Communiqués

BST no A 04/99

Le BST fait des recommandations sur la sécurité aérienne concernant la capacité d'enregistrement et l'alimentation électrique des enregistreurs de bord

(Pour publication le 9 mars 1999)

Hull (Québec) - Dans le cadre de son enquête sur l'accident mortel du vol 111 de la Swissair, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a relevé des manquements à la sécurité en ce qui concerne la capacité d'enregistrement et l'alimentation électrique des enregistreurs de bord et a émis quatre recommandations provisoires sur la sécurité aérienne.

Le 2 septembre 1998, un MD-11 de la Swissair s'est abîmé dans l'océan près de Peggy's Cove (Nouvelle-Écosse), tuant les 229 occupants à son bord. L'enregistreur des données de vol (FDR) et l'enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR) de l'avion ont tous deux cessé de fonctionner à peu près six minutes avant que l'avion percute le plan d'eau.

Le CVR du vol 111 de la Swissair était du type à ruban magnétique à boucle continue d'une durée de 30 minutes, et les premières données du CVR ont été enregistrées environ 15 minutes avant que l'équipage de conduite ait perçu une odeur inhabituelle. La majorité des CVR à mémoire à semi-conducteurs fabriqués récemment présentent une capacité d'enregistrement de deux heures, et l'on note une tendance de l'industrie à l'échelle mondiale vers les CVR d'une capacité d'enregistrement de deux heures. De nombreux exploitants d'aéronefs ont déjà choisi de remplacer leurs anciens FDR et CVR à ruban par des enregistreurs modernes à mémoire à semi-conducteurs parce que l'utilisation de ces nouveaux enregistreurs permet d'éviter les coûts élevés et les nombreux problèmes techniques associés à l'entretien des anciens enregistreurs à ruban.

Lorsque l'alimentation électrique des enregistreurs de bord du vol 111 de la Swissair a été interrompue à 10 000 pieds, le FDR et le CVR ont cessé de fonctionner, et le vol s'est poursuivi pendant environ six minutes sans qu'aucune information ne soit enregistrée. Des interruptions de l'alimentation électrique ont empêché l'enregistrement d'information au cours des dernières minutes de vol de plusieurs autres avions qui ont subi des accidents ces dernières années. Le BST croit que le CVR et le microphone du poste de pilotage doivent continuer à être alimentés pendant de brèves périodes, que l'alimentation électrique de l'avion soit disponible ou non.

Selon la configuration actuelle des MD-11, les deux enregistreurs de bord sont alimentés par le même bus électrique. Or, il arrive à l'occasion que l'alimentation de ce bus électrique doive être coupée par le simple actionnement d'un seul sélecteur par l'équipage de conduite pour faire face à une situation d'urgence, ce qui entraîne l'arrêt simultané du FDR et du CVR, et ceci présente le risque inutile de perdre des données d'enregistrement d'une importance capitale.

Le BST croit que des mesures de sécurité urgentes s'imposent pour corriger les manquements à la sécurité relevés. C'est pourquoi il a recommandé que :

  • dès le 1er janvier 2003, tout CVR installé à bord d'un aéronef comme condition préalable à la délivrance d'un certificat de navigabilité d'origine soit tenu d'avoir une capacité d'enregistrement d'au moins deux heures. (A99-01)
  • dès le 1er janvier 2005, tous les aéronefs qui doivent être équipés d'un FDR et d'un CVR soient tenus d'être équipés d'un CVR d'une capacité d'enregistrement d'au moins deux heures. (A99-02)
  • dès le 1er janvier 2005, tous les avions équipés de CVR d'une capacité d'enregistrement d'au moins deux heures soient tenus d'avoir une source d'alimentation électrique indépendante, près du CVR ou à même l'enregistreur, pour alimenter le CVR et le microphone du poste de pilotage pendant 10 minutes, chaque fois que les sources d'alimentation électrique normales du CVR sont interrompues. (A99-03)
  • les enregistreurs de bord des avions tenus d'être équipés de deux enregistreurs de bord soient tenus d'être alimentés par des bus distincts. (A99-04)

Les travaux du BST ont été coordonnés avec ceux du National Transportation Safety Board (NTSB) des États-Unis, qui a émis des recommandations semblables. Les recommandations du NTSB sont adressées directement à la Federal Aviation Administration des États-Unis, alors que celles du BST s'adressent aux organismes de réglementation de l'aviation du Canada et d'Europe. Les deux bureaux de sécurité des transports espèrent que les mesures recommandées seront adoptées par les organismes de réglementation de l'aviation civile à travers le monde.

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada est un organisme indépendant régi par une loi du Parlement. Sa mission est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilitéés civiles ou pénales.

