'au moment de l'accident.
Photo 3. Affichage du moniteur avec simulation d'un passager debout à l'étage
  • À 8 h 47 min 27 s, tous les sièges du premier niveau étant occupés et un certain nombre de passagers étant ainsi forcés de rester debout, l'autobus s'est mis en mouvement et a quitté la station Fallowfield d'OC Transpo.
  • À 8 h 47 min 57 s, l'autobus se dirigeant vers le passage à niveau, le conducteur a regardé vers le haut et à la gauche en direction du moniteur vidéo, constatant sans doute qu'un passager était debout à l'étage.
  • À 8 h 47 min 59 s, l'autobus a franchi le point où tous les feux clignotants rouges au passage à niveau du Transitway sont devenus bien visibles, à quelque 397 pieds (121,0 m) de la ligne d'arrêt sud du passage à niveau.
  • À 8 h 48 min 1 s, le conducteur a continué de surveiller l'écran du moniteur vidéo, y jetant un coup d'œil intermittent tout en regardant la route devant lui.
  • À 8 h 48 min 2 s, l'autobus roulant à 42 mi/h (67,6 km/h) et l'accélérateur toujours enfoncé, des passagers ont commencé à crier au conducteur d'arrêter l'autobus.
  • À 8 h 48 min 3 s, le conducteur a commencé à serrer les freins de l'autobus.
  • À 8 h 48 min 6 s, l'autobus ayant ralenti à 4,8 mi/h (7,7 km/h), l'accélérateur étant désactivé et les freins serrés, l'autobus est entré en collision avec le côté sud du train.

Dans le cadre de l'entente conjointe du Conseil de coopération Canada-États-Unis en matière de réglementation, le Canada et les États-Unis se sont engagés à travailler ensemble sur les questions de sécurité automobile, dont la distraction.Note de bas de page 4 En avril 2013, des lignes directrices sur la distraction des conducteursNote de bas de page 5 ont été publiées aux États-Unis. Les lignes directrices sont fondées sur le principe fondamental que les yeux d'un conducteur devraient être tournés vers la route devant plutôt qu'en direction d'un dispositif à l'intérieur de son véhicule. Ces lignes directrices visent à encourager les constructeurs automobiles à renoncer aux systèmes embarqués qui exigent la saisie manuelle de données pendant que le véhicule est en mouvement, ou des coups d'œil déraisonnablement longs qui détournent l'attention du paysage visuel devant. Les lignes directrices font les recommandations suivantes :

  • Désactiver certaines opérations de systèmes embarqués, sauf si le véhicule est arrêté et en position de stationnement.
  • Verrouiller les affichages vidéo et les rendre inaccessibles au conducteur pendant la conduite.
  • Situer tout affichage actif aussi près que possible du champ de vision avant du conducteur, avec un angle de visionnement maximum de 30 degrés vers le bas à partir de l'horizontale.

Les périls de la conduite en état de distraction sont bien documentés. De nombreuses instances, dont l'Ontario, ont maintenant des loisNote de bas de page 6 en place pour limiter les occasions de distraction des conducteurs. Cependant, pour les autobus à étage d'OC Transpo, on a jugé nécessaire la présence du moniteur vidéo pour la bonne marche de l'autobus; OC Transpo a donc été exempté des dispositions du Code de la route de l'Ontario limitant l'usage d'écrans d'affichage.

Compte tenu de l'importance de réduire au minimum la distraction des conducteurs, la Ville d'Ottawa souhaiterait peut-être revoir les aspects procéduraux et opérationnels du moniteur vidéo des autobus à étage pour s'assurer que ceux-ci roulent toujours de façon sécuritaire.

Nous vous saurions gré de nous informer de toute mesure de sécurité que vous entendez mettre en œuvre. Nous prendrons ces mesures en considération dans le cadre de notre enquête en cours.

Je vous prie d'accepter, Monsieur le Maire, l'expression de mes sentiments les meilleurs.

Le Directeur des enquêtes, Rail/Pipeline,

Document original signé par
Kirby Jang

Cc:
Kash Ram
Directeur général, Sécurité routière et réglementation automobile
Transports Canada
 
Luc Bourdon
Directeur général, Sécurité ferroviaire
Transports Canada
 
Kent Kirkpatrick
Directeur municipal
Ville d’Ottawa
 
John Manconi
Directeur général, Services de transport en commun
Ville d’Ottawa
 
Jean Tierney
Directrice principale, Sécurité, sûreté et gestion des risques
VIA Rail Canada Inc.
 
Marc Tessier
Directeur, Sûreté de l’entreprise et affaires réglementaires
VIA Rail Canada Inc.
 
Nicolas Panetta
Directeur, Gestion des risques
VIA Rail Canada Inc.
 
Colin Robertson
Président et chef de la direction
Alexander Dennis Limited - Royaume-Uni
 
Stephen Walsh
Vice-président, Amérique du Nord
Alexander Dennis Inc.

Renseignements généraux

Événement du BST : R13T0192 (catégorie 2)

Personne-ressource  Rob Johnston
Enquêteur désigné
Gestionnaire, Administration centrale et région du Centre
BST, Ottawa (Ontario)
819-956-8736

Annexe 1 – Schéma du site

Notes de bas de page

Note de bas de page 1

Directive 2001/85/EC de la Commission européenne et règlement 107.04 de la Commission économique des Nations Unies pour l'Europe.

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Note de bas de page 2

S.G. Klauer et coll., The Impact of Driver Inattention on Near-Crash/Crash Risk: An Analysis Using the 100-Car Naturalistic Driving Study Data, U.S. Department of Transportation, National Highway Traffic Safety Administration, DOT HS 810 594, avril 2006.

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Note de bas de page 3

Les événements ont été enregistrés à partir de sources diverses, dont le train, les signaux du passage à niveau, l'autobus et les caméras vidéo à la station Fallowfield d'OC Transpo. Certaines heures d'événements qui se sont produits à bord de l'autobus ont dû être rajustées à partir des divers comptes rendus de témoins de ce qui s'était passé. Les heures d'événements ont été normalisées pour qu'elles coïncident avec les données du consignateur d'événements de locomotive.

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Note de bas de page 4

P. Burns, Emerging Technologies, Emerging Issues, présentée dans le cadre de l'International Conference on Distracted Driving, Toronto, 1er mars 2012, disponible sur le site http://www.distracteddriving.ca/presentations/EmergingTechnology-SpeakerBurns.pdf.

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Note de bas de page 5

U.S. Department of Transportation, National Highway Traffic Safety Administration, Visual-Manual NHTSA Driver Distraction Guidelines for In-Vehicle Electronic Devices, Federal Register, Volume 78, no 81, 26 avril 2013, disponible sur le site http://www.distracteddriving.ca/presentations/FR-2013-04-26/pdf/2013-09883.pdf.

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Note de bas de page 6

Code de la route de l'Ontario, L.R.O. 1990, dernière modification en 2012. Le 26 octobre 2009, une interdiction des dispositifs portatifs est devenue loi (Règlement de l'Ontario 366/09).

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