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Recommandations provisoires en matière de sécurité aérienne

Date d'envoi : Le 9 mars 1999
À l'intention de : L'honorable David Michael Collenette, c.p., député

Ministre des Transports
Monsieur K. Koplin, secrétaire général
Joint Aviation Authorities, Pays-Bas

Objet : Capacité d'enregistrement et alimentation électrique des enregistreurs de bord

Introduction

Le 2 septembre 1998, à 21 h 18, heure avancée de l'Atlantique, le vol 111 de la Swissair (SWR 111), un avion McDonnell Douglas MD-11, immatriculé HB-IWF, a décollé de l'aéroport John F. Kennedy de New York à destination de Genève, en Suisse. L'avion transportait 215 passagers et 14 membres d'équipage. Environ 53 minutes après le décollage, alors que l'avion volait en croisière au niveau de vol 330, l'équipage a perçu une odeur inhabituelle dans le poste de pilotage. Au bout de trois minutes et demie environ, l'équipage de conduite a observé de la fumée et a envoyé le signal international d'urgence « PAN PAN PAN » au centre de contrôle régional de Moncton, avisant le contrôleur des Services de la circulation aérienne (ATS) de la présence de fumée dans le poste de pilotage. Le vol SWR 111 a par la suite été autorisé à se rendre directement à l'aéroport de Halifax à partir de sa position, soit 58 milles marins au sud-ouest de Halifax (Nouvelle-Écosse). Alors que l'avion manoeuvrait pour se préparer à atterrir, l'équipage a avisé l'ATS qu'il devait se poser immédiatement et qu'il déclarait une urgence. Une vingtaine de minutes après que l'équipage de conduite eut perçu pour la première fois l'odeur inhabituelle, et environ sept minutes après qu'il eut déclaré la situation d'urgence, l'avion s'est abîmé dans l'océan près de Peggy's Cove (Nouvelle-Écosse), tuant les 229 occupants à son bord.

Jusqu'ici, l'enquête (A98H0003) a révélé la présence de dommages causés par la chaleur et typiques d'un incendie dans le plafond, devant et derrière la cloison du poste de pilotage. L'enregistreur des données de vol (FDR) et l'enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR) ont tous deux cessé de fonctionner alors que l'avion se trouvait à environ 10 000 pieds, à peu près six minutes avant de percuter le plan d'eau.

Des lacunes sur le plan de la capacité d'enregistrement des CVR et de l'alimentation électrique des enregistreurs de bord ont été relevées au cours de l'enquête sur cet accident et sur d'autres accidents d'aviation récents.

Durée de l'enregistrement du CVR

Le CVR du vol SWR 111 était du type à ruban magnétique à boucle continue d'une durée de 30 minutes. Les premières données du CVR du vol SWR 111 ont été enregistrées environ 15 minutes avant la perception de l'odeur inhabituelle par l'équipage. Les conversations des membres de l'équipage et les bruits dans le poste de pilotage avant le début de l'enregistrement du CVR auraient peut-être fourni des renseignements importants sur tout signe précurseur ou sur tout événement à l'origine de l'accident.

Environ 38 minutes avant la perception de l'odeur inhabituelle, le centre de Boston avait communiqué au vol SWR 111 un changement de fréquence radio. Au cours des 13 minutes qui ont suivi, le centre de Boston a tenté à plusieurs reprises de communiquer avec le vol SWR 111, mais sans parvenir à établir le contact. Toute conversation et tout bruit dans le poste de pilotage ou toute tentative de communication de l'équipage pendant ce temps ont par la suite été oblitérés sur le CVR, et ces éléments n'ont pu être examinés.

La capacité d'enregistrement de 30 minutes du CVR est fondée sur la technologie qui existait au début des années 1960; elle correspondait à la quantité de ruban qui pouvait être protégée en cas d'écrasement. Le Bureau s'inquiète du fait que la capacité d'enregistrement de 30 minutes ne permet pas, dans de nombreux cas, d'enregistrer les événements ayant mené à l'accident ainsi que les éléments intéressants d'information en arrière-plan. Par exemple, dans les cas d'incendie en vol ou de défaillance structurale progressive, les événements à l'origine de l'accident se déroulent habituellement sur une période plus longue que la capacité d'enregistrement de 30 minutes. Si les CVR avaient une capacité d'enregistrement supérieure, il serait également plus facile de faire les enquêtes sur les événements non catastrophiques, notamment dans les cas où l'enregistrement des 30 minutes pertinentes a déjà été oblitéré quand l'avion se pose finalement au sol.

La capacité d'enregistrement des CVR peut facilement être augmentée grâce à la technologie actuelle. En fait, la majorité des CVR à mémoire à semi-conducteurs fabriqués récemment présentent une capacité d'enregistrement de deux heures, et l'on note une tendance de l'industrie à l'échelle mondiale vers les CVR d'une capacité d'enregistrement de deux heures. Les European Joint Airworthiness Requirements exigent que les avions qui ont été homologués pour la première fois après le 1er avril 1998 soient équipés de CVR d'une capacité d'enregistrement de deux heures. Il y a également une proposition visant à ajouter une telle exigence dans les Normes et pratiques recommandées de l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI). Le Groupe d'experts de l'OACI sur les enregistreurs de vol, qui regroupe des experts de plusieurs États, s'est réuni du 12 au 20 novembre 1998 et il a recommandé à la Commission de la navigation aérienne de l'OACI que les avions construits après le 1er janvier 2003 soient équipés de CVR d'une capacité d'enregistrement de deux heures.

Le BST sait que de nombreux exploitants ont déjà choisi de remplacer leurs anciens FDR et CVR à ruban par des enregistreurs modernes à mémoire à semi-conducteurs. L'utilisation de ces nouveaux enregistreurs améliore non seulement la sécurité, mais présente aussi des avantages directs pour les exploitants en ce qu'ils permettent d'éviter les coûts élevés et les problèmes techniques associés à l'entretien d'enregistreurs à ruban désuets. De plus, les enregistreurs à ruban ne répondent plus aux nouvelles normes de résistance aux accidents TSO C123a et TSO C124a des États-Unis. Compte tenu de cette tendance de l'industrie vers les enregistreurs à mémoire à semi-conducteurs, le temps est venu d'exiger que les avions soient équipés de CVR d'une capacité d'enregistrement de deux heures.

L'absence d'enregistrement phonique ou sonore peut gêner les enquêtes de sécurité et retarder ou empêcher la découverte d'anomalies. Comme il s'avère nécessaire de disposer de plus longues périodes d'enregistrement sonore pour connaître les événements à l'origine des accidents d'aviation et puisqu'il y a sur le marché des CVR d'une capacité d'enregistrement de deux heures, le Bureau croit que ces enregistreurs devraient être rendus obligatoires par les organismes de réglementation partout dans le monde. Le Bureau reconnaît, toutefois, qu'il serait raisonnable d'accorder plusieurs années aux constructeurs et aux exploitants pour la mise en oeuvre de ce changement. En conséquence, le Bureau recommande, pour les aéronefs de construction récente, que :

dès le 1er janvier 2003, tout CVR installé à bord d'un aéronef comme condition préalable à la délivrance d'un certificat de navigabilité d'origine soit tenu d'avoir une capacité d'enregistrement d'au moins deux heures.

A99-01

Le Bureau croit également que, moyennant un délai raisonnable, un programme de modification des avions déjà en service est tout à fait justifié. En conséquence, le Bureau recommande que :

dès le 1er janvier 2005, tous les aéronefs qui doivent être équipés d'un FDR et d'un CVR soient tenus d'être équipés d'un CVR d'une capacité d'enregistrement d'au moins deux heures.

A99-02

Source d'alimentation électrique indépendante

Lorsque l'alimentation électrique des enregistreurs de bord du vol SWR 111 a été interrompue à 10 000 pieds, le FDR et le CVR ont cessé de fonctionner. Le vol s'est poursuivi pendant environ six minutes, mais aucune information n'a été enregistrée. L'absence d'information enregistrée a nui au déroulement de l'enquête sur cet accident.

Des interruptions de l'alimentation électrique des enregistreurs de bord ont empêché l'enregistrement continu des dernières minutes de vol de plusieurs autres avions qui ont subi des accidents ces dernières années, notamment : le DC-9-32 de Valuejet à Miami (Floride) le 11 mai 1996; le Boeing 747-131, vol TWA 800 à East Moriches (New York) le 17 juillet 1996; le Boeing 737-300 de Silk Air à Palembang en Indonésie, le 19 décembre 1997; le MD-11 de Delta Air Lines à Cork en Irlande, le 8 octobre 1998; et le Boeing 737-232 de Delta Express à Orlando (Floride) le 15 décembre 1998.

Les équipages de conduite et les systèmes de bord des avions modernes utilisent des données de vol et d'autres données de sources diverses pour le pilotage de l'avion. Pour enregistrer les paramètres dont il a besoin, le FDR capture simplement les données qui passent par les bus de données. Si un capteur ou un bus de données n'est plus alimenté, l'information du FDR relative à ce capteur ou à ce bus de données disparaît. S'il y a une panne totale de l'alimentation électrique, à toute fin pratique, le FDR n'a aucune donnée à enregistrer. Il serait peut-être justifié que le FDR et son bloc d'acquisition des données de vol soient pourvus d'une alimentation électrique indépendante afin de ne pas perdre toute donnée que l'on pourrait enregistrer lors de pannes d'électricité localisées. Le BST croit qu'à tout le moins le CVR et le microphone du poste de pilotage doivent continuer à être alimentés pendant de brèves périodes, que l'alimentation électrique normale de l'avion soit disponible ou non. Cette source d'alimentation électrique indépendante permettrait de continuer à enregistrer les bruits dans le poste de pilotage, notamment les conversations et les bruits ambiants, pendant une période établie.

Grâce aux sources d'alimentation électrique indépendante sans maintenance, il est maintenant possible d'alimenter, pendant un certain temps, les nouveaux CVR et le microphone du poste de pilotage indépendamment de la source d'alimentation électrique normale de l'avion, en cas d'interruption ou de panne de la source d'alimentation électrique du CVR. Par conséquent, afin d'augmenter les possibilités d'enregistrement de l'information nécessaire pour l'enquête en cas d'accident, le Bureau recommande que :

dès le 1er janvier 2005, tous les avions équipés de CVR d'une capacité d'enregistrement d'au moins deux heures soient tenus d'avoir une source d'alimentation électrique indépendante, près du CVR ou à même l'enregistreur, pour alimenter le CVR et le microphone du poste de pilotage pendant 10 minutes, chaque fois que les sources d'alimentation électrique normales du CVR sont interrompues.

A99-03

Bus électriques distincts

Selon la configuration actuelle du MD-11, le FDR et le CVR sont tous deux alimentés par le bus électrique c.a. numéro 3. La liste des vérifications d'urgence du MD-11, qui traite de la présence de fumée ou de vapeurs d'origine inconnue, demande d'actionner le sélecteur SMOKE ELEC/AIR. Ce sélecteur permet de couper l'alimentation électrique de chacun des trois bus électriques à tour de rôle afin de permettre d'isoler la source de la fumée ou des vapeurs. Cette procédure de dépannage exige que le sélecteur reste sur chaque position pour une durée indéterminée, habituellement au moins quelques minutes. Quand le sélecteur SMOKE ELEC/AIR est placé sur la première position (3/1 OFF), le bus électrique c.a. numéro 3 et le groupe de conditionnement d'air numéro 1 sont coupés, ce qui coupe par le fait même l'alimentation du FDR et du CVR. De plus, si la fumée ou les vapeurs sont dissipées dans cette première position, le sélecteur SMOKE ELEC/AIR doit rester sur cette position pendant tout le vol, ce qui signifie que pendant ce temps le FDR et le CVR ne fonctionnent pas alors qu'il y a des données à enregistrer. L'enquête n'a pas établi si les enregistreurs du vol SWR 111 ont cessé de fonctionner par suite d'une panne des circuits électriques ou de l'actionnement du sélecteur SMOKE ELEC/AIR, mais le fait que les deux enregistreurs peuvent être coupés par le simple actionnement d'un seul sélecteur présente le risque inutile de perdre des données d'enregistrement d'une importance capitale.

Les FAR 25.1457 (CVR) et FAR 25.1459 (FDR) de la Federal Aviation Administration des États-Unis, les articles 551.100 et 551.101 du chapitre 551 du Manuel de navigabilité - Partie V des Normes du Règlement de l'aviation canadien de Transports Canada ainsi que les spécifications éélectroniques de l'aviation civile européenne (Eurocae) exigent que les enregistreurs soient montés de manière à être alimentés par le bus électrique offrant la fiabilité maximale de fonctionnement sans compromettre l'alimentation des charges essentielles ou de secours. Cependant, comme le CVR et le FDR sont alimentés par le même bus, une défaillance de ce bus ou la coupure délibérée de ce bus (comme l'exige la liste de vérifications d'urgence) interrompt d'un seul coup l'alimentation électrique des deux enregistreurs.

Afin d'augmenter les possibilités d'enregistrement de l'information nécessaire pour relever les anomalies et les manquements à la sécurité, le Bureau recommande que :

les enregistreurs de bord des avions tenus d'être équipés de deux enregistreurs de bord soient tenus d'être alimentés par des bus distincts.

A99-04

Les avantages que présentent les enregistreurs combinés parole / données, tant sur le plan opérationnel que sur le plan de la sécurité, sont de plus en plus connus dans l'industrie. Le Bureau appuie cette approche et croit que les avions équipés de deux enregistreurs combinés seraient conformes à l'esprit des présentes recommandations en autant que ces derniers sont alimentés par des bus électriques distincts et qu'ils incorporent tous deux des CVR d'une capacité d'enregistrement de deux heures ayant chacun une source d'alimentation électrique indépendante. En outre, sur la plupart des avions, il serait préférable d'installer un de ces enregistreurs dans le nez de l'avion et l'autre dans la queue.

Si d'autres manquements à la sécurité devant faire l'objet de mesures immédiates sont relevés à mesure que l'enquête se poursuit, le Bureau s'empressera de faire d'autres recommandations en matière de sécurité aérienne.

Benoît Bouchard
Président
au nom du Bureau